李珊珊，赵 敏，孙江燕,，张 杰，崔智慧，史梦龙

(1.河南中医药大学，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

失眠作为最常见的睡眠障碍疾病，临床以入睡困难、睡眠维持障碍或早醒、睡眠质量下降、睡眠时间减少和影响日间社会功能为特征，显著增加心脑血管疾病、肥胖、2型糖尿病、骨质疏松等重大慢病风险[1，2]。近年来越来越多的研究表明，长期失眠可影响认知功能，导致轻度认知功能障碍甚至痴呆[3，4]。失眠伴认知功能障碍较单纯失眠而言，危害更大，预后更差，给家庭和社会带来沉重负担[5]。目前，现代医学对失眠伴认知功能障碍缺乏特异性治疗，暂以治疗失眠、延缓或阻止痴呆的发生为治疗原则[6]。然而研究发现，失眠常用药物如镇静催眠药、抗抑郁药、抗焦虑药等，除具有日间困倦、改变睡眠结构、戒断反应等常见不良反应外[7]，其长期应用可显著增加失眠患者伴发认知障碍的风险[8，9]。此外，应用认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)治疗失眠伴认知障碍患者，仅能改善其主观认知障碍而非客观认知功能评分[10，11]。近年来，中医药防治失眠伴认知功能障碍的临床及基础研究日益增多且疗效可观，为本病的临床诊疗提供新的思路。笔者对失眠伴认知功能障碍的中医病因病机以及中药、中医适宜技术等研究进展归纳总结如下，为其进一步临床应用提供参考。

1 病因病机

依据失眠伴认知功能障碍的临床表现，属于中医学“不寐”“健忘”“痴呆”范畴。据古代文献记载，不寐与痴呆均由多种因素致病，其中“情志失调、饮食不节、年老体衰”是二者的共同致病因素。阳盛阴衰，阴阳失交，不寐日久不愈，导致机体精血亏虚、脑髓失养或痰阻、血瘀于脑，从而伴发痴呆。

1.1 失眠日久不愈，脏腑功能失调为发病基础

《灵枢·本神》云:“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”五脏藏五神，记忆活动属神的范畴，不寐日久脏腑功能紊乱，心血亏虚脉不舍神；肝失疏泄，血不舍魂；脾失运化，营不舍意；肺失宣降，气不舍魄；肾精不足，精不舍志。不寐日久病情复杂，五神失藏多为两脏或多脏并见，如心肾、心脾、心肝同病等，从而引发认知功能障碍[12，13]。

1.2 脑失所养、神机失用为核心病机

神虽分藏于五脏, 但总由脑所主的元神来调控[14]。《类证治裁》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。[15]233”脑为元神之府，与记忆活动密切相关。不寐日久耗伤精血，髓海不充，脑失所养，神机失用则健忘痴呆[16]。如《本草备要》载:“人之记性，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。[17]”

1.3 痰浊、瘀血为重要致病因素

痰浊、瘀血既是失眠的病理产物又是失眠引发认知功能障碍的致病因素。“脑病多关乎痰”，不寐日久脏腑失和，脾失健运则不能运化水湿；肺失通调水道则不能输布津液；肾不制水则无法蒸腾气化，从而导致水液内聚成痰。痰浊内生，蒙蔽脑窍，神机失用发为呆病[18，19]。如《辨证录》载：“痰积于胸中, 盘踞于心外, 使神明不清而成呆病矣。[20]”“久病多瘀”，不寐日久，久病入络，瘀血内生，瘀血阻窍，脑脉不通，脑失所养，故引起健忘、痴呆等神志疾病[21，22]。如《伤寒论》所云：“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”

2 中医治疗

2.1 中药汤剂

汤剂是中药最常见的剂型，其组方灵活，配伍精当，可充分发挥中医辨证施治、整体调理的优势。目前临床对于失眠伴认知功能障碍的辨证分型尚缺乏统一标准，根据其病因病机特点，现代医家多从“心肾不交、心脾两虚、心肝血虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻”等5个角度选方用药。

