李玉倩 杨 爽

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.内蒙古自治区中医医院肺病科，内蒙古 呼和浩特 010000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病，以气流受限及持续的呼吸道症状为主要特征，通常与长期接触有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常相关。主要累及肺脏，但也可引发全身的并发症。目前，COPD是全球患病率和病死率最高的疾病之一，严重威胁人类生命健康，给家庭和社会带来了较重经济负担[1]。宗气走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，是心肺之间相互协调的枢纽，总理心肺功能，宗气虚衰贯穿COPD病程的始终，本文基于宗气理论，探讨COPD稳定期的主要治疗原则，以期加强对COPD稳定期的管理与治疗，减少急性加重次数，提高患者生活质量，减轻对心肺的负荷，防止各种并发症的发生[2]。

1 宗气源流

宗气首见于《黄帝内经》，亦称“大气”。“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”[3]，指出宗气形成主要依赖于肺呼吸的自然界清气和脾胃运化的水谷精微之气，是构成并维系人体心肺功能的根本动力，总理心肺功能，由此宗气理论初具理论雏形。东汉末年张仲景沿用“大气”的说法，提出了“大气一转，其气乃散”的理论，张仲景认为大气指阳气，大气不足以脾肾阳虚为主，表现为心下坚、大如盘、边如旋盘等阳虚水停证[4]。后世医家不断对宗气理论进行完善发挥，至明清时期，宗气理论逐渐趋于成熟。明代医家孙一奎在《医旨绪余》提出营、卫、宗三气并称，且宗气出于上焦，统领三焦，是营卫发挥作用的根基，故称“宗气者，为言气之宗主也”“人与天地生生不息者，皆一气之流尔”[5，6]。清代医家喻昌在《医门法律》中提出“胸中大气”的观点，将胸中大气与胸中阳气联系起来[7]，并指出“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持……人身亦然，五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。清末民初医家张锡纯集历代医家大成，在《医学衷中参西录》中提出“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”[8]，认为其生成依赖于肾中先天元气，与肺呼吸的自然界清气和脾胃运化的水谷精微之气，具有行呼吸、贯心脉、斡旋统摄全身、振作精神、心思脑力、官骸动作等作用[9]。

2 宗气的生理功能

“宗气积于胸中，出于喉咙，走息道而行呼吸，贯心脉而行气血”[3]。宗气走息道以司呼吸、贯心脉以行气血的两大功能相互联系、互相影响，是心肺之间相互协调的枢纽，是宗气功能的主要纲领。肺主气与心主血脉均依赖于宗气的激发与推动，宗气充沛有助于维持和改善心肺功能；宗气不足，则无力推动肺的宣发肃降和推动心血运行，故“宗气不下，脉中之血，凝而留止”[3]。宗气为诸气纲领，推动脏腑之气的运行；其盛衰关系脏腑之气与营卫之气的强弱，亦是构建机体卫外防御体系的重要部分。“其所以统摄营卫，脏腑，经络……全赖胸中大气，为之主持”“营气卫气，无非资藉宗气，故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣”“胸中大气，息息与卫气相关，大气充满于胸中，则饶有吸力将卫气吸紧，以密护于周身，捍卫外感”[8]。宗气可调节津液的产生、布散与代谢，“胸中大气，原为后天生命之宗主，以代先天元气用事，故能斡旋全身，统摄三焦”。除此，宗气亦可涵养七窍，影响肢体运动，《读医随笔》有言：“宗气者，动气也，凡呼吸言语声以及肢体运动，筋力强弱宗气之共用也”[10]。

3 宗气与COPD 稳定期的关系

COPD发病多以喘促气急、咳嗽咳痰、胸部膨满、喘憋如塞、唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要症状[11]，中医上将其归为“肺胀”“喘证”的范畴，“肺胀者，虚满而喘咳”“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”，因此本虚标实是COPD病机本质，本虚以肺脾肾亏虚为主，标实主要为痰浊、血瘀。COPD稳定期患者临床症状相对平稳，核心病机在肺脾肾三脏虚损[12]。COPD稳定期患者久病咳喘，呼吸不利，肺气亏虚，主气司呼吸功能下降，久而子盗母气，导致脾气亏损，化生水谷精微功能失常，导致宗气生成不足，宗气不足则无力激发与推动肺宣发肃降的功能，继而耗伤宗气，造成宗气进一步虚衰；随着病情的发展，久病及肾，耗伤先天元气，肺脾肾三脏皆虚，宗气化生无源，又耗伤太过，久之宗气虚衰下陷，“宗气者，虚则短促少气”，更加重COPD的病情，形成恶性循环。作为标实的痰浊与血瘀也与宗气虚衰密切相关，宗气虚衰是痰浊与血瘀产生的内在因素。宗气虚衰，肺失宣降，脾失运化，肾失温煦，致使水液停聚成痰；宗气虚衰，久则病邪入络，影响血液的运行，导致瘀血的形成。痰、瘀同阴邪，相互影响，痰阻气滞，血运不畅而致瘀，瘀血亦可致痰浊形成，从而导致COPD反复加重。

