曾 静，吕 品，黄梦文，王稼心，提桂香

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是以阵发性或反复发作的打喷嚏、鼻塞、鼻痒、流鼻涕等为主要临床表现，是由2型T细胞驱动的免疫球蛋白E(IgE)介导的免疫反应[1]。AR在全球的发病率为1%～50%，在我国患病率为37.74%[2]，是目前国内最常见的过敏性疾病，常与过敏性结膜炎并见，严重者可发展为哮喘。目前AR的西医治疗仍以H1抗组胺药为主，往往开始有效久则效减甚或无效，其嗜睡的不良反应影响着患者的正常工作和生活。课题组用中药治疗过敏性鼻炎临床疗效佳且未见明显副作用，现试从伏邪理论及治风先治血角度探讨其临床辨治规律。

1 伏邪理论

《中医大辞典》对“伏邪”的注解是指藏伏于体内而不立即发病的病邪[3]。温病学认为，感受六淫邪气不即刻发病，因正气不足无力驱邪外出，伏藏于体内，侍机再发，属于伏邪温病，亦被称作狭义伏邪；广义的伏邪则包括一切伏而不发的致病因素，即七情内伤、饮食不节、虫兽灾伤而产生的水湿、痰饮、瘀血、虫毒等，亦包括伏邪温病。

伏邪理论最早见于《灵枢·贼风》中“此亦有故邪留而未发”，说明伏邪藏不即发的致病特点；又如《素问·阴阳应象大论篇》提出的“冬伤于寒，春必病温”是后世伏气温病的理论基础。张仲景于《伤寒论·平脉法》言：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”，首提“伏气”一说；张子和[4]在《儒门事亲》中言：“夫高粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞隔醋心”，指出起居无常、饮食不节而致内伤伏邪；吴又可著《瘟疫论》首次使用“伏邪”指代伏邪概念。医家刘吉人[5]于《伏邪新书》言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，在前人的基础上再次丰富了对伏邪致病的认识。

2 基于伏邪理论的病因病机认识

过敏性鼻炎属于中医学“鼻鼽”范畴，病名始见于《素问·脉解篇》中“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”中医认为鼻鼽的外因可责之于外淫六邪，以风邪尤甚；内因可责之脏腑虚损，正气不足，气机失调，特别是肺脾肝肾以肺卫气虚为主，或伴有脾虚失运、肝失调畅、先天肾虚等。近年来学者研究发现，季节性过敏性鼻炎与“五脏应时”和络病理论相关[6]。国医大师王琦教授亦指出过敏体质与伏邪有关[7]，提桂香[8]认为，鼻鼽的病机为脏腑气机失调，正气不足，肺卫郁热，外邪内伏，风血搏结，应时而发。

2.1 气机失调，正气不足

肺的功能为主气司呼吸，鼻为肺之外窍，肺在体合皮毛，外邪侵袭，肺先受之。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚”，肺气虚卫表不固，邪入腠理，气虚不摄津则见流涕不止；或风寒外束，卫气郁闭于内，肺经郁热致肺失宣肃，肺朝百脉，邪热入血，血热动风，火性炎上使鼻干、鼻窍壅塞。

脾为后天之本，气血生化之源。《素问·玉机真脏论篇》云：“脾为孤脏……其不及，则令人九窍不通”，故可见鼻塞；脾虚则气血生成不足，气虚则腠理不密，邪易乘虚而入，血虚易化燥生风，鼻窍、皮腠失于濡养，如鼻痒、眼痒或全身瘙痒、鼻黏膜苍白诸症；水运不及则生湿，可见鼻流清涕不止、鼻黏膜水肿等。

肝主疏泄，调畅气机。因肝失疏泄可致脏腑气血失和，如血虚肝旺可致肝阳化风或血虚生风；或疏泄太过亦致内风，内外风相引而动可致鼻鼽。肝开窍于目，鼻鼽多见目痒或目眵增多，皆与风邪循经上扰目系相关。研究数据表明，季节性过敏性鼻炎多于春季加重，而肝在五时应春，“肝应春”理论与春季高发过敏性疾病具有一致性，机体免疫应答状态如IgG、IgE在春季均显著升高[9，10]。