2.1.1 从心肾论治 心主血而藏神，肾主精而藏志，心肾相交，阴精上奉安其神，阳气下藏安其志，气血阴阳协调，神志活动正常。若心肾不交，上实下虚，肾精亏虚，无以上济心火而不寐，无以上充于脑而健忘。正如《古今医统大全》所云：“肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。[23]”《类证治裁》曰：“治健忘者，必交其心肾，使心之神明，下通于肾，肾之精华，上升于脑……自鲜遗忘之失。[15]234”临床从心肾论治不寐伴健忘多选用经典名方孔圣枕中丹、交泰丸、生慧汤等。孔圣枕中丹由龟甲、龙骨、远志、石菖蒲组成，可使心肾相交，水火调和，安神益智。裴清华[24]研究发现，孔圣枕中丹可改善心肾不交型不寐伴健忘患者的匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)评分，提高失眠患者的睡眠质量和认知能力，与佐匹克隆比疗效更优。交泰丸由黄连、肉桂组成，交通心肾，亦为心肾不交型不寐伴健忘治疗的经典方剂。现代药理研究证实[25]，交泰丸可通过减轻肠道局部炎症和促进肠上皮屏障的修复，抑制全身炎症反应，改善睡眠剥夺模型大鼠的认知功能障碍。生慧汤由熟地、山茱萸、远志、酸枣仁、柏子仁、茯神、人参、菖蒲、白芥子组成，有补肾调心健脾之效。实验研究发现，生慧汤可通过调节小鼠体内神经递质的表达，改善脑内神经炎症环境和神经元-突触损伤，调节肠道菌群，改善其睡眠节律和学习记忆能力[26]。

2.1.2 从心脾论治 心主血藏神，脾主运化藏意，若思虑过度，劳伤心脾，气血无以化生，心神失养则成不寐、健忘。《景岳全书》言：“思虑劳倦伤心脾……而为怔忡、惊悸、不寐。[27]”《杂病广要》记载：“健忘者，陡然而忘其事也。皆主于心脾二经……伤于心，则血耗散，神不守舍；伤于脾则胃气衰惫而虑愈深，二者皆令人遇事则卒然而遂忘也。[28]”归脾汤为治疗心脾气血两虚型不寐、健忘的名方，有益气补血、健脾养心之功。《济生方》提出归脾汤可治疗“思虑过制，劳伤心脾，健忘怔忡”[29]。张根明[30]认为心脾两虚型不寐多伴有健忘症状，临床应以治疗不寐为主，预防和改善健忘症状为辅，给予口服归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠伴健忘患者，可明显改善失眠患者的阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)和简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分。

2.1.3 从心肝论治 血是神志活动的物质基础，心主血，肝藏血，心肝阴血亏虚则神失所养，导致不寐与健忘。正如《万氏妇人科》所云：“血失太多，心神恍惚，睡卧不安。[31]”《圣济总录》曰：“若血气衰少，精神昏聩，故志动乱而多忘也。[32]”失眠可致脏腑功能紊乱，影响心藏神、肝藏魂功能，损害学习记忆能力。养血安神为治疗心肝血虚不寐伴健忘的重要治则，代表方如酸枣仁汤。刘玲[33]发现，酸枣仁汤可提高睡眠剥夺模型大鼠的日间效率和警觉性，会聚其注意力和关注力，改善其学习记忆能力，其作用机制可能与酸枣仁汤可改善神经元突触损伤，减轻脑内神经炎症相关。王平[34]擅长使用酸枣仁汤加减治疗肝血不足、虚热内扰型失眠，他认为失眠的病机主要为五神失藏，尤与心、肝二脏关系密切。酸枣仁汤可有效治疗失眠，改善失眠带来的健忘、头晕、头痛等伴随症状。补脑丸[35]作为一种纯中药复方制剂，有滋补阴血之功，可缩短入睡时间，改善睡眠质量和记忆功能，提高学习效率。

2.1.4 从痰论治 《千金方》中的温胆汤作为化痰名方，有理气化痰、和胃利胆之效，可作为从痰论治失眠伴认知功能障碍的代表方。高喜梅等[36]总结近10年来与温胆汤相关的文献得出，温胆汤对神经系统疾病有确切疗效，可通过调节单胺类神经递质系统和蛋白水平、抗氧化应激等治疗失眠症和认知功能障碍。此外，许良[37]认为肝郁痰热为不寐伴记忆力减退的主要病机，从痰论治肝郁痰热型失眠颇有疗效，可改善失眠和记忆力减退症状。

2.1.5 从瘀论治 从瘀论治失眠伴认知功能障碍的代表方有血府逐瘀汤、通窍活血汤、桂枝茯苓丸等。血府逐瘀汤为治疗心脑疾病瘀血证的良方，有活血行气、祛瘀养血之效，可抗纤维化、抗动脉粥样硬化，改善血液流变学，修复神经细胞，有治疗失眠伴认知功能障碍的潜力[38]。胡晓艳等[39]证实，血府逐瘀丸可有效改善患者的睡眠时间和睡眠质量，同时升高其MoCA评分，提升认知能力。马洁琼[40]发现，通窍活血汤可有效改善患者的失眠症状，提高MMSE评分，临床疗效优于常规西药，对治疗失眠伴认知功能障碍可能有较好前景。

