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黄元御辨治目病学术思想探析❋

2023-01-23张诗敏李玉清

中国中医基础医学杂志 2022年11期
关键词:中气清阳首乌

张诗敏,李玉清

(山东中医药大学中医文献与文化研究院,济南 250355)

黄元御(1705~1758年),名玉璐,以字行世,山东昌邑人,清乾隆朝御医,医学家。他幼承家学,遍览经史,有志于登科入仕。雍正十二年(1734年),却因目疾为庸医误治而左目失明,仕途就此断送[1]。黄元御藉由目病之痛楚弃文从医,理据《黄帝内经》,方承张仲景,将自己的医学思想根植于传统医学经典理论,在融会贯通中推陈出新,以其丰富的理论著述和临证经验对后世产生了深远影响。黄元御有言:“医书自唐以后无通者,而尤不通者,则为眼科”[2],足见其于眼科之切切。为此,他慎重梳理目病之原委,统论要旨,又立数方,以供斟酌病人脏腑燥湿寒热而选用。同时指出治目者必须应该重视且精通内科,所谓“若内伤不精,但以眼科名家,此千古必无之事也”[2]137。黄元御对目病的认知与研究之深入是不言而喻的,因而探寻其中的深刻内涵亦是十分必要的,今从中探析一二以领其教。

1 病因病机

1.1 标在浊阴逆冲

黄元御认为,机体是阴下阳上,阴自左升以化清阳,清阳上升则开窍在上。所谓“莫清于神气,故阳窍于五官而司见闻”[2]132。因此,人的双目乃“清阳之门户”,为阳窍清窍。是以人之机体清阳上达,目得神清而成视觉;但若浊阴上逆,就会晦涩堵塞而易为病。肝属木,藏血而主五色,开窍于目。血属阴而生阳魂,是以血在内,血气充盈就能够辨别五色;魂在外,神魂清明则可以观察事物。其言曰:“木火升清,清升则阳光外发而为两目……木火阴体而阳用,魂中有魄,外明内暗,故能见不能闻”[2]132,指出目之能见,乃是清升所带来的阳魂之光所外发的结果。因为神为清明,精乃昏暗,气虚血实,外明即可以得见。并引《素问·阴阳应象大论篇》云:“东方生风,在脏为肝,在窍为目。[3]”《素问·金匮真言论篇》言:“东方青色,入通于肝,开窍于目。[3]28”而《灵枢·脉度》谓:“五脏常内阅于上七窍也……肝气通于目,肝和则目能辨五色矣……五脏不和,则七窍不通”[4],其中指出只有五脏调和,才能保证清升浊降之正常运行,七窍方得空灵,否则窒塞不通,所以目明则善视,目晦则不睹。因此,人体在正常生理状态下,目当布清阳而无浊阴,否则为病,所以目病是浊阴上逆而不得清阳的病理表现。他还以人的机体会随着年龄的增长而自然退化为例,阐述清升浊降之道。少壮时清阳上升而浊阴下降,故上虚而下实;及至衰老则会清阳下陷而浊阴上逆,故下虚而上实,就会导致五官窒息堵塞,以致机能退化。

黄元御指出目病疼痛是浊气逆冲的缘故。因为眼睛处在清阳之位,必须神气冲和才能保证其光彩发露。如果出现浊阴冲逆,则会遏制清气升发,从而导致二气冲撞而疼痛。而浊逆是由于辛金不敛,故而水不闭藏,以致浊阴占居清阳之位。如果金水出现逆升进而浊阴窒塞,就会致使甲木不能下降而冲击头目。因此,头目之疼痛是由于甲木之邪气上逆所致。甲木本当自相火化气,随辛金右降以温水脏,否则相火随之上炎克金,导致肺金被化,从而造成白仁红肿。

1.2 机在脾陷胃逆

黄元御将脾胃之升降立为人体阴阳升降的关键所在,是中气运行之正常机理。如果中气运行失常,就会造成脾胃升降功能紊乱。于是脾气不升而清阳下陷,胃气不降而浊阴上逆。火金浮升而神飘于上,水木沉陷而精遗于下。胃气浊逆而致气滞,脾气遏陷则致血瘀[5]。所以一旦脾胃升降失常则会引起浊阴不降,堵塞清窍,致使脾陷胃逆此即目病病机之所在。

他认为清阳上发必定是经于脉,而心目都是宗脉所会聚的地方,心主脉而上络于目。并据《黄帝内经》以阐之,认为心之宗脉的阳气上达于目,阳气清则心纯净而神明生,所谓“心藏脉,脉舍神”[4]543。眼睛是神气游行出入之所,神气生发窍开而光露,微察洞悉。一旦浊阴不降,就会导致阳陷而光损,孔窍昏暗。而手三阳自手上行于头,其气上升为清阳;足三阳则自头下行而走足,其气下降是浊阳。因此,下热之证是由手少阳三焦下陷所致,上热之证是足少阳胆经上逆所为。而手足少阳之脉同起于外眦,是故目病之热赤是由于甲木逆行,若相火旺则会疼痛而又赤热,若相火虚则会疼痛而不赤热。

