潘国雄　刘庆南　张福利　郭峥　史宝睿

【摘 要】 国医大师卢芳教授临证六十余载，学识渊博，临床经验丰富，尤其擅长治疗风湿病。卢芳教授认为，血分伏热为皮肌炎发病之本，瘀热外透卫表则发为斑疹，瘀热外透气分，“壮火食气”而发为痿。故治疗应标本兼治，攻补兼施，一方面顺机体透邪之势，凉血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益气养阴、舒筋活络，以复肌力，自拟消斑益力汤以治之。

【关键词】 皮肌炎；消斑益力汤；血分伏热；壮火食气；国医大师；卢芳

国医大师卢芳教授临证六十余载，学识渊博，崇尚经典，临床经验丰富，尤其擅长治疗风湿病。

皮肌炎（dermato-myositis，DM）是以皮肤斑疹和肌肉无力为主要特征的自身免疫疾病［1］。本病与自身免疫、病毒感染、肿瘤、遗传等因素相关，但其病因及发病机制尚未明确。目前，西医学对DM的治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，因疗程较长，给患者带来一系列不可忽视的不良反应。中医学对于本病未有明确命名，而根据其临床表现，以皮肤斑疹为主可归属于“斑疹”［2］范畴，以肌肉无力甚至肌肉萎缩为主则可归属于“肌痹”［3］或“痿证”［4］范畴。笔者有幸跟随卢芳教授侍诊，深得教益，兹就卢芳教授运用消斑益力汤治疗DM经验总结如下。

1 血分伏热为DM发病之本

伏气学说［5］随着时代更替，其定义和内涵不断演变。《黄帝内经》中虽没有明确提出伏气概念，但其诸多篇幅已经应用广义伏气理论解释多种疾病的发病机制；张仲景在《伤寒论》理论体系统辖下论述伏气，反而狭义化，伏寒化温之论在很长一段时间占据主要地位；直至明清时期，温病学派兴起，伏气学说才从狭义论中解脱出来，逐渐形成系统的理论。其中最突出的属清代医家刘吉人所著的《伏邪新书》，其系统将“感不即病”“已发者而治不得法”“正气内伤，邪气内陷”“已发治愈，而未能尽除病根”均可致邪气伏留，并提出了“伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”，大大扩展了伏邪的范畴，也为后世将伏气理论从辨治外感病向内伤疾病应用奠定了基础。卢芳教授认为，DM为伏邪致病，以发斑疹为特征，与温病发斑疹相似，可以按温病学卫气营血辨证辨治。本病发病初期无明显发热、咽痛、咳嗽等外感之证，而始发则是发斑疹之血分证，又可迅速向内波及肺络、心络等脏腑络脉，显示本病致病之邪非外感而来，而为血分之伏热。此之伏热可由伏寒化温而来，亦可为外感或内生之热邪，感而未发或发而治之不得法，邪气伏于血分而致。血分伏热，煎熬津血，血行不畅可导致血瘀，而瘀热互结。

2 血分伏热外透卫表发为斑疹

卢芳教授认为，人体存在高度自愈力，可通过向外透邪，调节机体气化平衡，达到身体自和。阴阳自和理论最早出自张仲景的《伤寒论》，曰：“阴阳自和者，必自愈。”提出人体存在自我调节能力，通过机体脏腑相互协调达到平衡，及驱动正气祛除邪气使疾病向愈，即达到“阴平阳秘”的状态［6］。西医学中亦存在着相似的“自稳态”理论，研究亦表明，人体可以通过神经-内分泌-免疫自稳态网络系统调节机体状态，使机体处于一种动态平衡中，从而保持健康。西医学中自稳态理论与中医学阴阳自和理论不谋而合，都强调机体自愈祛病之力。卢芳教授认为，DM发斑疹的临床表现，正是机体把血分伏热透达卫表，以求自和之能。卫气营血辨证为温病大家叶天士把“气血二分法”进行细化、拓展而来，把疾病分为卫分、气分、营分、血分四层，通过“阳络-经脉-阴络”系统［7］连成一个系统的网络。DM血分伏热，瘀热可通过“阳络-经脉-阴络”通路从血分阴络透达阳络卫表，而发斑疹。正如叶天士所说：“斑疹皆为邪气外透之象。”指出机体可以通过发斑疹以达透热于表，实现机体自和。卢芳教授指出，伏气发斑，邪气深伏血分，即使治疗得当，透邪亦常不能一次透尽，常需多次透发。此论正如王士雄于《温热经纬》中云：“有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽丝剥茧，层出不穷，不比外感，由卫及气，自营而血也。”其辨治疾病重视舌诊，用舌诊变化来判断病机改变，阐明了伏气致病透发邪气，须多次抽剥，以达邪尽自和。

