胡杰 洪生明

病案是指记录患者群体病情及临床治疗情况的特殊档案，在疾病的诊断与实际治疗中病案都具有重要价值，因此医院在日常工作中必须加强针对病案资料的管理；以此来提升医院管理工作的效率与质量。病案资料不仅是每例患者的基础临床资料，同时也是医务人员对临床诊疗护理工作的归纳总结，甚至可以作为处理医疗纠纷最为关键的法律依据，因此病案管理在医院质量控制中是不可或缺的一部分；若病案管理出现质量问题，必将对医院整体的管理质量造成影响[1]。随着我国社会经济的发展与进步，医院管理中逐渐出现许多的新技术与思想观念，医院管理也将面临重大的变革与更新，病案管理需顺应其发展趋势，对病案管理的主要流程进行优化，提升其管理工作的质量。

1 关于医院病案管理方面的具体要求

现阶段，多地医院的病案管理工作都已基本落实了数字化及信息化管理，利用网络技术、计算机设备等，可为医院的管理工作提供详尽的统计报表，可帮助医院管理层更好地了解医院的发展情况，并为后续的发展制定计划；然而，为了实现这一目标，病案管理工作就必须确保其质量与效率[2-3]。

病案管理工作的基本要求便是病案的完整与规范，而完整与规范贯穿始终，从资料的收集到归档，都需做到尽善尽美，确保无漏项、缺页等问题；病案资料在患者临床治疗、医保报销、疑难杂症分析及临床科研等方面都有着十分重要的作用；因此医院日常管理工作中，需要借阅病案资料，而病案资料借阅也是病案管理工作中的重点，为避免病案资料在借阅过程中出现遗失或缺损，必须确保病案资料在借阅期间的可追溯性，保障病案资料可以“完璧归赵”；病案资料中包含了大量的患者个人资料以及医院相关信息，若病案管理期间出现了信息泄露，极有可能对患者及医院带来较大的损失；因此在病案管理中，必须确保病案管理的安全性，必须保障病案信息不会出现泄露[4-5]。

2 医院病案管理中的常见问题

分析医院病案统计管理情况可知，病案管理中存在以下几种问题：（1）重视程度不足。众所周知，医疗管理工作是医院日常工作中的重点，强化医疗管理力度、提高医院效益是多数医院发展及改进的核心目标；但在很多情况下，医院都将目光聚焦到提高效益上，忽视了病案的统计与管理，即便医院内部设有病案科室；但该科室的职能更偏向于后勤部门，甚至部分医务人员都未意识到病案统计管理的重要性，单纯将其理解为病案保管，未能充分发挥病案统计管理的价值。（2）管理水平有限。因病案统计管理工作未能受到重视，直接导致医院病案统计管理工作的水平无法得到提高，而从应用情况来看，统计管理水平低下体现在以下几个方面：第一，病案的书写不够规范，部分医务人员在记录病案时未按照病案统计管理的要求进行填写。第二，为详细记录患者群体的治疗情况及身体变化，病案中所涉及的项目比较多，有时候可能会出现项目漏写的情况，给后续的病案统计管理工作带来了一定的困难。第三，病案的用语不够规范，医务人员都有自己的书写习惯及思维方式，因此病案的用语并不统一。（3）管理制度上的不完善。从应用角度分析，病案统计管理制度就是医院开展病案统计管理的基础，若无科学完善的病案统计管理制度，必将给医院日常管理工作带来阻碍，使管理工作无法在日常工作中顺利进行。如建档及归档标准不足、借阅流程不完善不严格等，有可能造成病案信息泄露或丢失[6-8]。

3 关于医院病案管理流程的再优化

3.1 构建科学病案回收登记及交接登记制度

当治疗工作全部结束后，医院方面需要对患者群体的病案资料进行细致、全面的整理，而整理后的病案资料则交由编目统计人员进行管理，后续主要是对患者的住院信息及治疗信息进行二次录入与统计，当录入与统计的工作完成后，还要将患者的病案资料回收至病案科室，至此才算资料整理完毕。一份完整的病案资料包含患者的身份信息、出入院记录信息、治疗信息以及费用信息等，病案首页中的信息资料将直接被收录到医院的信息管理系统中，后续可对病案信息进行查阅与寻找。随着信息化技术的完善与更新，医院还可以根据实际搭建信息化的病案信息管理系统，实行电子版病案管理，电子版病案资料的推出将省去纸质病案的麻烦，有助于提高医院方面的管理效率与质量。另外，医院病案管理科室需注意的是，患者的病案资料在录入、查阅及流通等过程中，必须要做好相应的交接登记工作，交接的信息都要进行详细的记录，务必确保病案资料在流通过程中的安全性，采取措施避免病案资料在使用过程中出现遗失[9-10]。

3.2 充分强化病案库房及病案供应之间的管理力度

对于医院来说，病案库房管理与病案供应管理都是十分重要的环节。病案管理库房必须与医院装订整理之间形成良好的协作关系，确保科学归档患者的病案资料，对所有近期才上架的病案资料将进行更为详细地记录与统计，当发现病案资料丢失或无法查询时，就能够尽量缩小查询的范围，尽可能地减少病案管理工作人员的日常工作量，与此同时还可以在原来的基础上提高工作人员的效率[11]。

