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以《圣济总录》为例解构宋以前肾脏辨证论治特点❋

2023-01-23谷建军

中国中医基础医学杂志 2022年11期
关键词:命门主治元气

谷建军,任 路

(1.北京中医药大学中医学院,北京 102488;2.辽宁中医药大学研究生学院,沈阳 110032;3.中医脏象理论及应用教育部重点实验室,沈阳 110032)

以宋代为分水岭,脏腑辨证的演变史基本可分为两个阶段,两汉至宋代一直沿用《黄帝内经》的辨证方法,采用较为简洁的虚实辨证模式,较多体现了早期方证对应的特点,是为第一个阶段;宋以后医学开始了对藏象体系的全新演绎,脏腑结构功能有很多新的发展,辨证方法也愈发复杂,是为第二个阶段。《圣济总录》是宋代官修医著,汇编了历代医籍和民间验方,尤其是全面整理了宋以前藏象体系的有关内容,是对早期脏腑辨证以及论治的系统总结。本文从此书《肾脏门》入手,详细解构《黄帝内经》以后至宋代的肾脏辨证论治基本状况,可以较为清晰地反映这一阶段脏腑辨证的主要特点。

《圣济总录·肾脏门》共三卷,即第五十一至五十三卷,第五十一卷开篇为《肾脏统论》,述及肾的经脉、表里脏腑、所主色味气臭等,尤其说明了肾脏证的分型、表现和治则,随后分别是肾虚、肾实、肾寒、肾胀、肾着、解亻亦、瘖俳等病证。肾脏证分为肾虚、肾实二证,肾虚证主要表现有关格塞、腰背强直、饮食减少、气力疲乏;肾实证则见少腹胀满、小便黄赤、末有余沥、数而痛,各证下皆设有具体病证表现与方药。

1 肾脏证的辨证特点

1.1 从本元辨证,体现啬肾思想

宋代医学极为重视“元气”概念,在辨证论治中广为应用,这一特征在《圣济总录》中体现得非常鲜明。《圣济总录》以肾藏元气,将肾称为“元脏”。《圣济总录·卷第二百·神仙服饵门·神仙炼丹》论调养五脏云:“凡人须先养脾,脾王则肝荣,肝荣则心壮,心壮则肺盛,肺盛则元脏实,元脏实则根本固,是谓深根固蒂长生久视之道也。[1]2339”书中元气又有天一、下元、肾元、真元、元阳、真阳等种种称谓。如《圣济总录·卷第一百八十五·补益门·补虚固精》云:“肾主水,受五脏六腑之精而藏之。所谓天一在脏,本立始也。[1]2095”“天一”一词源于《河图》“天一生水”,肾为水脏,故其所藏元气有此别称。肾藏天一本元,《圣济总录》这一思想出自宋徽宗《圣济经·卷七·守机篇·通用时数章》云:“肾藏天一,元气属焉。人非天一,无以立本。[2]118”肾属水,天一生水,“太极元气函三为一”[2]35,天一即指元气,肾藏元气为生命之本。

“元气”一词首见于《难经》,又称“原气”“肾间动气”。《难经·十四难》云:“脉有根本,人有元气”[3]32,并将肾与元气相联系,以右肾为命门,主系原气。《难经·三十六难》曰:“肾两者,非皆肾也。其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。[3]62”《难经·八难》又以原气为肾间动气:“所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。[3]24”隋·杨上善极为重视肾间动气,在《黄帝内经太素》中多处提到这一概念。如《黄帝内经太素·卷十四·诊候·真脏脉形》说:“肾间动气,五脏六腑十二经脉之原”[4]212,“肾间动气乃是身形性命之气”[4]281,但隋唐时期临床医学却极少关注“元气”,也基本不用于辨证论治。如《千金要方》专门讨论了脏腑辨证,但全书仅3处提到元气,皆论养生调气之法,书中亦未见《圣济总录》的天一、下元、肾元、真元、元阳、真阳等相应名词。唐代王焘《外台秘要》也基本如此,表明“元气”广泛参与临床辨证是从宋代始,尤其肾脏辨证多从本元出发,与隋唐时期有本质区别。