3 血分伏热外透气分，“壮火食气”而发为痿

《素问·阴阳应象大论篇》提出了“壮火食气”之论，此之“壮火”历代解释不一［8］。《素问》中“壮火”是在药物性味特征的基础上提出来的，故有医家认为“壮火”为气厚之药物，如明代医家马莳在《黄帝内经素问注证发微》中解释为“用壮火之品，则吾人之气不能当之，而反衰矣，如用乌、附之类”。金元时期补土派李东垣提出“火者，元气之贼”“火与元气不两立，一胜则一负”的观点［9］，此中亦为论述火与气相对立之观点。此中之“火”为脾胃虚弱所引起的陰火，将气火理论拓展为病机论述。明代医家张景岳继承李东垣气火之论，进一步把“壮火”应用拓展，于《质疑录·论气有余即是火》中记载“壮火食人之元气，是气即为火，此气是邪气”，把“壮火”定义成邪气，包括实火与虚火。卢芳教授认同张景岳之论，认为“壮火”即为火热之邪，可伤及元气，同时热盛亦会伤及阴气。正如《伤寒论》中阳明热盛，可耗气伤津，变为白虎加参汤证。DM血分伏热，瘀热透热转气，滞留经脉，郁成“壮火”，壮火可伤及经气。《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充足，四肢筋骨得以温煦，则活动灵活有力。DM伏热损伤经气，筋骨失经气推动，故痿而无力。《素问·痿论篇》所提出的“肺热叶焦”致痿，为肺燥不能输精于五脏，五体失养，故而为痿。DM“壮火”伤及经脉阴气，纵筋失润，亦会致痿。

4 顺机体透邪之势，处以消斑益力汤

DM的发病之本为血分伏热，伏热发于表则发为斑疹，发于气分经络则可致痿。此之斑疹为邪透之象，非病之症，故治疗不宜过用糖皮质激素等免疫抑制剂以抑制其透邪之势，使邪透不畅，病情缠绵难愈。叶天士《温热论》有言：“入血则耗血动血，直须凉血散血。”邪热伏留血分，伏热必伤及阴液，进而导致血液失润，运行不畅而致瘀。故DM治本之策当顺机体透邪外出之势，以顺势透邪［10］，同时合以凉血化瘀、养阴生津之品，以清伏邪、养阴液、润通经脉。清代医家吴宗善论述《素问·痿论篇》关于痿证治法“各补其荥而通其俞，调其虚实”时，认为“各补其荥”为补五藏之元气，而“通其俞”为清利五藏之热，“调其虚实”为热则泻之，气虚则补之，认为五藏气热，元气亏损是痿证的病机。卢芳教授认为，吴氏注解之痿证病机治则与DM的病机治则相似，提出DM的病机为素体血分伏热，瘀热转气，“壮火”伤及气阴则痿，治疗当益气养阴、润通经络以复肌力。综上所述，卢芳教授认为，DM治疗应该标本兼治，攻补兼施，一方面顺机体透邪之势，以凉血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益气养阴、舒筋活络，以复肌力，自拟消斑益力汤治之。

