张林枝，崔 迪，岳冬辉

(长春中医药大学基础医学院，长春 130117)

升降散出自清代温病医家杨璿的《伤寒瘟疫条辨》，为治疫之主方，有调畅气机、升清降浊之功，治杂气由口鼻进入三焦、阳热内郁之证。升降散以辛凉透郁、火郁发之、通利三焦法调节脏腑气机升降，平衡机体气血阴阳。升降散以赔赈散为原形，加减化裁成温病十五方，体现了杨璿独具匠心的用药特点，承袭了升降散发散三焦火郁的治疗思想。升降散配伍精当、药简效宏，备受中医各家推崇，不仅应用于温疫类疾病，还广泛应用于临床各科疾病。

1 气机升降，驱温疫杂气

1.1 来源阐释

升降散为杨璿改良赔赈散的基础上发挥形成。杨璿借用《二分晰义》中赔赈散更名为升降散并提出：“《二分晰义》改为两变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈……予更其名曰升降散。[1]”升降散中僵蚕、蝉蜕升清阳，姜黄、大黄降浊阴，一升一降之间，气机出入通畅，温疫杂气毒邪顿消，邪去则正安矣。杨璿将升降散视为调畅气机的基础方剂，亦是治疗温疫的总领方剂，病情轻重皆可加减用之，为后世治疗温病及杂气所致的疫病提供了思路，至今仍影响深远[2]。蒲辅周亦指出，升降散是论治疫病的基本方，他提出“瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”[3]。

1.2 证治解析

升降散治温病表里大热，杂气充斥脏腑之“表里三焦大热”证。升降散主治证候约70余证，不外乎三焦之证[4]。杂气侵入上焦，可见发热、头面肿大、项强痉挛；杂气侵袭下焦，久则可见腹痛腹泻，手足厥逆；杂气从口鼻而入侵袭中焦，清气与浊气相干，气血壅滞可见疙瘩温等。三焦郁热、怫郁内炽可见痈肿脓毒。杨璿承袭吴有性杂气学说，就杂气所致各种证候进行了系统论述。他指出：“至于肿头发颐，喉痹咽肿，项强反张，流火丹毒……治法无二，此即当年之杂气。[1]29”杂气致病邪伏三焦，轻者清之，重者可泻之。升降散作为温病主方，辨证准确，可视轻重酌用。

1.3 配伍阐发

升降散配伍精妙，寒热并用，可兼补泻，有双向调节作用。方中僵蚕、蝉蜕为清透之品，疏表清热，化痰散结，清利咽喉，消毒解痉；姜黄辟疫祛邪，凉血除蒸，破血调经；大黄荡涤实热，排除积滞；蜂蜜、黄酒意在引上导下。其中僵蚕和蝉蜕两药相伍，可涤除疫气、散结通经、消肿散郁、升阳解温毒，在各方中均可使清阳上升，清气上升浊气则下降，各类热证则自然解除[5]。升降散君臣佐使明晰，协调相配合理，临床运用于气机升降失调所致的温疫类疾病中效果显著。

2 气机调畅，透郁热外达

2.1 辛凉之品，宣郁热出表

升降散中辛凉之品可宣透腠理、清透郁热。杨璿认为升降散的治疗效果可媲美双解散，虽名曰升降亦双解之别名。双解散为刘完素创制，他善用辛凉、苦寒、甘寒等药物治疗郁热在里。杨璿指出：“温病与伤寒异治处，惟刘河间、王安道始倡其说……此河间创制双解、凉膈、三黄石膏，清泄内热之所以可用。[1]21”杨璿继承刘完素凉解的学术思想，认为伤寒表证用麻黄、桂枝等辛温发汗，而温病在里者用升降散，辛凉清泄在里之郁热。即杨璿所云：“盖温病热郁，自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。[1]139”杨璿亦指出内郁重外感轻时，用辛温发汗则热邪愈炽，犹如抱薪救火，此时只可用辛凉苦寒之品引里热外达，里热一除表证自解。

升降散中僵蚕、蝉蜕辛凉以散郁热外出。僵蚕味辛咸性平；蝉蜕甘咸、性寒，两药合之可升阳散火毒，祛风除湿，化痰散结，治疗皮肤斑疹、头风眩晕、惊悸狂躁等症。其原理是僵蚕、蝉蜕作为辛凉之品，辛散升浮，升阳中清阳，通过升提气机之法将郁热之邪发出体外。温病表证热郁腠理，若不用辛凉之品宣发里热，则热邪必郁滞在内；僵蚕、蝉蜕升阳散火解毒，驱疫气于体外，透郁的同时扬火邪外出则腠理之热皆除。

2.2 火郁发之，疏气机壅滞

升降散是治疗“火郁证”的经典方剂，体现“火郁发之”的治疗思想。蒲辅周指出：“温疫最怕表邪郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞。[6]”他认为杨璿三焦分治，灵活运用宣透法、解毒法、攻下法尤为重要。赵绍琴对温病中气机升降理论有独到见解。他提出：“气机升降失常，则百病由生，火郁证的形成正因邪气阻滞体内，气机升降失常。[7]”气机阻滞则人体气血运行受阻，内在郁热不能宣透，邪气没有出路，蕴热于里。若纯用苦寒之品则邪气易受凉遏，此时当“火郁发之”，宜用宣发、透散、疏利、清扬的方式清除内热。赵绍琴提出以杨璿升降散方来治疗火郁证效果显著，认为升降散配伍精当，为“火郁发之”楷模之剂，可以宣通三焦、调畅气机。赵绍琴善用升降散方灵活加减，临床效如桴鼓[7]72。

