张 西，张振宇△，范 肃△，胡 芊，苏 红，万友红，李美娇

(1.中国中医科学院望京医院特色诊疗中心，北京 100102；2.贵州中医药大学研究生院，贵阳 550002)

四边孔综合征(quadrilateral space syndrome,QSS)是指腋神经在肩部四边孔处(位于肩关节后方，由上壁小圆肌、下壁大圆肌、内侧壁肱三头肌长头、外侧壁肱骨外科颈组成的近似方形的管道)受压所引起的证候群[1][2]，也称为腋神经卡压综合征，其主要表现为腋神经支配的肩外侧、臂外侧的感觉障碍和三角肌功能障碍,肩外展受限[3]。临床上较少见，这种疾病临床表现不典型，部分人兼有自主神经症状，临床医生常常由于临床认识不足，治疗点掌握不准确，从而导致治疗效果不佳。张振宇教授从事推拿临床与教学工作33年，是北京市级优秀名中医。应用中医外治法对临床常见痛证、脏腑疾患、急慢性软组织损伤等有丰富的经验。对腋神经在四边孔处的卡压，基于神经卡压理论“以痛为腧”六步舒筋精准定位诊疗，积累了一定经验现总结如下。

1 诊断决定治疗

张振宇认为准确的诊断是合理推拿治疗、保证疗效和安全的前提与基础，对本病应做到早发现、早诊断、早治疗。神经卡压综合征是指周围神经在狭窄部位受到周围组织压迫后产生的疼痛、感觉及功能障碍等一系列综合征[4]。由于周围神经包含甚广，所涉部位纷繁复杂，故神经卡压综合征临床表现多样，诊断相对困难，鉴别诊断难度较大，治疗也不尽相同。因而明确诊断对于神经卡压综合征的治疗尤为重要，包括受压神经节段、卡压原因以及与卡压相关的症状、体征等。周围神经卡压可以发生在沿某一神经走行的任何部位，但一般来说易在某一典型解剖部位受压。其症状是神经所支配的组织感觉异常，可能是伴随某种活动而出现，详细的询问病史和体格检查有助于诊断。但患者也可能会有主诉无特异性和无法定位的症状，给准确诊断带来困难[5]，同样的症状也可以出现在肌肉损伤、血管或神经根病变，应该予以排除，体格检查常见受累神经走行区域的压痛。电生理检查可能有助于得出正确的诊断，但有时肌电图检查可能是阴性的，这需要医生单纯根据临床检查做出诊断，X线检查可除外局部骨质病变[5]。四边孔综合征的发生与腋神经在四边孔处走行的局部解剖密切相关。自臂丛后束发出的腋神经斜向后穿过四边孔，沿途发出肌支支配三角肌和小圆肌，皮支支配肩部三角肌表面和臂部上1/3外侧面覆盖肱三头肌表面的皮肤。大圆肌使肱骨内收内旋，小圆肌使肱骨内收和外旋[6]。当上肢反复做某种活动或动作，组成四边孔诸肌均受到牵拉，即可以对穿行其间的腋神经产生压迫和摩擦。日久四边孔周围组织形成肥大、瘢痕、黏连的纤维化带，使四边孔的孔径变小，从而使患者最先以肩背肌肉僵硬酸胀、上臂麻木无力等不适就诊,易混淆为颈椎病、肩周疾患、胸廓出口综合征、肩关节撞击综合征等疾病[7]而延误治疗；后期发展为肩关节外展及上举不能，小圆肌萎缩明显，三角肌外侧感觉减退或消失等，病情缠绵迁延难愈。诊断要点是肩外侧及上臂呈间隙性疼痛或麻痛，部分患者可达前臂和手部患肩沉重，肩部无力；肩外展无力；按压四边孔处或小圆肌在肩胛骨外缘的附着处有明显的压痛和硬性条索；肩关节前屈、外展、外旋时肩部酸痛；肩外展肌力下降致肩外展受限，但被动活动肩关节范围正常；将肩关节置外旋位1 min有可能诱发疼痛；病情较久者，患肩三角肌、小圆肌、冈上肌可能会萎缩。常见于25～35岁的年轻人，有重复的上肢活动史，如从事过顶运动的运动员或经常类似活动的人最易损伤，很少表现为急性、创伤性损伤[2]。同时，触诊检查时还应注意鉴别其他与四边孔所致的肩臂痛类似的疾病,如C5神经根卡压的压痛点主要在颈根部；肩周炎表现为肩部各方向主动与被动活动均明显受限，疼痛剧烈且压痛广泛；冈上肌肌腱炎的压痛主要在肩峰下，且肩部存在60°～120°的疼痛弧等。所以，准确的早期诊断并及时合理治疗也许就可以解决困扰患者数月的肩背痛问题，临床诊疗肩背痛时要检查腋神经。

