李佳兴 贾小强

老年性便秘是老年人消化系统常见病、多发病，临床多见排便次数减少、排便不尽感或排便困难、缺乏便意等症状。随着中国老龄化社会的到来，中国老年人口的健康问题愈发受到重视，有研究表明，老年性便秘的发病率随着年龄的增高而升高，且其患病率具有女性高于男性、北方高于南方、农村高于城市的特点[1]。诱发老年性便秘的原因众多，现临床普遍认为与老年人不良饮食习惯、活动减少、药源性因素、机体退化等原因关系紧密。西医临床多以泻下药物对症治疗,主要通过抑制肠道水分吸收、刺激肠道分泌、促进肠道蠕动或润滑软化粪便等机制缓解便秘症状。西药治疗效果显现快，但治疗后不良反应较大,长期应用有加重病情进展的风险。因此，可通过运用中医辨证论治，发挥中医中药的治疗优势。

贾小强教授为北京中医药大学教授、中国中医科学院研究生院博士研究生导师，30多年来投身于临床工作,治疗肛肠科各类疾病经验丰富,特别是对老年性便秘治疗选药颇有心得。笔者有幸跟师学习,现将贾小强教授临床治疗老年性便秘的经验介绍如下。

1 传承古今识便秘

中医古籍中并无对老年性便秘病名的确切记载，但在历代医家的著作中均可寻觅到对便秘的论述，最早对便秘进行论述见于《黄帝内经》中,如《素问·举痛论》中论述：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。汉代医家张仲景所著《伤寒杂病论》中云：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日”“发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也”。隋代巢元方《诸病源候论·大便难候》中认为：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也”。明代朱丹溪《医学正传·秘结》中曰：“饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成燥结之证”。清代唐容川于《血证论》中云：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。现代医家多认为老年性便秘或因老人津亏血少，肠道失润，舟行无力，大便艰涩难下；或因老者命门火衰,肾阳不温，鼓动无力,肠道失去正常传导糟粕之功；或因老人脾气亏虚，中气不足，血行不畅，肠道失于濡养，久而出现排便困难；或因年老真阳亏损，温煦无权，易受阴寒之害，寒凝肠腑，传导失常，大便不通导致便秘等，病机多为阴阳气血虚弱，夹杂冷积热结或瘀血等实证。在治疗上应从整体出发，针对老年性便秘患者自身特点，辨证施治，同时应注意，医家不可为求取迅捷之效，滥用攻伐泻下，因此类药物迅猛，恐有加重病情之虞[2]。贾小强教授在借鉴先辈思想的基础上，结合几十年自身临床经验，形成了个人特色鲜明的遣方用药规律与治疗方法，临床治疗获得了良好的疗效。

2 辨证施治知病机

2.1 肾本渐衰 魄门不畅为本贾小强教授认为此病的发生根本责之于肾虚，且主要与肾之阴气亏损密切相关。赵养葵在《气虚中满论》提出：“盖肾开窍于二阴，肾气化则二便通”。由此可见，肾脏与大便不通关系紧密。明代虞抟有论:“肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结”，肾主人体一身之水液，主全身之真阴，肾阴充足则可濡润、滋养人体五脏六腑，肠道润滑，大便易排，若肾阴亏虚，人体脏腑失于元阴充养，则肠腑失润，津亏便秘。同时，肾阳不足亦能导致老年性便秘的发生，李东垣在《东垣十书·燥门》中论述：“肾阳虚衰，阴寒凝滞肠胃，使之传导无力，津液不行，亦可致排便困难”。肾为胃之关，人体水液运行代谢之本全赖肾的蒸腾气化，人至老年则命门火衰，肾精亏耗，肾阳无力蒸化津液，肠道失于濡润，大便滞于肠中难下。肾之阳气为鼓动大肠传导的元力，阳气充足，温煦肠道，大肠传动有力，大便可顺势而下，若肾阳气虚损则寒凝肠中，大肠无力传送，则粪便滞阻肠中不下，正如《景岳全书·秘结》所云:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送”。因此老年性便秘多因肾失蒸腾，肠中乏液，或肾阳气虚损，推便无力。其临床表现多见大便燥涩难出或排便无力。

