王一婷，王也民，夏新意，张 晶，冯全生

(成都中医药大学，成都 610075)

《内外伤辨惑论》(以下简称《辨惑论》)为金代医家李杲所著。从张仲景至金元以来，世医攻邪皆宗“汗、吐、下、清”四法，当时医者存在不顾体质之虚，滥用此四法而损伤正气的时弊，并造成了大量失治误治的案例。故李东垣提出“顾护脾胃”的治疗大法，通过对外感与内伤的辨别而创立不同的治疗原则。而内伤和外感在证候表现上又有诸多相似之处，若不加以区分则易混淆不清，从而造成误治，可谓差之毫厘，谬以千里。《辨惑论》以辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨渴与不渴等鉴别方法进一步辨别内伤与外感，在详述内伤学说的同时，进一步厘清了外感病的实质。笔者试从纯以治里而愈外感为病的方证入手，探讨李东垣“从里治外感”的学术思想研究。

1 外感未必只见表证

1.1 表证的内涵

《伤寒论》是研究表证最主要的文献依据，如太阳病提纲所言：“脉浮，头项强痛而恶寒”，都是表证的常见证候。八纲辨证所论的表里是针对病变部位外内深浅的一对纲领，是相对的概念，既然相对必然平衡。经络属表，脏腑属里；脏腑又可再分表里，腑为表，脏为里，经络亦可分表里。如今《中医诊断学》中表证的概念为：“六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入人体机体的初期阶段，正(卫)气抗邪于肌表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。[1]”同时称表证见于外感病初期阶段。然而表证并不仅仅出现于外感病初期，外感病初期也并不仅仅见于表证。表证主要是病邪侵犯体表而表现于外的症状，而体表如何划分呢？刘英锋教授认为，人体划分表里是以外在躯壳和内在脏腑而界定的，躯壳为体表，皮毛、肌肉、肌腠、清窍、经脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍均属体表，故病位在体表者可认为是表证[2]。当邪气从皮毛、肌肉、肌腠、清窍、经脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍而入时，此时邪气可通过侵犯体表不同的病位而表现出不同的临床表现。如恶寒发热、汗出或不汗、鼻塞咽痛、头身僵痛、腰项脊强等症状。教材所界定的“皮毛、肌肤、口鼻、肺卫”只是表证的一个范畴，并不足以概括表证的全部。

1.2 疠气伤人，直趋膜原

疠气不同于外感六淫，吴又可称其 “邪从口鼻而入，客于募原，无论男女老少体质差异触之即病”[3]。疫疠之气伤人，不同于六淫传变有表里之过程，而是直伤膜原。膜原为何处？吴又可称其在伏脊之内，即脊柱两旁的部位，内不在脏腑，外不在经络，乃表里之分界。疫疠之气伤人初期，直中半表半里之膜原，“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也”[3]3，此时证候表现为憎寒发热，似伤寒表证但其邪气所中膜原在伏脊之前、肠胃之后，并不在皮毛肌腠，吴又可称这种现象为膜原中邪热浮越于表所致的一些症状。半表半里外可达表，内可至里，邪热浮越于表可表现为似伤寒证。然其病位在膜原，憎寒发热虽在腠理却并不是邪气直中，故并不得将其称为表证。疠气伤人亦属外感，但却并未形成表证，故而外感邪气伤人未必皆成表证。

1.3 虚人外感六淫

1.3.1 表里同病 表里同病一般来说有两种形式，一种是由于外邪侵表，邪气入里，表邪未净，或由于失治误治而损伤正气，引邪深入而成表里同病；另一种是由于饮食、劳倦、情志内伤，与此同时寒温不适，感受外邪而成表里同病。《素问·至真要大论》言:“从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而胜于内者，先治其外而后调其内。[4]”张仲景也提到先里后表的治法，如《金匮要略》：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”[5]，然也需遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，治疗应分清表里之证的孰轻孰重，孰先孰后。

1.3.2 纯里无表 当邪气并未在表停留而直中脏腑时，呈一派里证之象。正气太虚不足以卫外，故邪气可直趋而入。《辨惑论》解释为：“皆由中气不足，乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饮食太甚，病乃大作。[6]”中气即脾胃之气之别称，人身诸气因功能、部位不同而名称各异，但皆受脾胃充养，故脾胃之气盛乃诸气无恙之前提。虚人外感六淫而成纯里无表之证，总缘脾胃之气不足，邪气又犯。脾胃之气不足无以濡养全身，再加饮食不节、劳役过甚等诱因诱发。也可由于饮食、劳倦、情志直接伤至脾胃，脾胃功能失常，水谷精微运化不利而伴发各种疾病。此般种种皆由外感，虽表现为里证但总归有外感之前因。

