杜海宽，白利君，刘荣新，陈 浩，杨 波，于 超

贲门癌是50岁以上中老年人常见的消化道恶性肿瘤，发病率居所有消化道恶性肿瘤的第二位[1]，仅次于胃癌，青年人发病较少见，因近年环境因素及饮食习惯的改变，贲门癌发病率逐年升高且有年轻化趋势[2]。贲门癌发生与贲门失弛缓症、贲门黏膜上皮增生、反流性食管炎等消化系统慢性炎症，食用刺激性食物、饮酒、吸烟及营养缺失，遗传易感性，食物中亚硝胺化合物含量过高，人体锌、钼、镍、铜等微量元素含量过低等有关[3]。贲门癌患者早期常无明显症状及不适，随病情发展及肿瘤扩大症状逐渐显现。初期症状有胸骨后不适或轻微疼痛，吞咽食物时存在异物感，吞食停滞或顿挫感，胸部胀闷或紧缩感，咽喉部干燥感，间歇性上腹部饱痛；后期出现贫血、低蛋白血症、消瘦、恶病质、恶心呕吐[4]。X线上消化道造影、胃镜病理检查是贲门癌重要的诊断方式，其中以病理检查结果为诊断金标准。因贲门癌发病位置结构特殊，早期缺乏特异性症状，易与胃炎、冠心病、食管炎、消化性溃疡等疾病混淆[5-6]，临床诊断有一定困难，易发生误漏诊。我院2019年2月—2021年10月收治病初误诊的10例贲门癌，病初一度误诊为慢性胃炎、消化性胃溃疡、慢性食管炎及冠心病，现回顾性分析其诊治经过，总结误诊发生的原因及防范措施，以减少此类误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组10例中男8例，女2例，男女比例为4∶1；年龄29～58岁，其中29～45岁3例，46～58岁7例；病程2个月～2年；有高血压病史6例，高脂血症病史4例；4例有长期饮酒、吸烟史，3例有不规律饮食史。

1.2临床症状 本组早期出现中上腹胀疼痛5例，胃烧灼感6例，食欲缺乏5例，间歇性吞咽不适或不畅4例，胸骨后隐痛4例，恶心、呕吐4例，咽喉干燥、异物感4例，黑便2例，贫血2例，唾液分泌增多1例，反酸1例，胸骨区疼痛不适1例，心悸及心前区不适1例；后期均有不同程度吞咽困难、胸骨后阻挡感、呕吐、贫血消瘦明显。

1.3误诊及确诊情况

1.3.1误诊慢性胃炎、消化性胃溃疡：误诊为慢性胃炎4例(均为男性，年龄33～54岁)，其中1例进食不规律，2例有长期饮酒、吸烟史，均表现为中上腹胀痛、食欲缺乏、嗳气，偶尔恶心呕吐，伴轻微贫血、体质量减轻1例。误诊为消化性胃溃疡1例(女性，年龄51岁)上腹部疼痛长期反复发作，多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，疼痛较轻能耐受，还伴有唾液分泌增多、食欲缺乏、胃灼热，偶尔恶心呕吐，伴轻微贫血、体质量减轻，有不规律饮食史。5例均就诊于当地卫生院，常规查体生命体征无异常，行幽门螺杆菌检查阴性，接诊医生按上述疾病考虑予对症治疗效果差，直至症状加重，出现明显消瘦、贫血，呕吐咖啡色液体或黑便后就诊我院，经X线上消化道造影、胃镜病理活检后才明确诊断为贲门癌。误诊时间为3～5个月。

1.3.2误诊慢性食管炎：4例误诊为慢性食管炎，其中男3例、女1例，年龄29～58岁，起病初期患者均感觉吞咽不适或咽喉干燥、有异物感、胸骨后隐痛，有时吞咽不畅，1例男性起病中期进食后反复呕吐、无宿食，2例男性有长期饮酒、吸烟史，1例女性饮食不规律。4例均就诊于当地卫生院，常规查体生命体征无异常，接诊医生根据上述表现初步考虑为慢性食管炎，按误诊疾病予对症治疗无效，待后期出现吞咽困难后就诊我院，行胃镜病理活检才明确诊断为贲门癌。误诊时间为2～6个月。