黄元御指出目为阳神所生发。因为阳气之根在于坎水,坎水体阴而抱阳,阳温升以生肝木。肝主藏血而含魂,其血化热则魂化为阳神。而阳神生发上行以开目窍,是以眼睛始终需要阳气的滋养。否则,即如其言:“阴脱者,阳根澌败,精血失藏,魂神不能发露,是以目盲”[2]56,指出了阴气耗尽而阳失其根,从而使得精血失去藏身之地,肝魂与阳神得不到生发,所以眼睛也就不能视物了。他提出目盲是因脱阴所致的论断,与《难经》所言“脱阴者目盲”[6]之论相一致。而导致阴脱之关键正是在于脾气升降正常与否,如果“脾气不升,则精血驰走而阴脱”[2]56。也就是说,脾气升降失常、精血离散,从而导致脱阴,脱阴则致阳根衰败。而阳根衰败致使精血无处藏身,从而导致肝中所藏之魂与阳神就不能发露,这样眼睛就得不到精血与魂神的滋养,也就不能视物。

1.3 根在水寒土湿

黄元御认为脾升胃降本于中气:“脾升胃降,则在中气。中气者,脾胃旋转之枢轴,水火升降之关键”[2]135,强调中气是人之机体运行的根本动力。因此,目之为病在于中气虚衰,从而引起升降失常,而其根本问题则是由水寒土湿所致。认为“阳衰土湿,中气莫运,则升降迟滞,四维不转,水陷火逆,是以目病”[7]。

清升浊降皆是因土而为,己土左升,水木随之而阴化清阳;戊土右降,火金随之而阳化浊阴。但是若足太阴脾经主以湿土,足阳明胃经燥金化气,则湿为本而燥为化,燥不胜湿。所以他认为人之外感内伤杂病以及衰老病死,皆由土湿所致,而土湿则在于水寒。他指出:“火旺则土燥,水盛则土湿,燥济其湿,则胃降而脾升;湿夺其燥,则脾陷而胃逆。血脱温亡,泻其化火之根,火衰水盛,精脏生寒,寒水上泛,脾土滋湿,湿夺阳明之燥,脾陷胃逆,故君相拔根而肺失收藏之政也”[7]88,依次阐明了脾胃运化失常之根源,正是在于血脱而温气随之亡失,不能化火,导致水盛而寒从而因湿夺燥所致。

纵观黄元御之于目病机理的认知,正是其崇阳补土思想之发端,是其以中气为枢纽而论气机升降运行之学术思想的体现。或以为黄公水寒土湿立论过于偏颇,其实,这些思想理论是与《黄帝内经》之阴阳五行病机理论一脉相承的[8]。“人生一口气”,气之本当在阳;“生命在于运动”,气之质当是周流不息。寒则阳损,湿则气滞,水寒土湿正是气郁为病之要因。因此,黄元御“火旺则土燥,水盛则土湿”的理论,形成了对目病系统性、根本性的认知,对今日目病之机理研究与临证选方用药具有很强的指导意义。

2 治则治法

黄元御认为目病在于水寒土湿而致中气虚衰,升降不足。如果偏于湿就会病于脾,燥则病于胃,热则生火病,寒则主水病,所以应当修复机体对于燥湿寒热的偏颇,使之得以平衡,以得中气之为正。鉴于目睛赤痛是缘于甲木之邪,所以治疗强调疏肝清热,升清降浊。他在解其自身目病时有言:“中气运转,胃降脾升,则金收西北,阴从魄敛,木生东南,阳自魂发,浊阴归地,清阳上天。《亢仓子》所谓清而能久则明也”[7]91,其所言中气乃是包含脾胃之气,是指“中气”在阴阳之交,居于人体脾胃二脏之间,掌握气机的升降功能。而中气升降之变化又分化阴阳,阴阳升降化生木、火、金、水四象[9]。而其目病之辨治亦是其此类气化升降之思想的一部分。所以,其强调目病虽为肝胆火热上扰,治则当在疏肝清热的同时,给予调理脾胃升降之功能。同时,由于脾陷胃逆是源于寒水侮土所导致的水寒土湿,所以欲解其湿当治以温阳补土。对于昏花不明,他认为这是中焦寒湿、肝血不足之证,气血亏虚运行不畅,易造成血滞、血脉不利,不能上荣于目所致。治之宜邪正兼顾补血,以使血脉充盈,活血以助血行,从而上行营养眼目,正所谓“肝受血而能视”[3]76。