外感六淫邪气是造成COPD稳定期患者急性加重的主要原因[13]，宗气虚衰，卫外不固，反复感受外邪，痰瘀阻塞气道导致肺宣发肃降功能的下降，病情反复发作，进一步加重宗气虚衰，出现全身阳气的虚衰，此时患者宗气虚衰，营卫失调，病情加重，导致喘脱、心力衰竭等并发症[14]。

4 调补宗气是COPD 稳定期的重要治法

宗气虚衰贯穿于COPD稳定期始终，故治疗上以调补宗气为主要原则，调即调节，调节宗气运行障碍，祛除六淫邪气及痰浊血瘀等内生病理因素；补即补益，补益肺脾肾气虚及阳虚。

4.1 补益肺脾 益气升陷 宗气的形成是以肺呼吸的自然界清气和脾胃运化的水谷精微之气为基础，故宗气的形成主要依赖于肺脾二脏。肺气虚则呼吸不利，肺失宣肃，不能正常摄取自然界中清气充养宗气，故会出现气短乏力、声低懒言、神疲易倦等宗气不足的表现[15]；肺主气司呼吸，统领一身气机，若肺失宣降，宗气运行紊乱，则“行呼吸”“贯心脉”功能失调。另外，宗气激发与推动肺宣发肃降的功能，久而耗伤宗气无以充养，导致宗气虚而下陷。脾主运化水谷精微，故脾强弱直接关系到宗气的强弱，脾为元气之根本，依靠谷气得到化生，肺为气化之源头，需要脾脏的滋养，脾为肺之母，培脾土亦可生金。因此，COPD稳定期患者久病咳喘则宗气虚衰下陷，调补宗气的首要之法就是补益肺脾，益气升提。故临证中常用黄芪、党参补益肺脾之气，以柴胡、升麻升举阳气以助运。黄芪甘温，入肺脾经，善走肌表，具有升发之性，既能补气升阳，又可固表，为补益肺脾的要药，张锡纯认为其味微甘，能补气升气，尤善补、升脏腑之大气[16]。党参味甘性平，主归脾肺二经，《本草纲目拾遗》有言：“治肺虚，益肺气”[17]，善于健脾益肺，常与白术、茯苓联用增强其健脾除湿之功，通过补益肺脾之气，化生宗气，肺脾之气盛，则宗气盛。常取柴胡、升麻联用，取二者补气升阳之功，托举宗气，恢复“胸中大气”的正常生理功能。

4.2 温补肾阳 纳气平喘 肾为寒水之脏，主藏精，肺为燥金之脏而主气，《类证治裁》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和……肾气充沛，气充能固守于下”[18]。肺为肾之母，肺脏宣降有序，则肾纳气功能得助，肺久病咳喘，则肾气摄纳无权，影响肺主肃降，气浮于上，则出现呼多吸少、喘促、气短等肾不纳气症状。病情反复发作，进一步加重宗气虚衰，出现全身阳气的虚衰[19]，阳虚不能温煦脏腑，使脏腑功能低下，且阳虚无力温化水饮，出现咳白色泡沫痰等饮证，故COPD患者后期常表现为喘难平、形寒肢冷、腰膝酸软、小便清长等肾阳虚症状。肾为先天之本，诸气之源，故肾为宗气生发之源，补肾温阳亦可补益宗气[20]。故临床中常以蛤蚧、酒萸肉、肉苁蓉、肉桂等药温补肾阳，纳肾平喘，充实宗气化生之源以补益宗气。

4.3 活血化瘀 祛痰化浊 宗气具有“斡旋全身，统摄三焦”之功，能调节津液的产生、布散与代谢。宗气虚则无力推动肺脾肾的正常运行，肺为水之上源，肺失于宣发和肃降，通调水道功能失常而不能布津，聚津成痰，脾气虚弱，运化失调，津液不得输布，聚而成痰。肾虚不能温化水湿，致使水液停聚成痰，痰饮上积于肺，故而COPD稳定期患者以痰浊证颇为常见[21，22]。“病痰饮者，当以温药和之”“善治痰者，不治痰而治气”，治痰之法多变，因人制宜，对于痰浊阻滞、气机壅塞、咳喘明显者，选用陈皮、紫菀、款冬花行气化痰之品；对于痰白黏稠、量较多者，常选用紫苏子、白芥子、莱菔子、瓜蒌以燥湿化痰；对于痰白多稀薄、量多，背寒怕冷者，多选用苓桂术甘汤、真武汤温化痰饮。

宗气司呼吸、贯心脉，是推动气血运行的动力，若宗气虚衰，气血运行不畅，则“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。同时随着COPD病情加重，宗气虚衰，逐渐出现全身阳气的虚衰，阳气不能温煦、推动血液运行，血行不畅而成瘀血[23]。治瘀先行气，临床上常选用当归、香附、延胡索、丹参、川芎，理气活血，防气机壅滞。