宋徽宗崇信道教,养生主张无为,在针对肾脏的保养上提出了“啬肾”思想,肾藏精过用则竭,故“专以啬之可也”[2]7。《圣济总录》亦从之,《圣济总录·卷九十二·白淫》说:“夫肾藏天一,以悭为事,志意内治,则精全而啬出。[1]1098”悭,吝啬之意。《圣济总录》很多疾病皆用“补元脏”“补元气”“补真元”之法。如《圣济总录·卷一百八十七·补益门·补益诸疾》说气血以“肾为之本”,若“本脏虚损,则气血从之,动辄生疾”,故“治虚损诸病,大补益元脏”,用天雄丸、乌头丸、鹿茸丸、山芋丸[1]2126-2128;治“元脏伤惫”,补虚冷、调元气、壮筋骨、明耳目,有草还丹、小还丹、椒红丸等方[1]2121。《圣济总录·卷第八十九·虚劳门·虚劳腰痛》,论此病机制是“劳伤于肾也,肾主腰脚,若其气不足,风邪乘之,故令人腰痛引少腹,不可以仰息”[1]1057。其中寸金丸方主治“虚劳腰膝无力,元气虚惫”,见行步艰难,腿股疼痛;肉苁蓉丸方主治“元脏气虚,脐腹紧痛,腰脚少力,行步艰难”等症[1]1057。《圣济总录·补益门》还专设《补壮元阳》一篇,针对阴阳伤惫之疾、气血虚损之证,责之于“劳动妄作,嗜欲过度,戕真太甚”[1]2097,下设14条方证,用方有椒附丸、草四神煎、楮实丸等。这些辨证多从虚论,以补法为主,实证极少,也充分体现了啬肾思想在辨证中的指导意义。

1.2 重虚证,轻实证

宋以前脏腑证主要有虚实两种形式,虚证又称虚寒、虚冷,实证又称实热。如肾脏证,一为肾气实,又称肾实热;一为肾气虚,又称肾虚寒。《圣济总录·肾脏门》也沿用了这种分类法,分别称“肾虚”“肾实”。《圣济总录》脏腑证虽然仍旧沿用虚实分类法,但综合来看还是更加重视虚证,其论虚劳骨蒸的形成曰:“脏腑之病,变态多端,万病皆生于虚”[1]1100,与隋唐时期相较,从脏腑虚热辨证也为数不少,扩大了虚证涵盖的范围。

脏腑辨证的虚实分类法源于《黄帝内经》,书中有关肾脏证的记载不多且散在于各篇中,并无系统论述与归纳,如虚证有肾气虚、肾不足,实证有肾气实、肾气热、肾气逆、肾气盛、肾气内着等。《素问·方盛衰论篇》论五藏气虚:“肾气虚则使人梦见舟船溺人,得其时,则梦伏水中,若有畏恐。[5]487”《素问·脏气法时论篇》阐述肾病虚实证的表现:“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风;虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥意不乐。[5]125”《灵枢》则较为简洁地阐述了肾的虚证、实证及论治,如《灵枢·本神》篇说:“肾气虚则厥,实则胀,五脏不安。必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之也”[6]24,明确提出肾虚证、实证本质是气的虚实,治疗也以调气为重。之后王叔和《脉经》对脏腑证做了系统整理,皆用虚实命名,对后世影响很大。《诸病源候论》《千金要方》等均设专卷论脏腑病证,体例上与《脉经》基本一致。这种辨证形式经王叔和确定后一直沿用至宋代,故可以认为其确定了脏腑证的基本辨证模式,在辨证史上具有里程碑式的意义。《脉经》脏腑证只收录脉证未记载论治方药,《千金要方》则既有辨证又有论治比较完整系统,是隋唐时期脏腑辨证论治的代表性医籍。《千金要方·第十九卷·肾脏》卷,第二篇论肾虚实证,从脉象到证候表现均引自《脉经》,惟将证名改为肾虚寒、肾实热,补充了方治条文,但数量不多,肾实热证有3证3方,方有泻肾汤和2首无名方;虚寒证仅收载1证1无名方。