黄元御还以自然之道进一步阐明其中的治疗之根本法则。他指出阴暗阳明、夜晦昼光乃是自然之法则。而后世庸医补阴泄阳的做法,就是避明而趋暗,是违反自然法则的,因而会轻则盲瞽重则致命,其危害是极其深远的。如黄元御认为目盲是脱阴所致,他根据《内经》“目受血而能视”之理论,实是眼睛没有血液滋养的缘故。所以名为脱阴而实为阳根衰败,因而在治疗上是不能使用“滋阴凉血,泻火伐阳”之方。如果使用这样的方法就会“败其神明”,最终结果就是“眼病之家,逢医则盲”。并以其贴身之痛指出了目病之治疗法则的重要性,否则就是荼毒生灵。

3 选方用药

黄元御学医起因于其左目之疾为庸医误治成盲,从医后自然会在治疗目疾上用心为最。事实也的确如此,在其医书中,不仅有深刻的辨证理论解析,而且针对目病之各种病症分列其创制成方10首,居五官病症之首。

3.1 目盲

鉴于目盲乃脱阴所致,亦是阳根衰败。黄元御认为治当阴阳双补,是以创制了乌肝汤。方配甘草、人参、茯苓、干姜、附子、首乌、芍药、桂枝8味,方法是煎大半杯温服。

该方是由天魂汤加首乌和芍药而成,而天魂汤为其治阳虚主方。此方配伍用药是以甘草配茯苓以培土泻湿;人参配干姜以崇阳补火,配桂枝以助木扶阳;干姜配附子则温益脾肾。而首乌则用以培阳神以生火,滋肝养血以明目;芍药可以敛阴泻热,清理肝木升散之燥杂。于是,诸药共成扶阳益阴之功,能够使肝脾之气得以升散,精血得以藏身,阳根得旺以防脱阴,从而避免引起目盲。

3.2 目睛赤痛

对于目睛赤痛,黄元御谓之乃浊阴上犯清阳,清浊二气撞击而作疼痛。左目者治之以柴胡芍药丹皮汤,右目者则百合五味汤,二者以丹皮、芍药、甘草为基础方,可清热化瘀,疏肝养血。左目配黄芩、柴胡以疏肝清热,右目配百合、五味子、半夏以降逆泻火,对于热甚者则再加石膏、知母以利清之。

上热赤痛源于水寒土湿,治之以百合五味姜附汤;目珠黄赤根在湿热熏蒸,治之以茯泽石膏汤,二者以茯苓、半夏、甘草为基础方,可燥湿降逆,清热解毒。前者配百合、五味子、芍药、干姜、附子以求温中疏肝,暖脾温肾;至于无赤热而疼痛则去百合、芍药加桂枝,以利通阳化气,解表止痛。后者配泽泻、栀子、石膏以清热利湿,化浊降滞,泻火解毒,诸药并利良有功效。

3.3 昏花不明

目之昏花不明乃是中焦寒湿而肝血不足的缘故,立桂枝丹皮首乌汤治之,药用桂枝、丹皮、首乌、甘草、茯苓、半夏、干姜、龙眼8味。其中,桂枝温通经脉,助阳化气,平冲降逆;丹皮活血散瘀以通目络,其性凉又可防血滞生热,二者共为君药以主血行通畅;首乌能够滋补肝肾,以益精血;龙眼则不腻不壅,补益心脾,二药为臣共主滋补利行。君臣相辅相成,补血而不滞血,行血而不迫血。再佐之以茯苓利水渗湿,健脾安神;干姜温中散寒,回阳通脉;半夏燥湿化痰,降逆散结。又以甘草为使,补脾益气,清热解毒,以调和诸药。诸药配伍相得益彰,可致清理肝热,畅达肝郁,滋养肝血之功效,从而调理中气以化浊,肝升血而目得视。

3.4 瞳子缩散

瞳子散大者黄元御以其属阳神不固将散,治当降敛阳神,于是立以乌梅山萸汤,药用五味子、乌梅、山萸、甘草、首乌、芍药、龙骨、牡蛎8味。其中,五味子酸润,乌梅酸涩,山萸酸滋,芍药酸苦,共求酸敛收涩,滋阴脱陷;龙骨甘涩,牡蛎咸涩,相求秘精敛神;首乌苦甘兼涩,养血涩精,滋肝明目,配以诸酸敛降涩之药,力达功效。

对于瞳子缩小则治之以桂枝菖蒲汤,配以柴胡、桂枝、丹皮、生姜、甘草和菖蒲6味。其以柴胡疏肝解郁,升举阳气;桂枝助阳化气,平冲降逆;丹皮活血散瘀以通目络;生姜温中散寒,补益火土;菖蒲则具有化湿醒脾和胃之功;甘草补脾益气,同时调和诸药以成配伍之疗效。因此,黄元御于此虽未详言病机,却是以方可见其成效之显著。