1.3.3误诊冠心病：1例误诊为冠心病。男，52岁，因胸骨区疼痛不适、胸痛胸闷6月余伴吞咽梗塞感1周入院。患者6个月前出现胸骨区疼痛不适，无诱因、发作不规律，未予特殊处理，休息后可缓解，伴胸痛胸闷，有时胃烧灼感。有高血压、高脂血症病史，有吸烟史20余年。查体：体温36.5 ℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压155/95 mmHg。精神较差，体型消瘦，浅表淋巴结未触及增大，双肺呼吸音清，心界不大，心率82/min，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹软，中上腹部稍压痛，肝脾未触及。静息心电图大致正常，平板运动试验阳性，Holter提示心肌缺血性改变，门诊按“冠心病”治疗，但效果不佳，症状反复出现，后出现吞咽梗塞感并渐加重，行冠状动脉造影检查阴性，排除冠心病，考虑消化系统疾病可能。行胃镜检查发现胃食管连接处3.0 cm×2.5 cm大小溃疡，边缘隆起呈结节状并向周围浸润，取病理组织；经病理检查证实为中晚期贲门癌。腹部CT示病灶已侵及纵隔、膈下及胃周围淋巴结。误诊时间7个月。

1.4治疗及预后 本组10例中1例(误诊为冠心病者)因病变范围广且发生转移而未行手术治疗，予放射治疗；余9例行根治性手术切除治疗，术后给予表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶化疗。本组无手术死亡病例，术后发生脓胸及膈下感染各1例，予抗感染治疗后治愈；术中损伤喉返神经致声音嘶哑1例，术后3个月基本恢复正常。患者术后症状均明显缓解，随访6个月均存活，但误诊为冠心病未行手术治疗者后期因病情影响饮食行胃造瘘术。

2 讨论

2.1疾病概述 贲门癌以中老年人高发，本组46～60岁7例，占比为70%；但近年研究发现，本病发病有年轻化趋势[7-9]。贲门癌患者早期常无特异性症状，仅表现为中上腹疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心呕吐等，又因贲门区解剖特点，贲门癌病灶主要向胃底部生长和扩展，加之与肝左叶重叠，贲门、胃底深居肋弓下，X线上消化道造影不易全面显示解剖及病变形态，故导致X线上消化道造影早期检出率较低，易造成漏诊[10]。本病主要症状为出血，有时也会呕血或便血；疼痛，胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，也可以发生于上腹部；梗阻，持续呕吐黏液，吞咽困难；体质量下降，消瘦；声音嘶哑，为肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经所致。X线上消化道造影、内镜病理检查是贲门癌重要的诊断方法，病理检查是诊断本病的金标准[11]。

2.2误诊原因分析

2.2.1对贲门癌认识不足，缺乏警惕性：因贲门癌早期大多仅表现为上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐、吞咽不适不畅等慢性胃炎症状，无特异性，且症状反复发作，加之部分患者年龄较小(本组中29～45岁3例)，接诊医生很容易主观臆断为慢性胃炎、消化性胃溃疡、慢性食管炎等常见病[12-13]，直至患者按照误诊疾病予相应治疗无效后出现严重消瘦贫血、吞咽困难或呕血、黑便时，行X线上消化道造影、胃镜病理检查，才得以确诊。本组10例中，4例误诊为慢性胃炎、4例误诊为慢性食管炎及1例误诊为消化性胃溃疡者即是如此。

2.2.2早期症状体征无特异性，诊断思维狭隘：贲门癌早期患者癌细胞侵犯组织较浅，无明显梗阻症状，可仅表现为上腹疼痛不适、食欲不振、腹胀、胸骨后烧灼感及恶心呕吐等类似慢性胃炎的症状，尤其是当患者无明显消瘦、乏力、进食阻挡感时，接诊医生诊断思维狭隘，只想到慢性食管炎、慢性胃炎等常见病多发病，而忽视少见病，未认真分析鉴别，忽略了贲门癌的可能[14]，此是本组患者误诊的又一大原因。

2.2.3不重视X线上消化道造影、胃镜病理检查：本组9例(除误诊冠心病者)均以消化系统症状为主要表现就诊，接诊医生以患者自觉症状及简单查体、问诊，并凭借经验，在未行X线上消化道造影、胃镜检查时，就初步考虑为慢性胃炎、消化性胃溃疡、慢性食管炎，导致初期误诊。以消化系统症状就诊患者常规行X线上消化道造影、胃镜检查，不仅能发现消化系统病变，而且还可以取活体组织进行病理检查，进而确诊疾病。若本组患者接诊医生初期即行X线上消化道造影、胃镜检查，重视二者的必要性，大多能避免此类误诊的发生。