《圣济总录·肾脏门》收录肾脏证的数量则远远超过《千金要方》,肾实证在《千金要方》基础上增为10个证方,原2首无名方分别赋名为大泽泻汤、榆白皮饮,肾虚证则增为26个证方,原无名方赋名为干地黄散。一方面表明《圣济总录》脏腑辨证与《千金要方》的传承关系,另一方面也可见宋以后脏腑辨证越来越受重视,已经较为深入、广泛地参与到临床应用中。《圣济总录》肾脏证虚证数量明显超过实证,较为清晰地表现了重视虚证、轻视实证的特点,与肾相关的诸多病证亦皆从肾虚辨证,也是啬肾思想在临证的体现。如《肾脏门》还收录了肾胀、肾着、解亻亦、瘖俳、肾脏风冷气等10余个病证,其中责之于肾气有余、肾气实的仅有解亻亦3证和骨实热3证,解亻亦主要表现为脊脉痛、气乏不欲言,“此为肾气有余”“肾实而精不运”,用利肾汤、匀气汤、通肾汤[1]643;骨实热表现为骨热苦烦、津液内燥,“其气实”,用四物汤、地骨皮汤、秦艽汤[1]659-660,其余基本从虚论治,如“肾寒”“肾脏积冷气攻心腹疼痛”“肾脏虚冷气攻腹胁疼痛胀满”“肾脏虚损阳气痿弱”“肾脏虚损骨痿羸瘦”“肾虚多唾”诸篇,皆从肾脏虚损、阳气不足辨证。《圣济总录·肾脏门》以外另有大量病证与肾有关,如虚劳、咳喘、伤寒、风湿痹痛、耳目疾等亦皆从肾虚辨证,极少见到肾实证。

1.3 虚寒与虚热关系的演变

《千金要方》脏腑证的虚与寒、实与热为一一对应关系,虚则为寒,实则为热,虚证称“虚寒”“虚冷”,实证称“实热”,是辨证的一个重要特点,肾脏辨证也是如此。肾脏证中的热性病症表现皆见于肾实热,如舌燥咽肿、汗出、体重骨热、小便黄赤、足下疼热等[7]670;肾虚寒证中只见寒证,不见热证,如恶寒、足寒等[7]672。《圣济总录》肾脏证的寒热关系则不然,热性病症不仅见于肾实证,肾虚证中也多次出现,如补肾丸方主治肾脏虚冷、四肢痛,见有“烦热多汗”;肉苁蓉散方主治肾脏虚损和阳道痿弱,见有“五心烦热”;人参补肾汤主治肾虚寒关格,见有“烦热”;补肾磁石丸主治肾虚遗精,见有“体热疼倦”;螵蛸丸主治肾虚耳聋,见有“小便黄赤”等。《圣济总录》中多处可见脏腑与“虚热”相关联的表述,如《圣济总录·卷第一百三十一·痈疽门·痈疽发背发渴》论痈疽烦渴的机制,为五脏虚热、津液不足。其云:“痈疽烦渴之证,由热气熏灼五脏,津液不足于内也”“津液既耗,热气复盛,则心神内烦而引饮不止,然或为呕哕下利者,以五脏虚热,饮水过度,气不足以胜之”[1]1507-1508。呕哕是气逆所致,下利则为肠胃不固。又如升麻丸主治伤寒咽喉肿塞急痛,病机是“脏腑虚热,毒气攻冲”[1]429;羚羊角汤主治眼碜涩赤脉,病机是“肝肾虚热,气壅攻冲”[1]1225;其他尚可见心脾虚热、脾肺虚热、心脏虚热、肠胃虚热等概念,虽然尚未进行系统总结讨论,也足以说明宋代脏腑证已不再拘泥于虚寒、实热的对应关系,虚证既有虚寒也有虚热,或许是《圣济总录》五脏证不用虚寒、实热命名的原因。

