黄玉梅 张 宾

滨州医学院附属医院 山东滨州 256600

种植义齿已经成为牙列缺损/缺失首先选择的治疗方法。口腔医学教学中口腔种植学也作为独立教材进行授课，不再依附于口腔颌面外科及口腔修复学教材中。口腔种植义齿较为抽象，要求学生不仅有较好的颌面外科解剖基础，同时也须掌握良好的口腔修复基本技能[1]。传统的口腔种植课教学枯燥无趣，往往会使学生丧失兴趣[2]，如何保证高质量的口腔种植学教学面临着巨大的挑战。案例教学法(Case based learning，CBL)教学模式已经取得了不错的教学成果，是一种以案例为基础的开放式、互动式的新型教学模式[3]。

基于3D打印技术的发展，神经外科、骨科、口腔科等医疗科室已逐步实现该技术[4]。3D打印技术用于口腔种植教学中，可以将较为抽象的骨组织等重要解剖结构具体化，易于学生的理解，同时可提升学生的兴趣，加深理论知识与实践能力的培养。因此本研究拟对3D打印技术联合CBL教学在口腔种植教学应用进行分析，为口腔种植学教学提供一些参考资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年8月—2021年9月在本科室进行临床实习的滨州医学院附属医院口腔专业本科生，共60人。入科时随机分成试验组30人，对照组30人，所有研究对象均接受一致的入科前基础理论学习及见习指导，试验组男12人，女18人，学生年龄22～24岁，平均年龄(23.26±0.67)岁，上学期理论平均成绩(80.24±8.69)分，实验技能平均成绩(79.35±4.68)分；对照组学生男11人，女19人，学生年龄22～24岁，平均年龄(23.77±0.92)岁，上学期平均成绩(80.91±8.27)分，实验技能平均成绩(80.28±5.02)分。两组学生在性别、年龄构成以及上学期平均成绩方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 研究方法

对照组采用传统案例教学模式。以带课教师讲授为主，辅助以幻灯片模式及视频进行教学为主，每周一进行两次授课，每次课120分钟，共3学时。授课内容主要包括牙列缺损的诊断治疗、影像学检查结果分析及重要数据的测量、种植外科基本操作规范等，其他时间由带教老师指导学生完成日常诊疗活动，要求学生能够运用所学理论知识鉴别诊断和治疗牙列缺损及牙列缺失常见疾病。理论课讲授完成后进行诊室内的临床实践，最后进行理论考核与实验技能考核。两组均为同一教师团队进行授课，授课内容均为口腔种植学，授课时间相同。

试验组采用3D打印技术联合CBL教学法，实验组：根据临床上具体患者病例，打印出各类骨缺损，进行口腔种植手术5例。根据锥形束CT获得的DICOM数据及3sharp扫描获得STL数据导入Guidemia种植设计软件，制作3D牙支持式数字化导板及模型。收集患者病例资料，包括术前、术中、术后、随访资料。学生入科前一周将术者病例资料及3D打印导板模型发放，分组讨论。学生进行小组内的讨论及汇报，通过查阅种植学相关书籍及文献进行方案设计，课堂由教师随机抽取汇报学生进行演讲，最后通过各小组讨论发言后对病例诊疗方案进行汇总。教师对各小组提出的方案做出点评，并布置课后任务，让学生进行进一步加深理解。

1.3 观察指标

(1)比较两组学生理论考核和实践技能考核成绩。比较两组学生理论知识掌握程度和实践技能操作能力，出科考试按百分制计算，分为基础理论和实践技能两项，其中基础理论知识部分占100分，实践技能操作部分占100分。基础理论知识考核采取闭卷考试，考核内容为种植外科的基础理论。实践操作考核种植外科的模型操作，由任课老师根据学生临床技能掌握熟练程度及最终操作模型进行现场打分。

(2)发放调查问卷进行调查分析，内容为能否激发学习热情与积极性、能否提升课堂效率、能否加深对知识的理解及掌握、能否节省课堂时间及精力、能否提升综合分析能力、能否加强沟通及表达能力、能否增强解决问题能力、能否活跃课堂气氛、能否提高团队合作能力、能否接受此教学模式10个方面，每项评分5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究中60名学生全部完成整个测试过程。

2.2 两组教学成绩及问卷调查分析结果

两组学生均独立完成课后考核评分，其中试验组学生的理论考核成绩及实践技能考核成绩均高于正常对照组成绩，且差异均有统计学意义。试验组学生教学调查问卷分数明显高于对照组，差异均具有统计学意义，见表2。

