张 雪,王树清

(佳木斯市中心医院检验科,黑龙江 佳木斯 154002)

肝吸虫病(又称华支睾吸虫病)，是人生食含有肝吸虫囊蚴的淡水鱼或未烧熟的淡水鱼、虾及在料理中混用交叉污染的砧板、斩切刀等生食菜品工具，导致的囊蚴进入消化道并寄生于人体肝胆系统,引起肝细胞受损、胆囊壁粗糙、胆管阻塞、胆汁淤积、肝组织萎缩坏死等的寄生虫病[1]。有研究报道，肝吸虫病致肝硬化、肝纤维化、胆管损伤、胆囊炎、胆管炎、胆囊结石、胆管癌[2,3]，继发嗜酸性粒细胞增高致全身多器官功能衰竭[4]，可见其对人体危害之大。改良加藤厚涂片法的敏感性93.2%和特异性77.8%[5]，ELISA法的敏感性94.0%和特异性72.2%[6]，粪便改良加藤厚涂片法和ELISA法都有其相对的局限性和测量的不稳定性，而且这些检测手段都要等到后尾蚴发育为成虫之后才可进行。我们应用联合5′核苷酸酶(5′-NT)、肝胆酸(CG)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ- GT)、嗜酸性粒细胞计数(EOS)[7]的检测，以期寻找到可以评估患者早期感染的手段、为临床尽早实施驱虫治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-01～2020-12在佳木斯市中心医院就诊的肝吸虫病患者及食用生鱼、虾2个月内的志愿供血者共156例为观察组,其中男81例，女75例；年龄20～75岁，平均(46.7±3.2)岁。另随机抽取同等比例的同期50例健康体检者作为对照组，男26例，女24例；年龄25～72岁，平均 (45.3±3.6)岁。受检者年龄分布：<20岁组10例，20～30岁组32例，30～40岁组36例，40～50岁组35例，50～60岁组28例，60～75岁组15例。受检者职业范围：公务员18例、教师15例、医生10例、工人17例、学生10例、餐饮从业者28例、渔民25例、农民20例、货车司机13例。两组受检者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究内容经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：观察组，肝吸虫抗体检测为阳性。根据临床表现进行分度，早期：食用生鱼、虾后2个月内之后确诊的志愿者。轻、中度：表现为食欲下降、疲乏、精神不振、上腹饱胀感；部分患者出现黄疸、精神疲乏或情绪不佳等，饭后上腹坠胀感，肝区不适；重度：表现为右上腹不适、腹胀明显、腹泻、肝区疼痛，部分患者易疲乏、发烧、情绪改变。对照组为健康体检者。(2)排除标准: 入组人员均无肝炎病史和其它炎性疾病。所取标本均无重度乳糜血、重度溶血、重度黄疸标本。

1.3 方法

清晨空腹静脉采集5mL全血于促凝管内，置于水平离心机3500r/min离心10min,分离得到血清。同时采集2mL全血于EDTA-K2+抗凝管内并缓慢摇匀备用。5′核苷酸酶(5′-NT)、肝胆酸(CG)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ- GT)在贝克曼AU5800上检测，其中5′核苷酸酶(5′-NT)采用上海科华公司试剂、肝胆酸(CG)采用北京九强公司试剂，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ- GT)采用美国贝克曼库尔特公司试剂，按照贝克曼AU5800操作规程进行样品的检测和分析。嗜酸性粒细胞计数(EOS)在希森美康SYSMEX-xe5000全血细胞分析仪上进行分析。肝吸虫抗体(ELISA)采用深圳华康公司试剂盒并应用酶标仪进行检测。改良加藤厚涂片法应用日本奥林帕斯显微镜镜检。各项指标参考区间详见WS/T 404《临床常用生化检验项目参考区间》、《全国临床检验操作规程》(第4版)及厂家说明书。

1.4 观察指标

(1)观察组与对照组5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS指标与肝吸虫病内在关联性。(2)分析联合检测对早期肝吸虫病诊断的临床应用。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血清学检验各项指标比较

肝吸虫病组5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS检测结果均高于正常对照组，早期肝吸虫病患者较对照组上述项目检测指标即有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肝吸虫病组和健康组血清学各项指标检测比较