3.5 目珠突陷

对于目珠塌陷,黄元御认为其乃中气衰败所致,应补中益气,制姜桂参苓首乌汤,药用人参、首乌、桂枝、甘草、茯苓、干姜6味。此方由黄芽汤加味首乌、桂枝,而黄芽汤其公为培补中气所创主方。此方正是在此基础上加以滋养肝血、疏肝解郁,以健中气而得功效。

而目珠突出者则是由于肝火过旺,治以芍药枣仁柴胡汤,药用芍药、甘草、首乌、枣仁、柴胡、丹皮6味,以芍药敛阴泻热,首乌能滋肝明目,枣仁泄胆宁心以敛神魂,柴胡则升肝脾之陷而降胆胃之逆,丹皮以其辛凉疏利、泻郁热而清风燥,如此则诸药相成,清升浊降,疏导培补以成功效。

综上可见,黄元御重视经方研究,推崇经方之药简效宏,立方选药精炼而求实效甚得其要。在其创立的治疗目病10方中,5味者1首,6味者5首,8味者4首,清晰可见一斑。同时常能一药多用,善于取舍,精于配伍,每味药皆有精确去路。其10首方药仅25味,特别善用芍药、丹皮、首乌、茯苓等。可见,其遣方用药执简驭繁,甚切临证之实用,经验十分宝贵,值得予以深入研究学习。而且,通过对其处方用药的分析,可以看出其思路是注重中气升降之机能,通过调理脾升胃降,肝生肺藏,恢复中焦之升降气机,渗透着其对《黄帝内经》《伤寒论》等经典学术思想的深度把握和运用,是其辨治目病思想的良好展现。

4 以身立案

对于“庸医损目”这一人生重挫,黄元御在其医著中屡有追述与反思,其痛言:“乃偶撄末疾,见误庸医,夷然太息”[7]97。由此,黄公力图深刻吸取庸医害人误人之教训,以身立案,现身说法,予以警示后人,启迪来者。其于《素灵微蕴》卷四作《目病解》,以“医案”方式,将自己的目病治疗过程进行了详细追述分析,成为其医书仅有的十六医案之一。

黄元御于案中述其身体本是“中外条固,夙无苛殃”,只是在这一年8月偶生“左目红涩”。3 d后“白睛如血,周外肿起,渐裹黑珠。口干不饮,并无上热烦渴之证”。此时就医诊为大肠火,治以大黄、黄连但却未泄。更以重剂虽微泄亦未愈。依然认为是风火尚未除尽,又治以风燥苦寒之剂。服用数十剂后,“渐有飞白拂上,如轻雾蒙笼”。再诊则断为薄翳渐生,于是先用辛寒之药揭障丹日服2次,又加以冲翳散熏。历经半月不但未愈,反而致使左目失明,且“数年之内,屡病中虚,至今未复”[7]89。黄元御正是在此书中确立了“培植中气,扶阳抑阴”的诊治思想,足见其自身病历于其医学理论产生了深远影响。对此,黄元御解其目病乃是“阳泄土败,木陷火亏”,揭示目疾乃是由“阳陷而光损”所致,并指出:“清气陷遏,浊气郁升,云雾迷漫,乃生翳障。[7]91”其认同《难经·二十难》所言“脱阴者目盲”之论,认为目盲正是因为阴脱致阳绝,而根在于中气虚衰。因为中气不运,则“阳衰气滞,云翳不退,障其神明,神虚不能外发,久则阳气陷亡,神去而明丧矣”[7]91。所以,其言后世庸医不解《黄帝内经》之要义,或谓火盛或谓阴虚,从而导致南辕北辙。是以“火退昏翳,全由阳败,而再服清润,不亦谬乎”[7]92,更是错上加错,以致于“造孽误人,毒流千古”。

为此,黄元御创制了乌肝汤,该方以其良好的效验为后世所推崇应用,为历代医家所重,是其所立方药中影响深远者之一。如今人张存悌有医案:患者韩氏左眼胀痛干涩,连及左侧头亦胀痛,入夜尤重已6个月,用乌肝汤加味而治愈。张存悌言其曾用此方治疗此类病人十几例,均取得了满意效果[10]。

5 结语

黄元御一生因目病而身残,又因目病而从医。庸医害其身,目病悟医道。目病虽是其一生之痛,但亦因之步入医学堂奥。其对眼科理论研究与临床实践,是其医学思想的重要组成部分,理至简而法至精,证之临床疗效卓著,对后世医家产生了深远影响。可谓是泽被后世,惠义无穷,非常值得深入学习和探讨。笔者认为,通过对黄元御目病学术思想的学习与探究,有助于进一步提高对其学术思想的认知,以更好地将其医术思想及处方用药应用于临床,有利于更好更快更广泛地服务于患者。

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