2.2 中医适宜技术

2.2.1 针灸 乔丽娜等[41]发现，针刺神门、三阴交、百会三穴可显著提高失眠模型大鼠血清中促眠因子含量，降低促觉因子含量，改善大鼠的睡眠状况，且可提高脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)含量，改善大鼠的认知能力。李颖等[42]将60例卒中后失眠伴认知功能障碍患者随机分为电针组和药物组各30例，2组均采用常规治疗，电针组在此基础上加用电针治疗，取穴选用四神聪穴，药物组加用艾司唑仑治疗，结果显示2组方案均能提高患者的睡眠效率，且电针治疗还能提高患者的MoCA评分，改善注意力、计算力、记忆力和语言等认知功能障碍。韦婷[43]发现，针刺内关、足三里可调节失眠模型大鼠的自发活动、昼夜节律和睡眠周期紊乱，有效治疗失眠伴发的认知功能损害，改善注意力缺陷，其机制可能为针刺可调节丘脑网状核区小胶质细胞的表达，降低神经炎症反应，减少神经元损伤。

2.2.2 穴位按摩 曾慧等[44]采用睡眠知识宣教加中医特色穴位按摩疗法治疗某社区睡眠质量下降的老年人，可显著改善其PSQI、MMSE、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)评分及韦氏记忆量表中国修订版(wechsler memory scale，WMS)中的背数、图片回忆、联想学习、理解记忆等4个分量表评分，证实穴位按摩可提高老年人的睡眠质量，并进一步保护其认知功能。周家同等[45]采用复方精油按摩疗法治疗31例老年失眠患者，穴位选用太阳、印堂、风池、神庭、内关、神门、三阴交等7个穴位，精油选用3种单方精油等比混合，可明显改善患者的PSQI、AIS、MMSE评分和WMS中的数字广度和积木测验得分，提高老年失眠患者的睡眠质量和认知能力。

2.2.3 耳穴贴压 “脑病耳治”，脑、肾、耳生理上相互关联，病理上相互影响。耳穴可通过调节分布于耳廓上的多条神经，影响大脑皮质神经兴奋性来治疗脑病[46]。刘振武[47]将50例失眠患者随机分为对照组和治疗组各25例，对照组给予常规镇定药物治疗，治疗组在此基础上加用耳穴压丸辨证治疗。30 d后治疗组的睡眠时间明显延长，记忆力明显提高，疗效优于对照组。

2.2.4 传统功法 中医传统功法以太极拳、易筋经、八段锦等养生功法为载体调节身心，在老年慢性疾病中起到重要的辅助治疗作用[48]。丁玉菊[49]证实，经常练习太极拳可有效降低失眠患者的PSQI评分，提高MMSE评分，改善睡眠质量和认知能力，短期内疗效与CBT-I相当，随疗程延长疗效越优于CBT-I。

3 结语与展望

现代医学对失眠伴认知功能障碍的具体机制认识不明，治疗效果不甚理想。本文对中医药治疗失眠伴认知功能障碍的相关研究进展进行归纳，发现在病因病机上失眠日久不愈，脏腑功能失调为其发病基础；脑失所养、神机失用为其核心病机，痰浊、瘀血为其重要的致病因素。综合本文论述，可以得出失眠伴认知功能障碍的辨治大多从“心肾不交、心脾两虚、心肝血虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻”等5个角度入手，选方以孔圣枕中丹、归脾汤、酸枣仁汤、涤痰汤、血府逐瘀汤等为主，可同时配合中医适宜技术如针灸、耳穴贴压、穴位按摩和传统功法等，以增强疗效。

中医药对失眠伴认知功能障碍的防治具有明显的优势和发展前景，但仍存在一定的局限性。该病的中医证候研究欠缺，尚缺乏统一的辨证分型标准；中医药对于单纯失眠和认知功能障碍的研究居多，而失眠伴认知功能障碍的研究较少，已开展的临床研究以简单对照研究为主，或研究对象局限于某一医院、某一社区，缺乏高质量的临床随机对照试验和客观的中医疗效评价标准；对疗效确切的中药汤剂、中成药等尚缺少充分的药理机制研究和论证。加强对本病的临床证型分布规律研究，逐步形成统一的分型标准；规范中医疗效评价标准，大力开展前瞻性研究和大样本、多中心的RCT研究，为中医药临床疗效提供证据支持；利用现代科学技术，对疗效确切的中药汤剂、中成药等进行基础药理实验和药效学验证，有助于进一步挖掘中医药防治失眠伴认知功能障碍的特色和优势。