1.4 重视肾藏精,益精髓为先

肾藏精,藏精功能失常也是肾脏病证的一个主要内容。《圣济总录》将与藏精失常有关的病证归入肾脏证,并提出了肾虚以益精髓为先的治疗思想。精损在宋以前基本包括两类,一是指男子失精遗泄等症,一是指五脏六腑之精损伤而导致的虚损,《千金要方》称为精极。《诸病源候论·虚劳诸病候》收录了几种相关病候,有虚劳少精候、虚劳尿精候、虚劳溢精、见闻出精候、虚劳失精候、虚劳梦泄精候、虚劳精血出候等,病机皆为肾气虚弱不能藏精。虚劳少精候:“肾主骨髓,而藏于精。虚劳肾气虚弱,故精液少也。[8]85”虚劳失精候:“肾气虚损,不能藏精,故精漏失”[8]86,以上可以说是狭义的精虚,属于生殖系统病变。精极是六极中的一种,最早也见于《诸病源候论》,《千金要方》谓其为“通主五脏六腑之病候”,若脏腑皆衰则“形体皆极”[7]674,其中亦包含了失精遗泄等病症,可为广义的精虚。此书虽然将精极收录入《肾脏卷》,但不在肾虚实二证的范围。

《圣济总录》则将以上病证直接归入肾脏证,主要体现在肾虚证中,收载了如失精、遗泄、阴囊湿痒、虚损、五劳七伤等。肾虚证开首论曰:“肾主水,受五藏六腑之精而藏之,若肾气虚弱,则足少阴之经不利”[1]635。见腰背酸痛、小便滑利、骨枯髓寒、足胫力劣、不能久立等症,具体方证如鹿茸丸主治男子肾脏虚惫、遗泄不时;肉苁蓉散方主治肾脏虚损、精气衰竭、阳道痿弱;五味子丸方主治肾脏虚惫、真元失禁、精自流出;韭子散方主治肾脏虚冷遗泄;沉香饮主治骨肉干枯、阴囊湿痒;黄芪丸主治五劳七伤、诸虚不足等[1]636-638。《圣济总录·补益门》又专设《补虚益精髓》《补虚固精》篇,针对肾精亏虚的病证辨证论治,如《补虚益精髓》篇云:“嗜欲过伤,精髓耗惫,则必用补肾之剂以益之”“若肾虚之证,尤当以益精髓为先”[1]2091。下设24条方证,如玉霜丸可续筋骨、秘精髓、壮阳益寿,主治脏腑虚惫,腰脚痿弱;补骨脂丸补益精髓,安五脏,可除膀胱疒颓疝、脐胁冷气刺痛;覆盆子丸治五劳七伤、骨髓虚惫,以及九仙丸、巴戟天丸、金锁丸、香茸丸等,皆可补元气、益精髓。《补虚固精》篇主要针对精气不固,失精遗泄者,“皆肾虚也,宜补以固之”[1]2095,用以涩去脱之法,下列13条方证,如太一金锁丹、还元丸、玉真丸、煨肾附子散、神效散等,可补元阳、固精气、治虚损。其中也包括部分妇科病证,如韭子丸方治肾脏虚冷、梦寐遗泄,并“兼治女人恶露,赤白带下”[1]2096。可见《圣济总录》肾虚证的范围已远超《千金要方》,涵盖了今肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾精虚等多种肾脏证。

