刘书坤，马增斌，林 磊，田年秀，倪国栋，郑志坚

(北京医院针灸按摩科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中，张仲景提出“若五脏元真通畅，人即安和”[1]，突出了“五脏元真通畅”在健康无病和疾病治疗中重要作用，体现了中医的健康观、疾病观、预防观、治疗观，备受后代医家重视。全面理解五脏元真通畅理论，对把握疾病的病因病机，指导疾病的预防和治疗具有重要意义[2]。五脏元真通畅理论在中医临床中应用甚多，在汗证[3]、偏头痛[4]、胸痹[5]、痛风[6]、消渴病[7]、月经后期[8]、更年期综合征[9]等多种类型的疾病治疗中均取得了满意的临床效果，但在针灸临床中只有零散的应用[10]，缺少系统的研究。针灸治疗功能性便秘有着不俗的疗效[11]，但临床中仍有部分便秘疗效不佳或易于反复，尤其是老年人的功能性便秘。五脏元真通畅理论从根本上分析引起便秘的原因，对于常规治疗效果不佳的老年功能性便秘，有更理想的治疗效果，可以作为针灸临床治疗的切入点。本文拟从五脏元真通畅理论探讨针灸治疗老年功能性便秘的治疗要点与针灸处方，为老年功能性便秘的诊治提供新的思路。

1 五脏元真通畅的含义

五脏指的是五脏系统，是以肝、心、脾、肺、肾5个脏器为中心，包括六腑、形体官窍、五液、情志等。五脏系统之间又通过五行的生克制化相互助长和制约，维持着整体的生命活动，而且受天地四时阴阳及社会因素的影响。

历代医家普遍认为张仲景所谓“元真”可以用中医中广泛使用的“元气”或“真气”来解释。元气和真气同体异名，来源于先天又赖后天精气以充养，是维持生命活动的原动力，是一身脏腑之根本。它运行于人体全身，在五脏系统发挥着重要作用，其物质基础是气血津液[12]。

“通畅”二字反映了人体脏腑经络气血津液充实而通达且相互沟通、相互联系，反映了人体正常的生理状态。结合后文“腠者，是三焦通会元真之处”，五脏元真通畅就是人体中来源于先天的精微物质，受到后天气血的充养，通过“中渎之府、水谷之道路、原气之别使”的三焦，循行并布达至全身，周流无碍。

五脏元真通畅理论认为，五脏元真既要充盈又要循行畅通无碍，其实质是气血中和[13]。

2 五脏元真通畅理论与老年功能性便秘

功能性便秘是临床常见病，以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准，属于中医学“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴[14]。老年功能性便秘患病率随年龄增加而增高，有研究认为60岁及以上老年人群患病率为15%～20%[15]，老年功能性便秘尚没有统一的辨证分型，内外治法林林总总[16]。老年功能性便秘以复合证候多见，纯虚证或纯实证少，不是单一的脏腑功能失调，而是多脏腑功能失衡所致[17]。

老年功能性便秘由肠道传导功能失常，粪便在肠道停留过久且燥结所引起，病位虽然在大肠，但与肝、心、脾、肺、肾五脏关系密切[18]。若肝脏元真失畅则肝之疏泄功能失职，肝郁气滞、气机运行不畅，可引起便秘。若心脏元真不畅，心主血脉功能失职，血行不畅，瘀血内生，阻滞肠道；或心主神志功能失职，排便习惯改变或魄门开合失常可引起便秘。若脾脏元真失畅，则脾之运化、升清功能失职，水谷精微不能输布，浊阴不降，糟粕不能下行,或胃火炽盛，煎灼津液，肠道失润可引起便秘。若肺脏元真失畅，肺之肃降功能失职，与肺相表里的大肠腑气不降，也会引起便秘;若肾脏元真失畅，肾司二便之功能失职，肾阴亏损则肠失濡润，肾阳亏损则肠失温煦，均可导致便秘。故《素问﹒五脏别论》中说：“魄门亦为五脏使”。

五脏元真不足或气、水、痰、瘀等病理产物阻滞五脏元真的通路，引起五脏元真不畅，从而导致百病丛生。对于五脏元真不畅，郑方云等高度概况出因虚不畅、因实(阻)不畅和虚实夹杂的3种病机[19]。从五脏元真不畅角度看，老年功能性便秘也可分为因实而秘、因虚而秘和虚实夹杂3种病机。但单纯因虚不畅或因实不畅导致的便秘少见，多见虚实夹杂。脏腑虚损兼夹实邪内生是老年功能性便秘的主要病机[20]。老年人的特点就是身体机能逐渐衰退，再加上各种基础疾病导致的损耗，五脏元真开始不足，表现为气血阴阳的不足，气虚而肠道传导无力，血虚或阴虚而肠道失于濡润，阳虚肠道失于温煦，都可引起肠道的传导功能障碍引起便秘。五脏元真不足，气血津液运行缓慢，由此产生气滞、痰浊、瘀血、积热、阴寒等病理产物，影响肠道气机畅通而引起便秘。如病情缠绵不愈，气滞等病理产物会导致气血津液运行障碍，影响五脏元真气化，进一步加重五脏元真不足，形成恶性循环，导致便秘反复不愈，这种便秘临床更为难治，这也是老年功能性便秘的常见问题。