2 谨守病机，舒筋通络，以通为补，标本兼治

张振宇认为四边孔综合征属于过度使用劳损致伤，发病机理是肌肉拘挛、筋脉痹阻、不通则痛；久则因瘀致虚，形体气血渐衰，筋肉痿弱，骨节疏弛，不荣则痛，属于中医学“筋痹”“肩痹”等范畴。经筋为十二经筋的简称,其多分布于四肢关节处，四肢关节是最频繁和最易损伤的部位。《类经》云:“所谓经筋者,何也?盖经脉营行表里,故出入脏腑,以次相传；经筋联缀百骸,故维络周身,各有定位。”经筋为病,筋脉痹阻，出现筋短、筋缩、筋痛、关节不利[8]。正常情况下，人在各种动作过程中，当肌肉收缩牵拉时筋膜可提供张力，给予肌肉良好的支撑。病理情况下，会出现肌筋膜高张力、肌筋膜黏连、相关血管神经受累。这就是筋膜损伤疼痛产生的病理机制。筋膜张力高则筋膜内压力大，表现为筋膜肥厚、僵硬继而筋膜间黏连，表现为筋结、条索、功能受限，接着对分布于其表面或穿过其间的神经和血管产生挤压和牵拉[9]，出现筋脉痹阻点，表现为神经传导和营养障碍，局部缺血和回流受阻，肌肉伸缩无力产生疼痛、感觉异常。病程短者，因“瘀”致痛，久则“瘀”“虚”同在，肌肉萎缩、黏连和活动能力障碍，迁延不愈。通过手法推拿可使气血通畅, 血流加快, 局部痹阻通畅, 使受侵害部位得以气血濡养, 从而达到“脉道以通, 血气乃行”“通则不痛”的效果，正如《理溣骈文》所云：“气血流通即是补，非必以参苓为补也。”