2 阴虚辨证体系尚未建立

《圣济总录》虽然很重视补肾精,但比照元气、元阳、真阳等概念的广泛使用,相对应的元阴、元精、真阴等则未见收录,也未提到真水、真火,仅见有“肾水”“真精”的记载,二者的含义与今也有区别。“真精”见于《圣济总录·卷九十四·诸疝门·蛊病》,此证由脾受风邪、传于肾经、邪热内烁所致,“少腹寃热而痛,真精不守,故其证溲出白液,病名曰蛊”[1]1124。下列5个方证皆以“便溺失精”“溲便出白”“精液出白”等为主症,这里的真精主要应指男子生殖之精,并非广义的肾所藏五脏六腑之精,亦非与元气、元阳、真阳相对等的本元之精的术语。

2.1 肾水与肾脏关系考

《圣济总录》的“肾水”之“水”指五行之水,肾又因此称“水脏”,故肾水多为肾脏的代称。如论黑疸的机制是脾传于肾:“肾为水脏,其经足少阴,其色黑,病在肾,故小腹满,色黑”[1]747。在虚劳的病机、治法中数见“水脏虚损”“补水脏”的用法。《圣济总录·卷八十九·虚劳腰痛》中大补益摩膏方治五劳七伤、水脏久冷,见腰膝疼痛、疝气下坠;十补丸治虚劳羸瘦,可补益气血、壮筋骨、暖水脏;《圣济总录·卷九十六·小便利多》中乌术丸补水脏,壮筋骨,止小便。《圣济总录》“肾水”见约17处,分别与阴疝、消渴、奔豚、骨痹、脚气、眼疾等病证有关。《圣济总录·卷第一百九·目见黑花飞蝇》论曰:“肾,水也;肝,木也。”又曰:“肾水既虚,肝无以滋养,故见于目者……时见黑花飞蝇,其证如此,肾虚可知也”,治用“益肾水去肝风之剂”[1]1270。下列方证20余条,多用防风、羌活、荆芥、菊花、青葙子等疏风清热之品,如拨云散、羌活散、防风汤等。益肾之品多为今温补肾阳者,如附子、巴戟天、肉苁蓉等,滋肾阴药仅有干地黄丸、决明丸、五倍丸、枸杞丸等几方,用到了熟地、五味子、玄参、决明子、枸杞子,可见“益肾水”并非单纯指滋肾阴,也包括温肾阳、补肾气,实质是综合的“补肾”之意。

又如《圣济总录·卷二十·骨痹》,论曰:“是人者,素肾气胜,以水为事。”若“肾水流行,则髓满而骨强”;若肾气衰,“肾脂枯不长,一水不能胜两火”[1]326。一水指肾,两火指心肝,引《素问·逆调论篇》说:“肾不荣则髓不能满,故寒甚至骨也。”骨痹证属内寒、骨寒,下列5条方证皆以温补为主,少佐滋阴之品,如肉苁蓉丸补骨髓、治寒湿,用药35味,温补之品有肉苁蓉、巴戟天、附子、桂、干姜、黄芪、人参、蜀椒、白术、蒺藜子等,以及大量香燥药如丁香、木香、厚朴、陈皮、槟榔等,滋阴药仅有熟地、石斛、五味子、芍药、山茱萸等几味,在全方占比很少。其余石斛丸、补肾熟干地黄丸、附子独活汤、鹿茸天麻丸、肾沥汤等方基本如此。