升降散是治疗气机不畅之郁热的首选方剂。李士懋指出：“凡能影响气机升降出入者，皆可使阳郁化热而为郁热。[8]”他认为温病的本质即郁热，不论是新感还是伏邪，温疫还是湿温化热，只要有热邪存在，统属于郁热范畴。治疗当“火郁发之”，指通过畅达气机，使郁热透达外出。总体原则是“祛其壅塞，展布气机”。从温病医家对“气机升降”理论的认识得出，温邪侵袭人体，气机升降异常，温邪停滞体内容易形成“郁热”。在辨证时灵活运用温病辨证方法，辨清病邪的气机升降出入的方向，因势利导，透达郁热，可以让邪气有所出路，邪去则病安。

2.3 升清降浊，通三焦郁热

运用升降散之升清降浊法可治疗阳热怫郁于里。杨璿认为“阳热怫郁”机理始终存在于温疫疾病的各个阶段中。在温疫病因病机方面，杨璿从整体出发，开通滞碍，疏调里外，形成清、透、通利诸法并施的特点[9]，概括为升清降浊法。指出温病阳热怫郁在里，此时运用升降散可使气机调和，内外通利。认为温疫的病因是“杂气”，杂气有清浊之分，并从口鼻入三焦。清邪侵犯上焦，浊邪侵袭下焦，杂气浸淫三焦，三焦升降失常致疫病出现。认为三焦受病的原因是“郁久而发也”“内之郁热自发者居多”。可见温病三焦受邪形成郁热，升降散正好可将郁热外达，升清降浊，透邪外出，使气机调畅。疫邪在人体内沿上中下三焦传变，温疫之邪直入三焦后，会使三焦气机郁滞，升降出入失常[10]，因此在驱除疫邪时，还需要通行三焦，疏利气机，使机体达到内外通和的效果。

运用升降散类方之攻下法可降浊邪、除邪热。杨璿强调温病惟下证最多，应下不嫌早，明确指出攻里通下在温疫证治中的重要地位[11]，所创解毒承气汤、加味六一顺气汤等方皆为承气汤加减而来，亦秉承吴有性用承气汤攻邪的学术思想[12]。在使用大黄方面杨璿尤有心得，认为“大黄味辛气大寒，气味俱厚，阴中之阴，降也；推陈致新，走而不守”[1]263，在温疫病的治疗中可以泻下燥结。用大黄“荡热斩关，破实于胃肠”，如解毒承气汤用大黄，亦可导泻邪热[13]，如升降散、加味凉膈散等方用大黄，还可以苦补虚。因苦能急下存阴则泻具补功；苦能泄热，则苦具坚阴之力，攻下法既能除胃肠道瘀热燥结，又可抑亢盛之壮阳，以苦补虚还可降阴中之浊阴，定乱致治。

3 化裁发挥，秉病机实质

3.1 辨轻重用药，加减自如

升降散加减合方变换成温病十五方。温病十五方根据治疗温病病情轻重分为两类，一类为治疗轻症之方，如神解散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤、清化汤、芳香饮、大小清凉散；一类为治疗重症之方，如解毒承气汤、增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮，轻症八方的用药特点为多用黄芩、黄连、栀子、连翘、银花等药清中上焦之火，如神解散用银花辛凉透热，清化汤用黄芩、黄连、栀子、连翘清心肺之火，小清凉散用黄连清心火脾火，黄芩清肺火肝火，栀子清三焦之火。重症七方的用药特点为多用大黄、芒硝、知母等下焦药，攻在里之实热，因大黄、知母等药物可荡涤实热，推陈出新，清脏腑实热[14]。治温疫之十五方，侧重点各异，特点不同，临床可根据病情轻重酌情加减。

3.2 分三焦用药，直达病所

由升降散加减合方的温病十五方皆蕴含清泄三焦郁火理论。因升降散本为升清降浊之主方，温病十五方是在升降散基础上加减变化而来，虽经过杨璿的灵活运用却时刻体现清透三焦郁热而出的理念[15]。以增损双解散为例，杨璿将双解散中防风、麻黄改为僵蚕、蝉蜕，因这两味药相伍涤泄疫气、通经散结、升阳解毒；将川芎、白术等走窜之品改为黄连、姜黄，可辟邪除恶；再佐以当归、白芍凉血散郁。如加味凉膈散为升降散加凉膈散而成，此方连翘、薄荷、竹叶清泄上焦之火，黄芩、黄连、栀子、姜黄清泄中焦之火，大黄、芒硝咸寒清泄下焦邪火。又如清化汤，其命名意在清泄中上焦火、化散在内之毒邪，方中黄芩、黄连、栀子、连翘、清心肺之火，元参、桔梗、甘草清气分之火，龙胆草清肝胆火、泻下焦之湿热。

4 结语

综上所述，升降散治疫着重恢复气机升降平衡，在气机升降之间郁热透发而出。其立方主旨为通过辛凉散邪、火郁发之、通利三焦法治疗温病“阳热怫郁”，本质在于调节气机升降出入。临床运用升降散紧扣气机升降之本旨，同时掌握升降散类方的用药思路，便可用于治疗各种类型温疫类疾病。升降散作为治疗疫病的经典方剂，对临床各科疾病治疗均有重要的借鉴意义，亦对现今新发疫病具有重要的借鉴及临床指导价值。