3 六步舒筋法治疗思路

3.1 精点力学，以痛为腧，位精效佳

张振宇倡导精点力学推拿手法[10]治疗本病，位精效佳。精点力学取“经典力学”谐音，即在中医基础理论与现代解剖学的基础上，寻找病变位点(神经卡压点，即筋脉痹阻点)作为手法的作用点，通过手法治疗达到舒筋通络、祛瘀补虚的治疗目的。力学具有大小、方向、作用点三要素，手法操作所产生的治疗效应也取决于这三个要素的合理结合。根据多年临床经验，张振宇认为小圆肌在肩胛骨外缘上2/3附着处发生的劳损、变性、硬结，以及与大圆肌、肱二头肌肌筋膜黏连的部位是腋神经卡压的常见位置，故常在触诊时发现患者在小圆肌近肩贞穴处出现硬结或压痛明显并向患侧上臂外侧放射的症状。正如《灵枢》云：“以痛为腧”“按其处，应在中而痛解，乃其输也”，说明找出疾病的压痛点(筋脉痹阻)是治疗的关键。推拿治疗时手法产生的功效，主要是通过力的使用和变换来实现，手法的刺激要深透到小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头、肱骨干组成的四边孔的深度和层面产生功力感应，即出现“得气感”，达到由量变到质变的积累起到治疗作用。手法要领主要是力的作用点要深入透达，深透至肌筋膜间神经卡压点，标志是按到筋结或反应点并出现较强得气感；力的方向要精准稳定，在动态操作中始终朝向并稳稳按压住作用点，使功力集中不分散，标志是按住筋结得气感持续不间断不减弱；力的大小是以较小的力度达到较强的刺激量，并维持一定的治疗时间，标志是得气感强而持久[11]。从肩部的经筋循行来看，手三阳经均环绕结聚于肩关节周围，其循行区域中穿行，环绕、束缚和依附于肩关节肌肉筋膜等软组织的异常可引起的相关周围神经病变。四边孔综合征和手太阳小肠经关系更为密切，肩胛部为其经脉及经筋循行所过，“小肠手太阳之脉，起于小指之端……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠(《灵枢·经脉》)”。肩部长期运动的积累损伤加感受风寒湿邪，致使肩胛部肌筋膜紧张高张力，继之黏连变性，筋脉痹阻，出现“其病……腋后廉痛，绕肩胛引颈而痛(《灵枢·经筋》)”。根据《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”的近治规律，张振宇取局部(四边孔区域)腧穴以消除筋脉痹阻点，疏经活络，调养筋气，活血祛瘀，补虚生新，标本兼治。本病筋脉痹阻点为小肠经脉之天宗和肩贞穴区为手法治疗的关键点。

3.2 远近相配，上下同治，整体观念

《灵枢·终始》提出“病在上者下取之;病在下者高取之。”根据人体经络之间的整体性，推拿治疗既要在患处取穴，亦要在患病部位以外的区域选穴，远近相配，整体治疗。《灵枢·经筋》亦指出：“经筋之病当所过而结着皆痛及转筋”，因此肩周的病变不仅在肩关节局部，而且可能会沿着循行过肩的整条经筋或者多条经筋的循行交叉线路上找到筋脉痹阻点。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，八会穴筋之会穴，为筋气聚会之外，给予合理的推拿干预，具有舒筋强筋的作用，可提高治疗效果。故阳陵泉可主治筋脉病症，如颈肩肌肉软组织病变、肩关节病变等较为常用。

3.3 动静结合，牵伸锻炼，柔筋助动

张振宇认为神经卡压(筋脉痹阻)手法治疗宜动静结合，在被动舒筋通络手法基础上，强化牵伸锻炼以柔筋助动，增强关节活动范围。经筋之病，寒则筋急并以筋结痛点作为基本表现。以按、揉、拨、拉伸等推拿操作对结筋病灶点进行松解消除，可使经络通、郁闭之气除，恢复关节及肌肉的正常功能。经筋理论和由其指导的中医疗法在运动和周围神经系统疾病治疗方面效果更优[12]。经筋病治则总以舒筋活络为主，舒即舒展之意，恢复肌筋膜张力，增强伸缩能力和肌筋膜间协调性。筋为肌筋膜，外联筋骨，内联脏腑。通即得气之意，气至如通，通则痛止。络为脉络，气血所过，营养筋脉脏腑的通路，无处不在，调控气血液的运行，渗灌诸节。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”治疗时通过局部舒筋手法直接作用于肌肉、肌腱、筋膜之间，可增强肌肉的伸缩性和稳定性；剥离肌筋膜黏连,提高关节的活动能力和灵活性；消除相关神经、血管受累,促进功能恢复和血液循环，起到“按之热气至，热气至则痛止矣”的作用。同时为增强肩胛背部及上肢的功能活动范围，必须配合牵伸锻炼手法，针对与损伤肌肉系统紊乱，通过患者的主动参与，增强组成四边孔诸肌的伸缩性和协调性，消除肌筋膜黏连，扩大四边孔，并使通过其间的神经在肌间隙的小幅度滑动，消除卡压和减轻疼痛，达到柔筋助动、增强肩关节活动范围的目的，尤其是对病程较久、三角肌和小圆肌萎缩的患者更为适宜。