老年功能性便秘是五脏元真不畅在肠道的局部表现，便秘是病之标，五脏元真不畅是病之本。老年功能性便秘责之于虚与滞，往往是虚中夹滞。虚是五脏元真不足，尤其是脾和肾的不足；滞是肠道传导失常，因气血津液运行障碍产生各种病理产物阻塞五脏元真循行的通道，进而引起肠道的气机不畅、传导失司。

3 五脏元真通畅理论在针灸治疗老年功能性便秘中的应用

针灸治疗老年功能性便秘的关键是补虚和导滞，补虚就是补益五脏元真，导滞就是清除病理产物、畅通肠道气机。具体在治法上运用，有补虚通肠、通导积滞、攻补兼施三法，而以攻补兼施应用居多。在临床应用上，拟定通便基础穴组为中脘、天枢、关元、上巨虚、支沟、照海。据四诊辨证及经络辨证酌加穴位，其中中脘为胃之募穴，针对老年人脾胃功能下降，天枢、大肠俞、上巨虚是通便最常用穴位[21，22]。关元穴是小肠募穴，是肝脾肾三经与任脉交会穴，针对老年人的元气亏虚。中脘、天枢和关元腹部四穴是诸多针灸名家习惯配合使用的、具有攻补兼施之功的基础穴组，有健脾补肾、润肠通腑的作用。支沟和照海是通便经验配穴，《玉龙歌》中有所提及，照海为足少阴经穴可滋补肾阴，支沟为手少阳三焦经穴可疏理三焦气机。

3.1 元真不足，因虚而秘，补虚通肠

随着年龄的增长，再加上饮食减少、七情过伤、劳累过度、久病伤痛、失治误治等原因引起老年人五脏元真的不足，因虚而致便秘。虚则补之，气足则肠道传导有力，阴足则肠道得以濡润、有水舟行，阳足则肠道得以温煦、气化正常，大便可得以畅通。元真不足引起的老年功能性便秘常见气虚、阴虚、阳虚和气阴两虚4种类型[23]，气虚型可加足三里、气海等穴位以补气；阴虚者可加复溜、三阴交等穴以滋阴；阳虚者可用温针灸或艾灸以温阳；气阴两虚者可加足三里、气海、复溜、三阴交等穴位以益气养阴。

3.2 邪实瘀阻，因实而秘，通导积滞

身体健康的老年人五脏元真充盈，因风寒暑湿燥火六淫侵袭或因喜怒忧思悲伤恐七情忤逆或因跌扑损伤、劳逸失当、饮食不节等引起气滞、痰浊、瘀血、积热、阴寒等实邪，阻滞五脏元真流通的通道，进而影响肠道气机畅通引起便秘。如久坐不动或忧愁思虑过度可引起气滞；过食辛辣肥甘厚味可引起痰浊内盛或肠道积热，如有跌扑外伤可引起瘀血内停，如外感寒邪或贪食生冷可引起阴寒内盛。如根据气滞、痰浊、瘀血、积热、阴寒不同病邪为患，采用通导的穴位或针灸法。如气滞可加太冲、合谷等穴以行气；如痰浊可加丰隆、阴陵泉等穴来化痰；如瘀血可加血海、膈俞等穴位，或查血络刺血以化瘀；如积热可加内庭、曲池等穴位以清热；如阴寒用温针灸或艾灸以温阳；如邪气兼夹为患则可以合而用之。临床上，老年功能性便秘较少见到单纯实邪引起，尤其随着年龄增长更加少见。