李东垣独重脾胃原因有二，一为饮食、劳倦、情志内伤，无论先伤何脏何腑最终都会伤至脾胃；二为脾胃之气虚弱、化生正气不足终会致其他脏腑功能失常。土不生金则肺气不足，皮毛腠理难固，气、血、水代谢失常不仅容易内生邪气，还易招致外邪；土不制水则肾主水功能失司，水湿泛溢而为病；土不荣木则肝木无以罢极；土为火之子，且《素问·刺法论》言：“脾为谏议之官，知周出焉”[4]210，谏议失常则神明失守，心主失常，故虚人外感尤当顾护脾胃。

1.4 有无表证的影响因素

1.4.1 邪气性质 邪气留于肌表则见表证，然而邪气性质又不尽相同。风性疏泄，伤其卫气，开其腠理，常在肺卫。寒属阴邪易伤阳气，在表可阻郁卫阳，在内可直伤脏腑阳气，既可见表证亦可见里证，也可表里夹杂。湿邪黏滞易阻气机，其性缠绵，不易传变，夹寒成寒湿，夹火成湿热。薛生白言：“湿邪总在气分，中气实则病属阳明，中气虚则病属太阴”[7]，亦可由于外湿所致筋骨肌肉酸痛，故表里证均可见之。暑邪为夏月所特有，暑邪本为阳邪，若贪凉喜饮则为夹寒之阴暑。阴暑以暑月寒邪伤于肌表为主，故多见表证；阳暑为因暑而受热，暑邪主夏，通于心气，易直中于少阴而成里证。燥气初入，因太阴阳明同属燥金，故燥气以从其类必先伤肺胃，肺主卫表，故初期常表现为表证。

1.4.2 体质 《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。[4]201”《素问·评热病论篇》言:“邪之所凑，其气必虚。[4]63”《灵枢·百病始生》又言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，其必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”[8]，外感病的发病形式与体质有密切的关系。体质可以在很大程度上反映机体正气的盛衰，是疾病发生发展过程中产生各种差异的根本原因，且疾病的发生、发展、预后、转归均受到体质因素的影响[9]。中医历来认为治病应因人制宜，不同体质的人即便感受同种邪气，其发病、转归、预后也不尽相同。体质因素贯穿于疾病全程，故而治法用药都应考虑。有些患者的病邪传变从太阳至阳明再到少阳，再传入三阴。而素体阴虚的患者易从三阴热化，素体阳虚的患者易从三阴寒化。庞安时言：“假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也”[10]，这就是由于病因相同而体质不同导致的传变相异。

2 “从里治外感”的机理

外感不只见于表证，正气充盛时可与邪气抗争于表而见表证。若正气不足无以抗邪，邪气不在表停留而直入于里，则单纯表现为里证。此时应从里证入手来治疗外感病，以调补正气为要，正气充盛，鼓邪外出，邪气可除。正气不足总缘脾胃之气不足，故治疗当以补脾胃之气为主，下文所列补中益气汤、当归补血汤和东垣清暑益气汤均是以治里而愈外感病的。

2.1 “从里治外感”的适用范围

当外感病无表证而表现为单纯里证时，就需要考虑到外邪直中三阴的情况。李东垣注重固护脾胃，提出内伤发病皆由脾胃虚损所致，若此时招致外感，则易直中三阴。正气虚损，外邪入侵，正气无以奋起抗邪，外邪因无受卫气抵抗而直接入里，邪气不在表与正气抗争，故而不出现表证而直见里证，所以本文论述的是当外邪直中三阴而表现为里证的外感病。

2.2 方证举隅

2.2.1 补中益气汤 《辨惑论·四时用药加减法》述：“以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。[6]17”补中益气汤所治外感乃是内有脾胃中气虚陷，卫表不固，外有邪气直中太阴之里，肌肤皮毛之表无有邪气存留之状。赵献可言：“邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者兼有之。总有外邪，亦是乘虚而入，但补其中益其气，而邪自退不必攻邪。[11]”内因为脾胃内虚，而攻邪亦伤脾胃，愈攻愈虚。《辨惑论》言黄芪用量最大，人参、甘草次之。黄芪以益皮毛而闭腠理，《长沙药解》言其“善达皮腠，专通肌表”[12]，大量黄芪用于补肺气，肺主皮毛，肺气盛则皮毛乃固，益皮毛，闭腠理，不令自汗而损其元气；人参补脾肺之气，而重于脾胃，重于元气，主补五脏，且培土以生金；炙甘草甘温，补上中下三焦元气；白术苦燥、甘补、温散，湿去正复；橘皮助阳气上升，以散脾胃滞气，防补之壅滞；酒当归和血脉，与橘皮对等，一者理气，一者活血，气血畅行有利于气机升降的恢复。另外，当归补血，用于此可使所补之气有所依附；升麻、柴胡此升引肝脾之清气上行，使左升之路气机得复。正如汪昂所言：“亦治阳虚外感因，虚人感冒，不任发散者，此方可以代之。[13]”此阳虚当包含气虚，作者是将气属阳而血属阴相对而论。