2.2 血清学各项指标与肝功能生化指标的相关性分析

Pearson相关性分析显示，血清5′-NT、CG水平与γ- GT、ALT、AST、EOS指标呈正相关关系(P<0.05)，见表2。

表2 5′-NT、CG与肝功能生化指标γ- GT、ALT、AST、EOS的相关性分析

2.3 5′-NT、CG对肝吸虫病的诊断价值分析

ROC曲线分析显示,血清5′-NT、CG水平独立检测肝吸虫病的曲线下面积(AUC)分别为0.702、0.860、,当截断值为7.5 U/L、1.215mg/L时,约登指数最大； 5′-NT +CG两者联合诊断的AUC为0.876，二者联合检测对肝吸虫病的诊断价值最高。见表3，图1～2。

表3 5′-NT、CG对肝吸虫病的诊断价值分析

图1 5′-NT、CG独立诊断肝吸虫病受试者特征工作曲线

图2 5′-NT、CG两者联合诊断肝吸虫病受试者特征工作曲线

3 讨论

CD73又称为胞外5′核苷酸酶，在细胞膜外表面上依靠糖基、磷脂酰肌醇定位，该酶主要具有两部分功能：按有无酶活性划分，一为水解酶活性，参与腺苷的生成过程。发挥其水解酶作用于嘌呤核苷酸的补救合成途径，使AMP水解，生成腺苷；二为非酶活性，因其锚定于细胞膜上，具有转导细胞跨膜信号及黏附细胞等生理功能。CD73广泛表达，几乎参与了正常生理的每一个方面和许多疾病相关的机制[8,9]。血清5′核苷酸酶主要来源于胆小管上皮细胞。由于胆汁酸盐的作用使它们从细胞表面脱落进入胆汁，随之进入血清中。因其升高主要反映肝胆系统疾病，故目前可用于区分骨骼系统和肝胆系统疾病的鉴别诊断[10]。肝胆酸(CG)在肝内合成，经门静脉大部分被肝摄取，在肠道中会被吸收。在正常的情况下外周血中只有少量CG，因此健康人的CG处于较低水平。CG增高主要有两方面来源：①摄取下降：当肝组织纤维化或肝细胞破坏时，CG被肝组织摄取入肝细胞的能力下降，导致血清中CG增加；②排泄障碍：当肝小管及胆道阻塞，胆汁淤积于肝小叶内或胆管内时，CG被排出肝组织的能力受阻，CG返流到外周血液，致使血清中CG增加[11,12]。

因食入含有囊蚴的鱼、虾而被感染是肝吸虫病的主要病因。在十二指肠内囊蚴脱囊后变成后尾蚴，逆向移行的方式在胆管内流动，可以有多条途径进入肝胆管中。经血管、穿透肠壁经腹腔、胆总管都是它的运动路线。一般来说，发育为成虫的时间，从感染后起至1个月左右。一般认为成虫在人体内的寿命可长达20～30年，准确数据尚未可知。病变主要在肝的次级胆管，其危害性主要是导致患者肝脏受损。在感染初期对人体造成损害并不易被察觉，但累积时间过长及重度感染后损害明显，多表现为胆管管壁粗糙增厚、管腔狭窄、伴有局限性扩张；大量阻塞的虫体导致胆汁流通不畅、滞留，周围纤维结缔组织增生同时若伴有细菌感染等可导致慢性胆管炎及慢性胆管肝炎的发生，致使肝组织萎缩肝实质变。虫卵表面因有大量的胆道分泌的糖蛋白形成结石，增多的结石因其黏附功能及核心支撑作用，导致胆红素、胆酸、钙的沉淀累积形成肝内多发性色素类结石。

检获虫卵是确诊的主要依据。粪便改良加藤厚涂片法检测虫卵、酶联免疫法(ELISA)检测肝吸虫抗体都是在后尾蚴发育为成虫之后。如果能够在患者体内的后尾蚴发育为成虫之前就能做到早期确诊并用药治疗对于患者的健康是有利的。根据本次实验得出的结果，肝吸虫病组5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS检测结果均高于正常对照组，早期肝吸虫病患者较对照组上述项目检测指标即有明显升高，5′-NT 和CG联合检测对诊断的价值更高。故凡喜食生鱼、生腌等饮食文化地区的居民及旅行者，生食含有肝吸虫囊蚴的淡水鱼、或未烧熟的淡水鱼、虾病史者，可以检测5′-NT 和CG，如果检测结果偏高即应考虑本病的可能。粪便改良加藤厚涂片法或镜下浓缩法检虫卵仍是确诊方法。多次粪便镜下检查阴性者，可作十二指肠引流术，从胆汁中取材检出虫卵。如皮内试验[13]、对流免疫电泳等免疫学检查亦可作为辅助诊断。进而达到提升病原体检出率早诊断早治疗的目的。从而减少因肝吸虫感染造成肝胆系统感染、肝纤维化、胆管癌的发生率。