迭代式人因工程验证管理

2023-02-03杨云斐袁忠东刘成刚徐佳林

设备管理与维修 2023年23期

谭勇，杨云斐，刘强，袁忠东，刘成刚，徐佳林

（中核核电运行管理有限公司，浙江嘉兴 314300）

0 引言

安全是核电厂的生命线，有效的安全管理能够降低重大事件的发生概率。核电厂人因管理涉及核安全、工业安全、辐射安全、信息网络安全、消防安全、保卫安全等领域，是在传统工程安全分析、风险定量定性评价的基础上开展概率安全分析（Probabilistic Safety Assessment，PSA）的，组织专家安全风险决策。核电厂应用迭代式人因工程验证的方法于重大系统工程改造和维修高风险作业管控，可以大概率降低安全风险。

1 人因失误风险的挑战

1.1 人机接口与环境的影响

技术改造涉及到大量的人机接口变更，可能对人员绩效产生不同程度的影响，如重大修改后首次实施的项目，首次使用新工艺、新方法、新工具的作业，首次使用物项替代的工作等。人机接口与环境变化对风险管控存在较大影响，如环境卫生清洁度对防异物风险，环境辐照、照明、通风对人员工业安全风险或辐射安全风险，核安全文化、人文环境的缺陷对安全管控的影响等。

1.2 系统设备设计的薄弱环节

构筑物、系统、设备的内部构造的联锁、闭锁控制，外部的人因工程设计有利于防止人因失误：如果原始设计中未充分考虑预防人因失误的设计，可能造成运行和维修操作的人因失误陷阱；标识、标志、标签的信息模糊，可以波及工器具、设施的防人因失误功能不完善；规程、程序、方法的有效性不足，可能造成人因失误陷阱。

1.3 人员安全风险认知不足

人员的知识、技能、经验、行为的不足可能导致安全风险上升的状况或活动。例如，执行人员的风险意识、个人技能、身心状态、情绪管理的差异化、情绪化可能带来执行结果与管理期望之间的偏差；电厂大修期间短时集中涌入的临时用工、首次核电经历的承包商人员对风险识别的认知不足；文化背景、知识、技能、经验、人员基本功、安全文化等个体差异，可能导致风险等级被低估或误认为风险可接受带来的不确定性。

2 人因风险分层分级管理原则

为了提升安全质量管理水平，核电厂将人因工程与风险管控相融合，确定“分层、分级、全过程”三项人因风险分层分级管理原则。

（1）分层管理原则。根据维修或风险特性和重要程度的不同，在决策、管理、执行3 个层级上划分相应的风险管理责任和风险报告，每个层级均有对应职能部门落实风险管理责任。

（2）分级管理原则。根据具体风险管理需要和维修作业对象重要、复杂程度，把不同风险的维修作业定为不同级别的维修活动，根据不同级别的维修要求形成维修分级要素标准，在维修准备过程中制订该维修风险的应对措施。

（3）全过程管理原则。维修部门通过危险源辨识、维修质量高风险辨识、维修安全高风险辨识形成风险管控清单，运用风险管理的专业知识和专业技术措施以及监督管控，实现维修风险全过程管理。

3 人因管理组织体系

以“分层、分级、全过程”三项基本原则为基础，搭建人因管理组织体系，各负其责，协同运行。

（1）安全委员会是风险管理最高决策机构，其职责是确保风险管控资源投入，推动风险管理的工作部署。

（2）领域主管批准维修高风险作业管控程序文件，指导维修风险管理工作，提出维修风险管理期望和目标。

（3）核安全、辐射安全、工业安全、质保监察等安全监督部门，负责工作许可相关风险项目的见证监督和风险管控措施方案的审核。

（4）维修部门组织风险分析、评估、管控，根据维修活动风险程度和重要程度将作业活动分为M1、M2、M3、M4 级，通过计划工程师梳理、安全质量专员组织人因风险分析和应对措施，最后由安全监督人员落实风险管控措施。