2.2.2 当归补血汤 《辨惑论》言：“故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。[6]14”此证似白虎证，之前多有医家以直泻脾胃而重伤于内，死伤无数。当归补血汤在《辨惑论》里被李东垣归于“暑伤胃气论”中，证候表现为“肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，脉洪大而虚，重按全无……血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨耳”[6]27。本证与一般血虚证的表现大相径庭，通常血虚总见肢麻、头晕、唇淡、脉细等症状，而原文中脉洪大而虚，多属气虚伤暑发热之象。暑邪耗伤气津，导致阳气密固失司，而浮越于外。那李东垣为何称其为血虚发热呢？《脾胃论》中引《素问·调经论篇》云：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。[14]”阳为外，阴为内，并作偏盛解，在气虚的基础上，阳气不能外达而致气偏胜于内，血偏盛于表，气偏胜于里即气郁化火于里而生阴火。而在当归补血汤方证中，气并于阳而血并于阴，在气虚的基础上又感暑邪，暑邪发散而致阳气浮散于外，气偏盛于表，相对来说在表的血偏弱于气，即在表偏于血虚[15]。故言血虚发热，然实质应为气虚伤暑发热，后世多将其归为补血剂中，实则有为偏颇。

此证列于暑伤胃气论中，实则为外感暑邪而致的发热，体质常为气虚体质，气虚则暑易伤，暑伤则气更虚，而李东垣未用寒凉之药直清暑热，因寒凉伤脾，而转用大量黄芪顾护卫气，实为救急。酒当归和血补血，滋阴养血，前文言在表偏于血虚，故少量当归用于此专补在表之血。补气尤重补肺，肺主皮毛，皮毛密固则暑邪难以直中于里。吴谦言：“五味之中，惟甘能补。芪味甘而薄，味薄则补气；当归味甘而厚，味厚则补血。[16]”当归补血汤证为暑邪直中于脾胃，损伤脾气，实为外感病，但以气血双补尤重补气法治之，故属从里治外感也。

2.2.3 东垣清暑益气汤 李东垣在“暑伤胃气论”中所立清暑益气汤亦属从里治外感之法。《辨惑论》言：“此病皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。[6]25”病因主要为脾胃内伤，复感暑邪而发之。暑邪伤气亦常夹湿，长夏湿热蒸人，脾土受伤，暑邪耗气，气虚则肌表不固，湿邪重浊黏腻阻滞气机最易伤脾，此病主要为气虚湿热引起。原文阐述证候表现为：“四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少。[6]24”湿热蒸人，伤津耗气，脾胃受邪，故四肢困倦无力，肢节沉疼；暑热伤肺，土不生金而致气高而喘。黄芪、人参、炙甘草与补中益气汤中方义相似，益气而固表，暑邪虽重，但主因脾胃内伤，以甘温补脾清除阴火；炙甘草、橘皮、酒当归养脾胃，和血脉；苍术、白术、泽泻淡渗利湿；升麻葛根升脾胃清阳；神曲炒用消湿滞所致痞满；青皮主气滞下食；黄柏入肾经，泄热而滋水；五味子麦冬益气养阴，保肺而生津，配伍人参有生脉散生脉生津之义。方中均以调补正气为主，健脾渗湿，补中卫外，无祛邪外出之义。虽为外感暑邪，但并未用香薷、银花、连翘之药外解暑邪，主以甘温之品顾护脾胃，脾胃之气得生，邪气自去。

3 结语

李东垣对内伤病的辨治独具慧眼，王纶感慨：“外感法仲景，内伤法东垣。[18]”而外感内伤往往兼见，内伤之人若遇外感，除表里同病之外，也不可忽视纯里无表的特殊情况。在治疗用药上不可一味祛邪或扶正，需“伏其所主，而先其所因”，才得以正确施治。不可因是外感就通通以祛邪为主，本文着重论述李东垣“从里治外感”的思想，即从调补正气出发，正气充盛，邪气乃消。望后学进一步挖掘古代医家思想，以期为临床治疗提供更多的思路。