4.4 益气固表 调和气机 外感六淫邪气是造成COPD稳定期患者急性加重的主要原因，“营气卫气，无非资藉宗气，故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣”“邪之所凑，其气必虚”，宗气是构建机体卫外防御体系的重要组成部分，通过卫气来实现防御功能。COPD患者多为老年人，素体宗气虚衰，久病咳喘，肺气壅滞，痰浊瘀血壅阻于肺，营卫失调，卫外不固，抗御外邪能力低下，营卫失调，对寒冷和气温变化极为敏感，常易感冒和继发感染，而引发病情的反复和急性加重。故调补宗气、调和营卫，临床上多选用黄芪、防风、白术之品益气固表，或加用桂枝汤调和营卫，以加强机体免疫能力，减少COPD稳定期的急性加重次数。

5 验案举隅

患者李某，男，78 岁。2020 年11 月2 日初诊，主诉：间断咳喘15 年。患者15 年前因咳喘住院治疗，考虑“慢性阻塞性肺疾病”，后间断发作住院治疗。入院现症：患者神清、精神疲惫，面色晦暗，口唇紫绀，咳嗽咳痰，痰白量多易咳，晨起尤甚，活动后气短，行走数十米需要坐下休息，胸闷，神疲乏力，偶有心悸，后背怕冷，纳少，寐欠安，小便频多，大便干，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。查体：桶状胸，杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；胸部CT：肺气肿改变。既往吸烟史30 年，20 支/d，已戒烟15 年。证属宗气虚衰，痰瘀阻肺，中医治以补益宗气，祛瘀化痰，方药如下：桑白皮20 g，黄芩15 g，紫苏子10 g，橘红10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 个，紫菀20 g，党参15 g，生黄芪50 g，丹参30 g，酒萸肉30 g，柴胡10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，郁李仁10 g，甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。

二诊：咳嗽较前减轻，痰量较前减少，胸闷气短较前减缓，背部畏寒，纳少，寐欠安，小便频多，大便调，舌脉同前，属宗气虚衰，肾阳亏虚更明显，中医治以补益宗气，温阳化饮，较前方加肉苁蓉20 g，鹿角霜10 g，煅龙骨20 g。继服14 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。

三诊：咳嗽减轻，痰量减少，胸闷气短减轻，神疲乏力减轻，背部畏寒减轻，纳寐可，小便频多较前好转，大便调，舌质暗红，苔白，脉虚弦滑，较前方稍做加减，减去鹿角霜、煅龙骨，加入白术10 g，继续服用。服法同前。

四诊：患者服用此方3 个月，咳嗽咳痰症状较前明显减轻，畏寒乏力症状较前好转，体力较前增加，可行走200 m后再稍作休息，纳寐可，体质量增加，舌质暗红，苔薄白，脉弦，治疗期间未出现急性加重，状态维持稳定。

按语：此患者为老年男性，有典型COPD 病史，咳嗽咳痰，痰白量多易咳，晨起尤甚，活动后气短，胸闷，神疲乏力，背部畏寒，纳少，寐欠安，小便频多，大便干，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。辨证为宗气虚衰、肾阳虚弱、痰瘀阻肺等证，为本虚标实证。治疗上以调补宗气为原则，着重补益肺脾，温肾纳气，活血祛痰，方中重用黄芪、党参补益肺脾，助宗气生化；柴胡升举阳气，桑白皮、紫苏子降气化痰，使全方升降有调；丹参“破宿血，补心血”，活血化瘀；郁李仁润肠通便；法半夏温化脏腑湿痰；桔梗宣肺祛痰，利咽排脓；紫菀润肺下气，化痰止咳；桑白皮泻肺平喘、利水消肿。紫苏子降气平喘，豁痰散结。二诊时症状较前减轻，但肾阳虚的症状尤为明显，加入肉苁蓉、鹿角霜温补肾阳，煅龙骨潜阴入阳，可宁心安神。三诊症状趋于平稳，加入白术健脾益气，调补脾胃。通过3 个月的持续服药，有效改善了患者症状，增强了体力，减少急性加重发作次数，阻断了病情发展，提高了患者的生活质量，论证了调补宗气是COPD的重要治法。

6 结语

COPD作为一种常见的可预防、可治疗的疾病，其病程较长，病情常呈进行性加重，临床中应积极控制急性加重风险，同时更应注重稳定期的治疗与调护，加强对COPD稳定期的管理与治疗。宗气虚衰贯穿于COPD稳定期始终，调补宗气是其主要治法。洪广祥教授[13]运用宗气理论治疗COPD，在减少急性加重、减慢肺功能下降、延缓呼吸肌疲劳方面效果显著。也有学者[24]通过动物实验证实了调补宗气可降低肿瘤坏死因子及肌抑素，改善COPD大鼠营养状态及炎症水平。说明COPD稳定期患者可通过调补宗气，使肺脾肾气充盛，宣发肃降有权，运化水谷得司，祛除宿痰陈瘀，调和营卫，有助于减少急性加重次数，提高患者生活质量，减轻对心肺的负荷，防止各种并发症的发生。从宗气理论论治COPD稳定期，为中医在COPD稳定期的治疗提供新的思路。