4 人因风险类型

（1）主要的人因风险类型为程序以及生产现场的人因失误陷阱。例如，员工对人因失误陷阱的标准不一致，人因失误陷阱的识别依靠个人本身的知识技能水平；人因失误陷阱查找不全面，员工根据自身实际工作发现并提出程序、生产现场的某一个人因失误陷阱。涉及规程完整性、设备编码准确性、设备状态准确性、关键步骤独立性、单位标准一致性、数据记录要求等方面。如规程页面上的编码、版本、页数、当前页码等，规程内容完整，没有出现缺页、内容缺失等情况，涉及其他规程编码或文字描述不够准确，未列出完整的设备编码和设备名称，且编码和设备名称与图纸显示未保持一致，规程中设备未提供设备房间位置信息，规程对“警告”“注意”“说明”等信息未明显标识。对于需与历史数据进行比对的操作标准/完成状态，记录表格中未提出历史数据的记录要求

（2）生产现场的人因失误陷阱。例如，厂房环境照明异常、噪声超标、通信信号异常等，厂房标牌、设备标牌被遮挡、缺失、模糊等情况，设备标牌未对应的设备存在标牌与实体设备的对应关系会被误解的情况；阀位指示、阀门操作提示、电源开关指示信息不明确，存在被遮挡、缺失、模糊等影响状态判断的情况；安全距离警示线完整缺失，设备误碰风险仪控操作屏、盘柜开关、阀门等设备的误碰风险，易走错间隔风险，易走错间隔设备上没有相应的提示或屏障。

5 迭代式人因工程验证管理的应用

5.1 技术改造

在技术改造设计之初与技术人员同步开展人因工程管理活动，组织人因工程计划和分析，设计、验证、确认、实施和运行。根据风险可能性、严重性评价原则，将技术改造子项分为“无影响”“有较小影响”和“有较大影响”3 个层次。不同的人因工程要素或活动对应不同的人机接口范围，以实现不同的目标。对3 个层次人因工程活动的最终效果进行确认，确保投运设备和电厂启动时的实际人员效能与经过人因工程验证和确认的人员效能一致。

为减少技术改造工程返工和降低人因偏差项的解决成本，人因工程验证活动在技术改造初期作业人员就介入项目，并与改造项目形成了迭代式人因工程验证。例如：在主控室盘台全面更新改造项目采用较简单和灵活的方式（如虚拟盘）构建验证模型，对顶层需求进行验证；在项目后期，需采用更复杂和更精确的方式（如模拟机）构建验证模型。

以主控制室技术改造为例，作业人员、运行人员和技术人员共同对所有变更项开展“规程影响分析”“知识和技能影响分析”以及“任务支持验证”等纸面分析工作；基于模拟机的人因试验则针对人机交互有较大影响的变更项开展。基于确定的情境，验证人员利用设计文件和模拟机开展任务走查，评价人机接口是否能有效支持任务的执行，以及改造前后人机接口对任务支持的差异，对差异项持续改进。

5.2 安全质量人因管理

为了更好地发现安全、质量、人因差异项，将迭代式人因工程设计验证的方法带入人因管理和绩效管理中相互融合形成系统。人、机、环境的差异项来源于状态报告系统的维修导致的相关事件、工业安全系统中的隐患偏差、质量管理系统中的质量事实（含不符合项、待改进项）。维修安全质量人因管理以周报、月报、季度报、半年报、年报形式持续分析各类差异项的来源（人、机、环境）以及所属责任主体（专业、科室、班组、人员），分阶段形成安全质量、经反人因、状态报告负面清单，对负面清单TOP10差异项制定定期或不定期的持续改进措施。不同的人因工程差异项，应采取不同的改进策略。

对于人的差异项主要通过培训（知识培训和实操演练）和管理沟通持续提升人员知识、技能、经验。维修各专业（机、电、仪、管理等）相关专业科队、班组、个人积极参与改进培训课件、实操培训及考核评价。结合组织机构相关岗位职责和核电厂安全生产一岗一清单的管理要求，开展针对性培训，采用PDCA 管理和跟踪，分解责任目标，制定培训计划，落实考核验证。管理沟通是管理人员与负面清单责任人面对面管理沟通活动，通过沟通交流了解到工作人员的知识、技能、态度、工作环境和人文环境的不足以及管理期望与执行有效性的不足；向员工传递负面事实和人因工程差异项的影响、宣贯管理期望与目标，向员工展示领导关注的核安全文化的实践，提升员工认知水平。

对于机、环境的差异项，应分层次采取应对措施：对于第一层次的机、环境的差异项，通过维修处理、外观设置实体屏障的方式进行处理；对于第二层次的机、环境的差异项通过一般技术改造进行人因工程设计与实施、验证与确认实现改进目标；对于第三层次的机、环境的差异项组织重特大技术改造，开展人因工程的设计与改进实现人机接口、机与环境系统的修改，以消除重特大差异项带来的人因失误陷阱。