肾为先天之本，人之禀赋与肾相关。肾蕴一身之元阴元阳，以助脏腑生理活动的正常运行。《素问·宣明五气论篇》云：“五气所病……肾为欠为嚏”，临床上过敏性鼻炎有明显的家族遗传性，尤其儿童过敏性鼻炎与先天肾虚关系密切。

2.2 风伏血分，应时而发

鼻鼽的发作或为常年性或为季节性，以春秋多见，其症状以目痒、鼻痒、喷嚏、涕泪多为特点，来急去快，与风邪性质类似，善行数变，伴有鼻黏膜病变或伴鼻息肉或伴鼻中隔偏曲等症状，其应季而发属伏邪致病特点。

风邪的致病特点如《济生方·鼻门》记载“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕”[11]，风者，百病之长也，其性善行而数变，故有风胜则痒；风邪又为阳邪，易袭阳位，可致腠理开泄，邪因而入，寒性收引，故见鼻塞；《诸病源候论·风瘙痒候》言：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，气血相搏，而俱往来皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”[12]，故喷嚏、鼻痒、眼痒或兼全身皮肤瘙痒为风邪所致。然风有内外之分，如六淫之外风及血虚化燥生风、血热动风所致的内风。若外感风邪疏散不及则易伏于内，或与内风相合为伏风。清·王孟英早已指出伏邪传变规律：“伏气温病，自里出表，乃先由血分，而后达于气分”[13]，故见风伏血分与血搏结致病[14]。

3 辨证论治

基于对鼻鼽的病因病机的认识，对该病的治疗可从以下2个方面进行。

3.1 调畅气机

根据前述分析，鼻鼽的病机以肺卫气虚为主或兼脾气虚或兼肝气郁结或兼血虚肝旺或兼肾气虚等，因此治疗鼻鼽以调和脏腑、调畅气机为大法，以补益肺卫之气为主，再根据其他症状进行辨证，辅以健脾和胃、疏肝和血、补肾纳气。此为扶正，调畅气机，提高抵抗力驱邪外出。

3.2 入血祛风

因鼻鼽的病机以气机失调为本，邪伏为标，风邪伏于血分之中应时而发，因此治疗时需用既入血又祛风之剂。南宋陈自明[15]于《妇人大全良方·卷三贼风偏枯方论》最早提出“医风先医血，血行风自灭”，唐容川[16]于《血证论》揭示先治血之要义，其言：“治风先治血，血行风自灭。无论热风、寒风。风总属阳……血行，则风在血分者随之而行，故治风先治血也”。

4 经验方

临床治疗时提倡病证结合，自拟以治疗鼻鼽病为主的核心方，再对其他兼症进行辨证，在核心方的基础上辨证用药。

4.1 鼻鼽核心方

根据鼻鼽的病因病机，核心方药组成为黄芪、防风、白术、辛夷、荆芥炭、当归、龙骨、牡蛎、桑白皮、延胡索，本方以玉屏风为基础，取其益气固表之意。李中梓云玉屏风散“治风邪久留而不散者”，现代研究证实其具有调节免疫[17]、减轻炎症反应[18]的作用，其中黄芪为益气而善走表之圣药，防风为祛内外风之要药，白术可扶土生津、实脾补肌，寓有补土生金之意；另佐以辛夷入肺祛风通窍；荆芥炭、当归善走血分，合黄芪入血祛风达表而止痒，又合龙骨、牡蛎固涩敛涕；同时，龙骨、牡蛎均入肾经，禀秋冬金水之气，气味俱降，亦有固肾安神之效；桑白皮入肺肝经，可清肺肝郁热助邪外出；延胡索辛温畅肝和胃，其性可升可降，故能行上下四经以调畅气机，助气血生成以祛伏邪。