3.3 正虚邪实，虚实夹杂，攻补兼施

老年人随着年龄增长，脾、肾元真开始不足，脾之元真不足则气血生化乏源，五脏元真也会失于充养；脾之运化失常水谷难消变为痰浊，阻滞肠道气机引起便秘。便秘日久，痰浊可随患者身体情况或郁而化热或阴寒凝聚；肾之元真不足则气化不利、开合失司，如肾阳虚衰则不能温煦脾土，肠道传导失职引起便秘；脾肾阳虚则易阴寒凝聚。后天之本的脾和先天之本的肾在老年功能性便秘中起重要作用，所以在通便基本方里使用中脘和关元穴健脾补肾。如脾肾气虚严重，也可以加上脾之募穴章门穴和肾之募穴京门穴以及两脏的背俞穴脾俞、肾俞，如脾肾阳虚则要用温针灸或艾灸。五脏元真不足，气化不利，气血津液运行障碍产生气滞等病理产物，影响三焦气机流通，进而影响肠道气机引起便秘。便秘日久会引起患者忧愁、焦虑、烦躁等情志心理变化，加重气滞；气滞日久郁而化热，气滞之后血行受阻，日久血行不畅而成瘀血；瘀血不去新血不生，血虚津液也亏，津液不能濡润大肠使传导失职；痰浊蕴肺，肺气不降，气滞之后肺气更不肃降。以上错综复杂的原因导致老年人的便秘不易治愈且缠绵反复。老年功能性便秘在本虚基础上，其病邪还常常兼夹[24]，如气滞血瘀、痰瘀互结痰热互结，甚至气痰瘀热互结等情况，导致老年人的便秘常表现为大便干结或成块，排便费力，还有排不净感、排便时肛门直肠有堵塞感。有鉴于老年功能性便秘复杂的病机和临床表现，在治疗时一定要详细诊断、综合考虑，坚持辨证论治，绝不能一味攻伐也不能一味补虚，也不宜拘泥于经验穴而不知灵活变通。要根据四诊之资料确定气血阴阳何者为虚，气滞、痰浊、瘀血、积热等病理因素何者为实，虚则补之实则泻之，补虚和泻实的灵活掌握是治疗老年功能性便秘的关键。

4 典型病案

患者，男，79岁，2021年5月10日初诊：主因便秘10余年，加重6个月就诊。2011年开始出现便秘，经常2～3 d一行，曾做过肠镜检查未见明显异常，西医诊断为功能性便秘，服用过杜密克、西沙比利、双歧杆菌等药以及开塞露塞肛，用药大便就通畅，不用药就会便秘，6个月前便秘加重，经常3～5 d一行，腹胀且心情烦躁。目前症见缺乏便意，大便干，排出费力，腹胀，腹不痛，失眠，心悸，气短，动则气喘，口干眼涩，胸闷痰多，时头晕，腰膝酸软，纳差，反酸烧心，夜尿频，尿等待，小便不畅，舌质紫暗，苔少，舌底静脉曲张，脉沉细涩而弱。

既往有高血压、冠心病、PCI术后，慢阻肺、胃食管反流病、前列腺增生、腰椎间盘突出症和颈椎病。查体腹软，左下腹约腹结穴处高张力，双小腿皮肤甲错，左下巨虚穴处、右丰隆穴处可见异常小血络。

中医诊断便秘，辨证属气阴两虚、痰瘀互结，西医诊断功能性便秘。取穴中脘、天枢、关元、大肠俞、支沟、照海、上巨虚、左腹结、足三里、复溜、血海、丰隆，随症加百会、印堂、尺泽、风市、三阴交等穴位，并加耳穴便秘点、脾、肾、大肠、肺压丸治疗。

治疗方法以中脘、天枢、左腹结、关元穴位埋线，大肠俞快针不留针，平补平泻；支沟、丰隆、血海用泻法；照海、上巨虚、足三里、复溜用补法。左下巨虚、右丰隆穴处的小血络放血，出少许黑血即止。嘱患者每日早晨空腹吃核桃一个，并教患者按照胃肠走行方向自我按摩，每周治疗1次，治疗4次后，患者大便较前通畅，2、3 d一行不再腹胀。之后每周治疗1次，2个月后患者有便意，大便基本上每日1行，大便通畅，其余症状也有明显好转。随访3个月未再复发。

按：患者高龄基础疾病多症状也多，根据四诊诊断为气阴两虚、痰浊内阻，病情以气阴两虚为主，兼有痰浊、瘀血为虚实夹杂，治疗以补气阴、健脾肾为主兼以化痰散瘀。老年患者来往医院不方便，所以使用腹部穴位埋线和耳穴压丸，治疗效应持续时间长。患者高龄不能较长时间俯卧位治疗，故大肠俞快针不留针。据四诊诊断有瘀血，循经也查到异常血络故放血治疗，因为老年人放血量宜少，当血络不明显时取血海以化瘀。左腹结是足太阴脾经穴也是通便要穴，查体触及异常，是该患者重要的反应点和治疗点。足三里是补气健脾要穴，丰隆是化痰要穴，两穴都属足阳明胃经。复溜是足少阴肾经穴，有滋阴补肾的功能。

5 结语与展望

老年功能性便秘患者往往病情长、反复发作，不仅严重影响老年人的生活质量，还可能引发心脑血管等诸多疾病，消耗大量医疗卫生资源[25]。因此，提高疗效、降低复发一直是近年来临床研究的热门话题。中药和针灸是中医药的重要组成部分，无论是处方用药还是针灸治疗都要遵守“治病求本”的基本原则和理论。目前针灸治疗老年功能性便秘的研究中，经验穴的使用较多，辨证论治使用的少，影响了针灸的临床疗效，不利于患者的康复。五脏元真不畅是老年功能性便秘的一个重要病机，从五脏元真通畅理论入手治疗可为难治的、缠绵的、虚实夹杂的老年功能性便秘拓展思路。基于五脏元真通畅理论治疗老年功能性便秘的针灸应用仍需更多的循证医学证据支持。