2.2 阴虚证与养阴、补阴法考

如前所述,《圣济总录》中已经出现了很多有关脏腑虚热、精血亏虚等病证,但与现在相同或相近的脏腑阴虚证辨证体系仍未建立,书中“阴虚”概念出现约15处,基本是对阴虚总病机的通论,如“阳盛阴虚”“阳实阴虚”“阴虚则内热”等,未见与脏腑相关联的阴虚证,亦未见有“滋阴”“养阴”的概念。“补阴”见约3处,2处是指针刺法补阴经,1处出自《圣济总录·卷第二十九·伤寒百合》,其中1方厚朴散治伤寒百合病,作用是“补阴养阳”。百合病的病机是脏腑虚损,营卫不足。篇首论曰:“此皆由伤寒及虚劳大病后,腑脏俱虚,荣卫耗弱,不能平复,变成斯疾也”[1]418。厚朴散用药有厚朴、桃仁、杏仁、紫石英、白鲜皮、五加皮、桑白皮多为燥湿药,桃仁、杏仁虽有濡润作用,亦并非今之意义的养阴、滋阴药。本篇其他方剂,如百合知母汤、百合鸡子汤、百合地黄汤、百合柴胡汤等,用到百合、鸡子黄、栝楼根、葛根、麦冬等养阴药,但主治中均未出现“补阴”的用法,篇首论又说:“伤寒百合病者,谓百脉一宗,悉致其病也”[1]418,故而推测厚朴散的“补阴”有可能是滋阴,亦可能是补阴经之意,本方主治信息过少难以进行准确分析。

2.3 肾阴虚证与肾虚证、肾实证关系考

宋以前脏腑证无阴虚证,有关证候除前述虚热证、肾虚证中的部分外,还反映在脏腑实证中,如肾实证的证候表现亦可归入后世肾阴虚范畴。清代张璐《千金方衍义》解析肾实热的3个方证皆为阴虚火旺,第1方泻肾汤:“地黄、磁石滋肾水之真阴”,并比照张仲景少阴病用大承气汤,谓此方为“救热存阴之明验”;第2方大泽泻汤治肾热好怒好忘。张璐说“好怒是龙雷激其壮火”,即指相火妄动;第3方榆白皮饮治肾热小便黄赤,张璐谓此证“良由肾水之亏不能制其阳光,故类聚清热利水之剂以救真阴”[9]408-409。《圣济总录》补充的7个证,主证与《千金要方》的肾实热证基本一致,病证涵盖范围较为局限,以足少阴肾经所过部位病变为主,篇首论“足少阴肾之经,其气实为有余”,见舌燥咽干、咳喘汗出、腰背强急、小便黄赤、腰脊引痛、足胫肿满等症,“此由足少阴经实,或为邪湿所加,故有是证”[1]639。总体而言,直至宋代脏腑阴虚证的存在状态均比较散,对此类证的认识尚不系统。

3 命门未参与肾脏辨证

理论上《难经》已将肾藏精改为命门藏精,杨上善《黄帝内经太素》也多处讨论命门与精的关系。《黄帝内经太素·卷六·脏腑》云:“命门藏精,精者五脏精液,故五脏藏精”[4]63。与精有关的病证,杨上善也从命门进行解释,如释《灵枢·本神》“恐惧不解则伤精”,谓“恐惧起自命门,故不解伤精也”[4]63。但是关于精失常所致病症,临床医学在辨证上仍然使用肾藏精这一原理,如《千金要方》所记载的命门均指命门穴,与藏精功能无关,《圣济总录》也是如此,命门并未参与辨证论治。书中“命门”见6处,4处为命门穴,2处是在道教典籍《黄庭经》的引文中,如卷二百《神仙服气》论道教服气之法,引用了《黄庭经》的诗句:“玉池清水灌灵根,子能修之补命门”[1]2337。到金·张元素设立命门辨证,如其《脏腑标本药式》以命门“为相火之原”[10],藏精生血,主三焦元气,将命门藏精直接与临证衔接,这一思想方始逐渐深化并广泛应用。

综上所述,从宋代始肾已经超越其他脏腑,拥有了本元之脏的地位,在辨证论治中发挥了极为重要的作用。按王琦《中医藏象学》肾系辨证,肾阳虚证是“肾阳不足,命门火衰”[11]761;肾阴虚证是“肾阴亏虚,虚热内生”[11]762,宋代肾虚证与今肾阳虚证从理论到辨证相似度比较高,而肾实证则只反映了今肾阴虚证的一少部分内容,肾阴虚证从朱丹溪滋阴思想开始进入全面发展期,至明末命门学说完善而最终成熟。宋代是肾脏辨证理论、方法的重要转型期,具有承前启后的意义。

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