2.2 中阳虚陷 升降失衡为要贾小强教授认为脾阳虚陷亦为此病发生的重要原因。脾位居中焦，同胃组成人体气机升降之枢纽，脾主升清胃主降浊，人食水谷入于胃，脾运化布散其中精微于全身，胃则将其中糟粕降藏于肠中，尔后排出体外。清代医家黄元御在《四圣心源》中论述:“中气健旺，则胃降而善纳，脾升而善磨。水谷化消……渣滓传送无阻，是以便溺不涩”。 人至老年则脾之阳气日衰，正如孙思邈在《千金翼方》中所论：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至……皆大便不利，或常苦下痢”。脾之阳气虚衰，则脾胃气机升降不相协调，脾升清之功渐败，胃降浊之效愈衰，降浊无力则腑气不通，糟粕停滞大肠，即为大便秘结。在临床上以临厕努挣乏力，难以排出或有排便不尽感，即为中医所讲“虚坐努责”。

中阳虚陷与肾气不足常同存于老年性便秘患者中，虽偏重不同，但可相互影响[3]。“先天生后天，后天养先天”，肾脾为人先后天之本，肾中精气不足，可致中阳温煦无力，而中阳无力运化水谷，则不利于精微物质的正常输布，导致肾中精气不能得到充养。二者互为因果，终至肾虚中陷。再加之临床多见老年性便秘患者常自用大黄、番泻叶等苦寒药物，胃伤脾败，中阳亏虚无力，水谷精微运化不及；肾中阳气不足，失于温煦，导致便秘日重，造成恶性循环[4]。

2.3 气虚血少 身枯体乏为标贾小强教授认为气虚血亏也是此病发生的病理基础，正如《素问·调经论》中所写：“血气不和，百病乃变化而生。又可谓气血伤，则百病生”。 气血是维持人体正常生理活动的物质基础，老年人各脏腑功能衰退，脾胃功能衰退则气血生化不足，肾脏虚衰则肾精不足，使耗损之气血无法得到充养，肠道失于濡养，大肠传导无力，大便下行困难。在临床上可见患者面色苍白、便后乏力、神疲懒言等症。

3 良方运药疗效奇

3.1 肾阴与肾阳同补 阳中求阴方中用生地黄滋补肾阴，正如清代吴仪洛《本草从新》中言生地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴聪耳明目……一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药”。方中生地黄、玄参、麦冬组成经典名方增液汤，具有增液行舟之功效，为津亏肠燥所致大便秘结的常用成方。川牛膝味甘性平，归肝肾两经，朱丹溪曾云:“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾”，川牛膝与生地黄共同滋补肾阴，已达滋阴润肠之效。肉苁蓉素有“沙漠人参”之誉，其味咸性温，归肾、大肠经，可补肾阳，益精血，而肉苁蓉经酒炮制后，更有润肠通便的作用，明代缪希雍于《神农本草经疏》中记载：“白酒煮烂顿食，治老人便燥闭结”。生地黄、川牛膝、肉苁蓉此三者使肾之阴阳双补，并以滋补肾阴为主，以达固护肾气之效，酒苁蓉还具有阳中求阴之功，阳生阴长，力促培补老年性便秘患者亏损之元阴的功效。

3.2 升清与降浊同用 以升促排在《素问·六微旨大论》有论：“非升降，则无以生长化收藏。 故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。升麻、柴胡二者气清味薄，轻清上行，两药同用可共引清气行于阳道，使脾胃阳气升举上行，可达到以升促降的目的，并且升麻为阳明经引经药，能引诸药直达病所，增添药力。方中用桔梗宣发肺气，肺与大肠相表里，通过桔梗宣发肺气以降大肠之气。枳实归属胃、脾、大肠三经，正如黄元御于《长沙药解》所云：“泻痞满而去湿，消陈腐而还清”，枳实可降胃之浊气，祛除大肠陈腐之浊物。厚朴则善入足阳明胃经，可降冲逆去实满，与枳实共奏“降浊”之效。以上5味药合用共使脾胃气机恢复清升浊降的有序状态，维持人体“清阳出上窍,浊阴出下窍” 的正常状态。