3.3 建立更为自动化的病案管理流程

信息自动化在医院管理中发挥了重要作用，医院在对病案资料进行管理时，也应结合实际情况搭建自动化管理系统，以此来满足医院病案信息化的需求，同时还要重视自动化硬件设备的更新迭代；为充分发挥电子病历的作用，并对其进行完善，需投入资金购入扫描仪、光盘刻制机、追踪监控软件等，为病案管理工作的效率及质量提供大前提，让病案资料的查阅与管理都变得更加便捷与方便。

4 加强医院病案质量管控的相应措施

4.1 改变管理理念，提高管理质量

医院中的人流量巨大，几乎所有科室每天都要接待大量的患者，而每例患者都有专属于他们的病案资料，随着时间的推移，医院方面将积累大量的病案资料，这对医院而言无疑是一大挑战。为了强化医院在病案管理方面的效率与质量。在病案管理中推行信息化，不仅可以为医院节省更多的存储空间，更重要的是可以明显提高病案管理的效率与质量，对工作团队及人员而言，现代的信息化技术将加强对患者病案的管理力度，有助于实现病案的信息化管理，为工作人员节省了更多的时间与精力，使其可以更好地提供管理服务，降低了病案管理期间的失误率。

4.2 加强病案管理的科学性

为了确保病案管理工作的有效性以及科学性，作为负责进行病案管理的相关工作人员，应当定期深入到医疗前线中去，与患者进行积极、主动地沟通交流，询问患者对临床治疗工作的需求，根据患者的具体需求来提供必要的病案信息，以便为患者开展后续的医疗随访及病案查阅。在临床治疗过程中，针对近期出现的新型治疗方案或新式疾病类型，负责进行病案管理的人员还应与临床医生进行深入的沟通，扩充医院目前的编码数据，确保病案编码在临床中的准确性，为医院提供更为可靠的参考数据。而针对一些存在明显缺漏的病案，负责进行病案管理的人员则要及时地与临床人员进行沟通，努力将缺漏的部分补充完整，确保患者病案资料的完整性。但是如果患者在出院的时候，仍存在有病理诊断报告或检验报告未完成的情况，则病案管理人员必须做好相应的记录，等到相应的报告出具后，再将其补充到患者的病案资料中。

4.3 强调培养病案管理人员，提高其病案管理意识

提高病案管理人员的管理意识，必须严格把控病案管理人员的工作素养，管理人员不仅要具备病案管理的专业素养，还应具备一定的职业道德，医院方面需重视、加强病案管理团队及人员的法律意识，要求管理人员根据相关规章制度开展病案管理工作。组织病案管理人员或团队定期接受与业务相关的管理培训，完善病案管理人员的知识结构及实操能力，提高病案管理人员或团队的职业素养，提升管理工作的效率与质量[12]。

4.4 对病案管理流程进行再优化

病案管理工作本身就十分复杂，其中涉及的工作环节众多，病案管理基本构成要素以工作质量、工作流程、工作效率及服务模式等为主，各个要素之间相互影响、相互联系、相互促进；若管理流程单一，具体责任与任务之间存在着不明确关系，则无法确保管理工作的质量与效率，且管理流程过于单一，将导致操作模式过于粗放，无法规范处理实际问题。因此提高病案管理工作的质量与效率，需做到以下几点：（1）加强病案的回收、归档等监管，对其3、7 d 的归档率等数据进行分析，若发现有超时未能回收归档的病案资料必须进行催收，并与临床医生进行沟通，了解病案归档迟缓的原因。不仅如此，医院方还应进一步加强、完善病案资料的信息化管理措施，提高电子病案资料在临床工作中的应用效率，电子版病案的应用可减少传统纸质病案归档的烦琐程度；同时还可以利用信息化技术实现病案归档时，自动录入患者的姓名、病案号、科室及医师信息等操作，大大提高病案管理工作的效率与质量。（2）加强病案的借阅与流通管理。当有人需要借阅病案时，管理人员必须对借阅人进行身份核实，身份核实后方可给予对方借阅权限，同时要详细记录借阅人的个人信息，如借阅时间、预定归还时间等，根据借阅人所在的科室、部门等对病案借阅后位置进行标记。根据病案的借阅状态，在相关信息系统中明确标识“已借出”“未归还”等标签，而对于显示为“逾期未归还”的病案资料，则应由管理人员与最后的借阅者进行联系，以此来确定病案资料的当前位置，以便在信息系统中进行重新标识，同时也要请借阅人说明未能按时归还的原因。除此之外，病案管理人员应需定期对病案借阅、流通情况等进行统计分析与总结，其中包括借阅的病案类型、借阅的科室、借阅的用途、逾期借阅、病案丢失等，以便为后续的管理工作提供可参考的依据。

综上所述，病案管理是医院日常管理工作中的重点与难点，病案涉及医院内部的医疗、管理、教育及科研等诸多领域；而针对医院病案管理中所存在的问题，医院必须积极主动地采取改进措施，对管理流程进行优化处理，从而为医院方提供有价值的病案资料。