表2 两组教学成绩及满意度比较(分，±s)

表3 两组学生调查问卷结果(分，±s)

3 讨论

口腔种植学是源于口腔修复学和口腔颌面外科学共同的基础而产生的学科，涉及的知识点较多，且种植体种类繁多，操作技术要求较高，学生们难以进行最开始的学习训练[5]。案例教学法是通过临床上常见的病例与理论知识相结合进行讲授的一种方法[6]。CBL教学方法理念更新速度快、传授知识更容易接受，学生获取知识较为容易，在学生能力培养、逻辑思维运用及自学能力等多方面均可起到积极作用。该教学方法可以启发并引导学生的创新思维，因材施教的模式使学生从学会到会学的思维转变[7]。口腔医学生通过案例教学法可以熟练运用理论知识解决临床实际问题，提高学生对理论知识的理解能力，同时可以开拓思维、补充理论与教材的衔接不足等问题。案例教学法可以充分调动学生学习的积极性和主动性，为学生创造参与教学的机会，激发学生主体参与意识，加强教学互动形式[8]。因此，案例教学法可以实现知识教育与能力教育相结合，更重视学生智能的培养，加强医学生创新思维和创新能力的训练，使医学生具有广泛的专业技能、良好的工作态度和行为准则，更适应医学发展教育。

3D打印导板技术逐渐得到患者及医生的认可，可以规避手术重要解剖结构，如上颌鼻腭管、上颌窦、下颌颏孔、神经管等，避免种植不良并发症的发生。3D打印导板技术是基于患者缺失牙最佳位置进行逆向的设计，软件中先设计种植体的最佳三维位置，并让学生们参与导板的设计过程，从而可以将颌面外科中骨组织解剖结构与口腔修复中的牙冠等信息进行有效关联，加深学生对口腔骨解剖结构的理解及认知。3D打印技术可以使学生进行标准的模拟操作，可以根据不用的骨量条件进行分类模拟操作，最大程度地还原口内实操效果。另外学生还可以在3D打印模型上进行反面病例的模拟，加深学生对重要解剖结构位置种植的理解[9]。3D打印导板下种植的教学主要有以下几方面优点：

(1)3D打印导板的病例来源于临床病例，大量不同类型的种植骨缺损或缺失牙位置均为真实数据，学生可以将自己的操作病例与教师病例相对比，可以帮助学生快速认清不足[10]。

(2)3D打印导板的病例形象直观，可以将重要的结构一同打印，使学生在相对较短的教学时间中掌握较为抽象的解剖结构。同时，也大大降低了传统的真实解剖教学的成本，学生们可以将自身操作的打印模型一并作为临床复习的材料，提高了教学效果[11]。

(3)口腔种植的3D打印导板容易满足，通过锥形术CBCT及口腔扫描仪采集数据打印即可。

此研究将案例教学法与3D打印技术联合应用于教学中，学生可以通过3D打印导板正确三维位置与自由手进行对比。找到不同牙位种植牙容易发生的问题，及时纠正方向位置。本次研究中发现大部分学生自由手操作时容易发生较大偏差，多数学生认为种植体植入的方向及定点位置是操作的难点重点。口腔内部操作时会出现盲区，容易导致种植体定点位置错误，比如学生在口腔内操作时往往在患者的右手边位置，而左侧的缺失牙定点时会怕伤到近中牙而习惯性偏远中。同时植入后牙视野较差时也容易产生“勾手”等方向问题而出现种植方向偏向远中，影响最后修复效果[12]。在前牙视野较为好的位置也会出现一些备洞的实物问题，如前牙的位置偏向唇颊侧等问题。教师应提示学生应不断地在模型上进行训练的重要性，否则一旦进入临床容易给患者造成不可逆的伤害。本研究中试验组学生的理论考核成绩、实践技能考核成绩均高于对照组，说明CBL联合3D打印技术能提高学生教学认可度，相比于传统的教学模式更能激发学生学生的兴趣和积极性，能获得学生们的认可。

总之，基于3D打印技术联合CBL教学应用于口腔种植的教学，提高了学生对理论知识的理解程度，实践操作更加熟悉，对教学模式更加认可。为学生毕业后有由学生到医师之间的角色快速转变奠定基础，具有较好的教学应用前景，值得在教学中应用推广。