5.3 安全生产活动

对构筑物、系统、设备的维修或变更技术改造全过程中作业活动可能造成核安全、辐射安全、消防安全、信息网络安全、停机停堆安全、危险化学品使用安全可能被突破的一切活动进行迭代式人因工程验证辨识。辨识出的维修高风险主要有9 类，按风险程度从高到低分为4 个级别，在维修管理系统中以红、橙、黄、蓝底色分类标色，不同类别建立不同安全风险应急预案和防控措施。针对验证出的偏差，构建作业人员分级授权管理机制，不同授权工作准备人、工作负责人名单录入EAM（Enter prise Asset Management，企业资产管理）信息系统，与对应级别的工单挂钩，即工作准备人、工作负责人只能操作已授权范围内的工单。优化维修分级管控机制，对电站核安全、工业安全、辐射安全、可靠性及发电的影响，不同维修分级对象由对应等级的维修准备人员和维修工作负责人进行对等授权管控，有利于防止人因失误的风险。

通过管理巡视和观察指导标准化创建与实施，对作业活动中的人员行为进行迭代式人因工程验证，推进作业人员使用防人因失误工具去发现现场设备、工作环境的安全隐患和现场管理的人因工程的陷阱。通过状态报告反映问题，开展经验反馈，开发纠正行动计划，组织实施整改措施。对于已经发现的人因工程的陷阱和安全隐患偏差提交状态报告进入系统开发，进入周报、月报、季度报、半年报、年报共性趋势分析和持续改进。

6 实践效果

迭代式人因工程验证管理的运行，为核电厂培育了健康、积极、成熟的风险意识和风险管理文化，有效防范和应对了维修作业和技术改造中的各类风险。

6.1 形成突出重点、分级管理、立体防控的人因风险管理体系

确立了迭代式人因工程验证管理人因风险管理体系，由公司安全委员会、维修领域、各主要职能部门、维修各处室、科队、班组风险管理工作决策组织和风险管理岗位相互协作的风险管理组织职能体系，做到维修风险管控分层、分级、全过程管理各类风险，分级授权与对应风险分级工作一一对应，统筹协调，在维修风险管理方面实现了立体管控，为核电厂全面风险管理的开展奠定了坚实基础。

6.2 培育了健康、成熟的人因风险意识和安全文化

通过在维修风险评价和风险管理过程中应用迭代式人因工程验证管理原理、方法、工具、建立完善实体屏障、个人屏障、管理屏障、组织屏障，减少和避免了人因失误发生概率。在预防性维修、纠正性维修和技术改造过程中同步开展人因工程活动，开展人因工程计划和分析，设计、验证和确认、实施和运行，主要作用有：促使维修协调工程师、维修准备人、工作负责人、监督人、班组长、科队长、处长、科室安全员、安全质量专员的风险管理意识持续提升；通过维修高风险管控清单的发布和应用，培育了健康、成熟的风险意识和管理文化，促进安全质量管理持续改进，为机组安全稳定运行保驾护航。

6.3 有效防范维修人员操作及技术改造过程中的人因失误风险

迭代式人因工程验证管理推进了重大风险评估、监督常态化，从静态地发现物的不安全因素、人的不安全行为和管理缺陷到动态地开展可视化管理、防人因失误屏障管理，提高了维修风险预警能力。通过人因工程、风险管理的有效融合，使核电厂维修领域抗风险能力不断增强。核电厂从未发生维修相关重大风险失控事件，全面风险处于受控状态，维修安全绩效指标持续提升，有效防范维修人员操作及技术改造过程中的各类风险。文明作业隐患同比下降56%，物项存放隐患同比下降63%，隐患总数下降25%，质量FACT 同比下降65%；保持工业安全轻伤、红药水和未遂事件低数量，安全隐患数量明显降低，违章数量同比下降28.6%，偏差数量同比下降10%，隐患总数同比下降25.19%，质量FACT 同比下降65.5%；在维修人员执行上，促进全员、全过程、全方位人因管理，质量FACT降幅为69%；异物相关状态报告数量降幅18.7%，基于人因工程的核电维修风险管理提升效果显著。在核电质量保证领域，FACT 就是指“没有加工过的原始的事件描述”。