2.2.4过于看重消化道外症状，未全面分析病情：本组1例误诊为冠心病，接诊医生未全面分析病情，未仔细分析胸痛特点、伴随症状，也未重视因肿瘤增殖发生消瘦、精神不佳等消耗性全身症状，且吞咽梗塞感上消化道症状轻微，仅满足于非病因诊断或印象诊断，待“冠心病”对症治疗效果不佳，上消化道症状加重时，行冠状动脉造影排除冠心病，再加行胃镜病理检查证实为贲门癌，但此时病情已进展为中晚期,错过了最佳手术治疗期，延误了病情。

2.3防范误诊措施 ①加强对贲门癌的认识，提高对本病的警惕性：充分认识贲门癌的临床特点，当临床接诊以消化系统症状就诊患者时，尤其对有胸骨后隐痛、胸骨后阻挡感、吞咽困难不畅、食欲缺乏、声音嘶哑、黑便、贫血者，应高度警惕贲门癌的可能[15]。②全面分析病情，仔细询问病史，仔细鉴别：熟知贲门癌临床表现，重点询问可能诱发本病的生活史及个人史，如饮食不规律、经常食用刺激性食物或吸烟、饮酒史等，然后全面分析病情，对各种非特异性临床表现由表及里、去伪存真地分析[16]。③要重视及时行X线上消化道造影、胃镜病理检查：当怀疑贲门癌等消化系统肿瘤时，应及时行X线上消化道造影、胃镜病理检查。X线上消化道造影是诊断贲门癌的重要手段，对发现贲门和胃壁的微小病变有重要的诊断价值。当X线上消化道造影发现贲门黏膜皱襞不规则增粗紊乱、小溃疡龛影、小息肉样或小颗粒样阴影、钡剂通过激惹表现时，应全面分析，嘱定期复查或加行胃镜活检。因贲门部高居肋弓下，解剖结构特殊，加之黏膜皱襞排列不规律、蠕动差，为提高检出率检查时应多体位摄片[17]。胃镜检查时也应尽量消除贲门部盲区，胃镜应弯曲足够角度，采用翻转法仔细检查胃底和贲门周围，“J”型反转观察胃体小弯侧，“U”型反转观察胃底，操作者若进退镜过快或稍有疏忽即可造成漏诊[18]。胃镜检查时当发现贲门部黏膜小点片状糜烂或颗粒状、小结节状增生时应及时行病变部位组织活检，但因贲门部血管丰富且表浅，活检时极易出血，造成视野模糊、阳性率下降，为避免胃镜活检检出率降低，应多部位、多块数(7～10块)、深部取组织活检[19]。本组10例均在加行X线上消化道造影和(或)胃镜病理活检后才得以明确诊断。

2.4治疗及预后 对于除外淋巴结及腹腔器官转移，患者个体耐受，且无心肺或其他器官严重合并症的贲门癌患者，手术是公认的首选治疗方法，术后再给予常规化疗预防复发。对于不适合手术的贲门癌患者，可给予放射治疗，在计算机控制下经导管把放射源直接送到病变局部，使用较大剂量照射，使肿瘤细胞坏死，迅速缓解患者症状，又不会伤及周围正常组织。即使给予贲门癌患者上述治疗，却还是预后不佳，文献报道贲门癌患者5年生存率仅为15%。本组10例中1例(误诊为冠心病者)因病变范围广且发生转移而未行手术治疗，给予放射治疗；余9例行根治性手术切除治疗，术后给予表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶标准化疗。本组无手术死亡病例，术后随访6个月均存活，但误诊为冠心病未行手术治疗者后期因病情影响饮食而行胃造瘘术，具体生存率还需长期随访。

总之，贲门癌以中老人年多见，初期症状体征无特异性，易与常见慢性消化系统疾病等混淆；加强对本病的认识，提高对本病的警惕性，全面分析病情，仔细询问病史，重视并及时行X线上消化道造影、胃镜病理检查，有助于本病的正确诊断。