4 六步舒筋操作步骤

4.1 第一步：按揉冈下窝

主要按揉冈下肌，嘱患者端坐位，患肢前臂内收内旋搭于健肩，以充分暴露冈下肌。医者先用拇指于肩胛冈下方拨揉天宗穴1 min，再沿着肩胛骨背面内缘、冈下缘至肱骨大结节路线拨揉冈下肌附着部，往返数次。然后空拳叩击冈下窝至局部有热感。最后顺时针点揉肩贞、臑俞、肩髎穴各1 min，进一步疏通手太阳小肠和手少阳三焦之经气，按揉过程中还可以配合患肢外展和旋转活动。

4.2 第二步：拨揉四边孔

主要松解四边孔诸肌，尤其以变性发硬的小圆肌最为关键，这是精准推拿取效的关键。体位同上，先定位肩胛骨背面外侧缘，尤其是上半部分。沿肩胛骨外缘上2/3处找到小圆肌，一手拇指指腹沿着肩胛骨外上缘找到随运动拉伸的小圆肌，自小圆肌肌腹下缘沿肌肉垂直方向拨揉5 min。

4.3 第三步：按动肩关节

接着用拇指点按找出四边孔最痛处(一般在小圆肌上)，拇指进行持续按压5 s，同时嘱患者肩外展肘屈曲90°用力外旋肩关节，并配合深呼吸运动，外展外旋用力时深吸气，呼气时缓缓放松，操作3～5次。

4.4 第四步：搓揉加牵抖

患者端坐位，上臂自然外展下垂。医者两掌心相对，自上而下快速搓揉患肩及上臂2～3次；再令患肢肩外展屈肘90°，医者双手握腕斜向外上方快速牵抖患肩2～3次。

4.5 第五步：缪治阳陵泉

顺时针方向按揉健侧阳陵泉穴，边按揉边嘱患者屈肘环转摇动患肩或多轴位任意活动。此为缪治法，可治疗肩臂痛和功能障碍。

4.6 第六步：牵伸助运动

4.6.1 内收扳牵法 嘱患者患肢屈肘置于胸前，手掌搭于健肩部，医者站在患者身后，一手扶患者大椎穴部以固定颈肩，一手托住患侧肘部向健侧缓慢扳动牵拉，使肩关节在极度前屈内收位停留5～10 s，缓缓放松反复3次。

4.6.2 外旋扩胸法 患者背部挺直，两上臂抬起90°，同时屈肘90°，掌心相对,头颈双臂姿势呈“W”形状。医者双手握住患者前臂近肘部，缓缓用力使病人肩关节外旋同时扩胸至最大限度，先停留5 s(等长收缩状态)。然后医者助力以5、4、3、2、1读秒的速度缓慢下降上肢至身体两侧，重复3～5次(等张收缩状态)。上述动作可配合呼吸辅助，等长收缩时缓慢吸气，等张收缩时缓慢呼气。