根据患者不同体质及兼症，可在畅舟通便方的基础上辨证增加对应药物。气滞者可加入木香、乌药、合欢皮等中药行气散结；血瘀者可适量加入川芎、红花等活血化瘀类中药；肠胃积热者可于方中加入芒硝、黄连、杏仁等药祛除胃肠实热；阴寒内胜者加大酒苁蓉用量，并可加入锁阳、淫羊藿等温阳祛寒的药物。

4 医案经典窥真机

2020年9月21日二诊：患者诉症状较前有所改善，服药期间未再使用热水熏蒸、开塞露等辅助通便，大便 1～2 d一次。便意增加，便质较前软，口干苦略缓解，肛门坠胀、腹胀、腹痛也略有减轻，矢气较前增加，但仍有排便费力感，食少纳差，入睡困难。舌脉同前。原方去桔梗、川芎，炙甘草换为生甘草，药量不变，另加盐益智仁12 g,茯神15 g。继服7剂。

9月28日三诊：患者诉大便质软成型，排便通畅，排便前便意强烈，大便每天1次，乏力、口干、口苦消失，未见肛门坠胀、腹胀、腹痛等不适感觉，食欲较前明显好转，睡眠较差。前方加桑椹20 g。继服7剂，大便基本如常。嘱患者每日定时排便，每日适量食用富含膳食纤维的水果蔬菜。停药3个月后对该患者电话随访，诉停药期间，未再应用温水坐浴、开塞露等辅助通便，大便成形质软，自觉排便通畅，大便1～2 d一次。

按语:患者老年男性,便秘日久，间断应用开塞露辅助通便，耗损机体津液，肠道失润，故见口干、大便燥结；脾之阳气不足，升清无力，脾气不升则胃气不降，无力推动糟粕,故可见患者乏便意、腹胀、便后不尽感；患者症见肛门坠胀为脾虚气陷，无力升举脏器的表现；腹痛乃肠道被燥屎所壅塞，腹中气机不畅,不通则痛;饮食不佳为老年脾虚无力，运化失职;舌燥苔少,脉细涩，皆提示患者气阴两虚之象。四诊合参,属便秘肾虚中陷之证。治宜升阳固本、益气养阴，故选基础方畅舟通便方治疗。《雷公炮制药性解》记载：“槟榔甘温之品，宜于胃家，沉阴之性，宜于大肠”，故在原方中加生槟榔温脾胃之阳，降大肠之浊；郁李仁、柏子仁、莱菔子皆富含脂肪油，润滑肠黏膜，促进排便；陈皮理气健脾，苦杏仁宣发肺气，两者梳理气机，通畅全身，促进排便，且苦杏仁亦有润肠通便的功效。二诊时,患者仍有排便费力, 故用生甘草代替炙甘草,增补脾气；入睡困难，另加益智仁、茯神以安神助睡。

5 结语

老年性便秘常由多因素诱发而致病,由于其病理机制复杂且各机制间相互影响,导致其较一般疾病病程长,甚至可对患者心理产生不良影响。随着中国社会人口进入老龄化阶段,老年性便秘的人口基数逐年增高。目前西医治疗主要以容积性泻药、促动力药物等药品或应用结肠水疗、生物反馈疗法促进患者排便, 外科手术则应用于保守治疗无效者，但术后由于并发症多,远期疗效欠佳，应谨慎施治[8]。贾小强教授在老年性便秘的治疗上, 既勤求古训，又勇于探索，通过中医理论指导临床实践，又在临床实践中创新理论, 根据老年人的体质特点,谨守其肾虚中陷的病机。认为老年人排便困难主因中阳亏虚，升降失司和肾气不足，魄门不畅。治疗上以补气升阳，固肾养阴为主，兼顾老年人血气亏虚,自拟基础方畅舟通便方，疗效显著,以资借鉴。