4.2 随证加减

伴有脘痞胀满食欲不振者属脾虚，可用陈皮、枳实行气健脾；若脾虚水湿运化不利，临证多挟湿为患，如舌体胖大、苔白厚、身沉乏力甚、大便质黏不成形，给予薏苡仁、苦杏仁、豆蔻取三仁汤之健脾助宣三焦之湿；或怕热不怕冷，鼻甲肥大，遇热则鼻塞者，加茜草入血凉血活血。伴有情志不畅、焦虑抑郁，属肝郁脾虚、肝失调畅，给予玫瑰花、郁金、白芍等养血解郁、疏肝健脾，寓“见肝之病，当先实脾”之意。伴哮喘胸闷气短，属肾虚不纳气者，加乌梅、五味子、蛤蚧等补益肾之元阴元阳，既收敛涕泪又补肾纳气，标本同治，同时也有避免祛风太过耗伤阴血之意。

对于伴有皮肤划痕症、荨麻疹者，属血热生风，可加紫草、墨旱莲(与茜草合为三草汤)以凉血疏风清热。刘完素[19]于《素问玄机原病式·六气为病·火类》云：“鼻为肺窍，痒为火化，心火热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。或故以物扰之，痒而嚏者，扰痒属火故也”，指出鼻痒、打喷嚏均与热相关，如医家言：“热胜则痛，热微则痒”，而风热外袭，热邪入络，血热生风则治，血宁风自灭。

5 典型病案

患者于某，男，32岁，2021年3月11日初诊：主诉反复鼻塞、鼻痒、喷嚏10年余，复发3 d。患者10年前确诊季节性过敏性鼻炎，多于每年3月初发作，自2018年伴见周身散在皮疹。自用“鼻炎康”“日本佐藤”等外用喷鼻药、盐酸西替利嗪片抗过敏治疗症状稍缓解。刻下症见鼻塞夜间尤甚，鼻痒甚，打喷嚏，早晚明显，全身散在红色皮疹，无水疱及渗液，乏力，精神压力大，纳可，眠差，大便质黏。舌胖色红稍暗，舌尖红，舌下血络稍红，苔白厚，脉寸滑关弦尺沉。西医诊断过敏性鼻炎，中医诊断鼻鼽，辨证属气虚湿阻，血虚肝旺，治则以补气祛湿、养血柔肝为主。处方：黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，辛夷10 g，细辛3 g，紫草10 g，茜草10 g，墨旱莲10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，薏苡仁30 g，苦杏仁9 g，豆蔻6 g，延胡索10 g，玫瑰花10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min口服。

2021年3月18日二诊：鼻塞、鼻痒、喷嚏较前明显减轻，皮疹较前减轻，仍稍有乏力，纳眠可，二便调。舌稍胖，舌尖红，苔白厚，舌下血络稍红，脉寸小滑左关弦。处方：上方黄芪加至45 g，另加五味子6 g，白芍10 g，生地黄10 g，14剂水煎服。随访至2022年4月中旬，患者鼻痒症状明显缓解，无鼻塞，夜眠安，未再用药。

按：本案病属于“鼻鼽”，该患者素体肺脾气虚，舌胖苔白厚，属气虚不固，血虚不濡，水湿内蕴不化，脉寸滑关弦则肺卫郁热，加之情志不畅，肝郁乘脾，脾虚益甚久成血虚肝旺之证；血虚化燥生风，或与郁热合而血热动风，加之病史长且有每年应时而发的特点，考虑有外风疏散不利，风伏血分；结合舌尖红、舌下血络稍红，亦指血热内郁与风搏结致病。故方以黄芪为君药益气固表，佐以白术健脾，防风、辛夷、细辛祛风通窍，三仁共奏祛湿之法以解脾困；黄芩配伍三草上清肺之热邪，内走血络以凉血除热，则风自定；柴胡黄芩和解少阳，再与延胡索配合玫瑰花以疏肝解郁。二诊患者症状缓解仍有乏力，故于上方中黄芪加量以增补脾益气之力；五味子其味酸涩可敛肺脾之气；白芍柔肝养血，助健脾补气之力；散在痒疹未消，舌尖红，舌下血络稍红，给予生地黄走血分以清热养阴凉血，血静风自灭。诸药合用，共奏益气祛湿、补脾疏肝、祛血分之伏风之效，脏腑和气血畅而症缓。