5 典型病案

患者男性，健身爱好者，43岁，2021年2月24日初诊：主诉左肘部及前臂外侧疼痛1月余。1个月前无明显诱因出现左肘部及前臂外侧疼痛，夜间较为明显，受寒凉时症状加重。日常生活常感到肩膀沉重、无力，时伴同侧上臂间歇性痛麻。既往神经根型颈椎病史10余年，颈椎磁共振示C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，局部椎管纵径变窄，脊髓及脊神经未见异常。专科检查颈项肩背部广泛轻压痛，放射痛(-)，左侧肩关节被动活动范围正常，两手臂肘外侧无明显压痛，两侧对比痛感对称。臂丛神经牵拉试验左(-)、右(-)，两侧霍夫曼试验(-)，MillS试验(-)。西医诊断神经根型颈椎病，中医诊断痹证，证属寒凝经脉证，治则舒筋活络、温通祛寒。给予颈肩臂部行理筋手法：患者坐位，医者以拇指、食中示四指指端为着力点，自上而下分别松解其颈部的枕骨下肌、头夹肌、肩胛提肌、斜角肌肌腹，肩背部的大菱形肌、冈下肌及拨揉在肩胛骨内缘处条索及硬结10 min，点揉风池穴、肩井穴、颈根穴、天宗穴、肩外俞穴各1 min，手法以酸痛且有舒适感为度[13]；拇指轻柔按揉法施于肘外侧伸肌群辅助前臂旋转屈伸活动；接着轻柔拇指按揉法施于肘外侧伸肌群辅助前臂旋转屈伸活动，嘱其注意患侧保暖，减少上举及用力运动，以观察其疗效。2021年2月26日二诊：一次性手法治疗后，颈肩部较为舒适，但其主诉的左肘及前臂外侧痛症状未见好转。为明确诊断合理治疗，遂详细查体，触诊按压发现患者两肩胛外缘上方处约肩贞穴附近区域，左侧有明显压痛反应，并且出现左上臂及肘外侧疼痛感增强现象。仔细问诊患者平素喜爱健身，健身房上肢器械锻炼较多，疑为上肢负重锻炼损伤肩胛部肌群致伤，诊断四边孔综合征。手法治疗采用六步舒筋法精准施治，嘱其日常在自身抗阻情况下，进行上肢外旋扩胸训练，每次10 min，每日2～3次。2021年3月1日三诊：通过六步舒筋手法治疗后，左肘外侧痛及肩臂痛麻感明显减轻，肩部沉重无力感改善，但患侧肌力尤以做外展外旋动作时稍差。效不更法，继续施以六步舒筋法推拿治疗，加强对冈下窝、四边孔处诸肌的按揉与松解，隔日1次，每周3次，治疗1个月后诸症完全消失。

按语：四边孔综合征初期表现不典型，极易与颈椎病、肩关节周围炎症、上肢疾患等疾病混淆。临床就诊时仅靠问诊和简单触诊检查，加之临证极易被影像学检查所误导，无法做到迅速而精确的诊断与治疗。初诊患者虽主诉为肘外侧痛，似符合肱骨外上髁炎，但患肘外侧无压痛和Mill试验(-)，首先可排除。考虑可能颈部疾患压迫臂丛神经导致，但体格检查无明显阳性体征，故暂按颈椎病调理观察疗效。先对颈项肩臂的经筋进行理筋调理，同时也对肘外侧肌群进行了按揉。二诊患者主诉的肘臂部症状治疗后无变化，遂详细触诊检查，发现患者在左肩后侧小圆肌附着处压痛明显并且随按压出现肘臂部痛感增强。仔细询问病史，患者发病前半个月曾于健身房多次进行长时间的需上肢保持前屈和外展位的抗阻力训练，自诉每次运动结束后都没有很好的拉伸来缓解肌肉疲劳，结合触诊检查结果，终拨开迷雾，明确疾病为四边孔综合征。故采用六步舒筋手法加强对腋神经卡压处的冈下肌、小圆肌理筋松解。三诊效不更法，继续通过手法治疗舒筋通络，缓解痉挛，剥离黏连，增大了四边孔孔径，为患者进行精准治疗，疗效倍增。

6 结语

张振宇基于经筋理论结合现代解剖定位采用“诊断精准定位，手法舒筋通络”方式对四边孔综合征进行诊疗，以经筋为病的筋结压痛点入手，明确诊疗，精准施治。对导致四边孔缩小的诸肌进行舒筋通络手法治疗，配以牵伸法滑利关节，为同仁在疾病诊断及手法治疗提供了新的思路。同时，神经卡压主要是神经轴索损伤，其病理改变会影响神经内循环，如持续的缺血可导致纤维化和不可逆损伤，所以要强调早期诊断和早期治疗。