消斑益力汤药物组成：生地黄30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黄芩10 g、连翘15 g、黄芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、鸡血藤15 g、生白术15 g、生甘草5 g、石斛15 g。其中生地黄甘寒，清热凉血以清血分伏热，养阴生津能养营阴之亏耗，且《神农本草经》言其“逐血痹”，可润通血脉、滋养筋脉，为具清养通三效而标本兼治之品，且现代药理研究显示，生地黄具有抗炎、抑制免疫的作用［11-12］。赤芍苦微寒，《得配本草》言其：“入足厥阴血分，行血中之滞，泻血热。”可凉血化瘀，清化伏热之源，研究表明，其具有抗炎活性［13］。

《本草备要》云：“牡丹皮泻血中伏火，色丹入血分。和血凉血而生血，血热则枯，凉则生。破积血，积瘀不去则新血不生。”显示牡丹皮可去血分伏热、通血脉、助生新血。研究显示，牡丹皮提取物丹皮酚、脂多糖等具有抗炎、抑制免疫活性等功效［14-15］。黄芩苦寒，清气分之郁火。连翘微寒，《本草发挥》言其：“气味俱薄，轻清而浮。”可入血分透伏热外出。此方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血化瘀以清热之源，黄芩、连翘清热透卫助邪透转，给邪以出路，为治本之法。黄芪甘温，补养元气，正如《本草发挥》所言：“黄芪其用有五：补诸虚不足一也，益元气二也，去肌热三也。”青皮苦辛温，疏理气机，如《本草汇言》所言：“苦能泻、辛能散，芳香能辟邪，运化水谷。”卢芳教授认为，黄芪配伍青皮，补气与行气相合，补而不滞，防止气郁化火之患。五加皮辛温，《药性解》言其：“强筋骨，益志气，益精髓。”葛根甘辛凉，疏理项背经络，且助血分伏热透解。鸡血藤苦甘温，行血补血，舒经活络。生白术甘苦温，甘温以益气健脾，苦能燥湿，可顾护脾胃，防止寒凉伤中。生甘草甘以补脾护中，且调和药性。石斛甘微寒，《神农本草经》言其：“主伤中、除痹、补五脏虚劳羸瘦，强阴。”说明其有补阴液以润通经络之效。卢芳教授认为，五加皮、葛根、鸡血藤、石斛都为强壮筋骨、通经络药物，与黄芪、青皮相合能益气养阴、通经活络，以助肌力恢复。对有肺纤维化者，可加浙贝母、路路通等通畅肺络。

5 病案举例

患者，男，45岁，2021年5月12日就诊。以全身泛发紫红色斑疹，伴四肢无力6个月为主诉。2020年12月患者无明显诱因出现全身泛发紫红色斑疹，伴肌肉稍疼痛无力，于当地医院确诊为DM，给予醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片治疗，病情有所控制，患者因恐激素类药物不良反应大，故来求治。刻下症见：双上眼睑水肿性紫红斑，双手指间关节、掌指关节、肘关节伸侧有紫红色斑疹，前胸及后背多发紫红色皮疹，四肢肌肉有压痛，近端肌力3级，远端肌力5级，下蹲、起立、持物等动作感到困难；伴失眠多梦，大便略干，舌质红绛，苔薄黄稍干，脉沉弦细。实验室检查：谷丙转氨酶86.5 U·L^-1，谷草转氨酶78.1 U·L^-1，乳酸脱氢酶323.2 U·L^-1，肌酸激酶正常；抗核抗体（+）、抗PM-Scl抗体（+）；C反应蛋白25.7 mg·L^-1，红细胞沉降率21 mm·h^-1；铁蛋白、结核感染特异性T细胞（T-SPOT）、类风湿因子、HLA-B27、甲状腺功能均无异常。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹（血分伏热、气阴两虚）。处方：生地黄30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黄芩10 g、连翘15 g、石斛15 g、生甘草5 g、黄芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、鸡血藤15 g、生白术15 g、珍珠母30 g、白芍20 g。14剂，每日1剂，水煎服。西药治疗暂时继续服用醋酸泼尼松片每日60 mg，甲氨蝶呤片每周20 mg。

2021年5月26日二诊，患者皮疹颜色略减，睡眠好转。上方加紫草10 g，14剂。西医治疗同前。

2021年6月9日三诊，患者皮疹减少，肌力增加，睡眠较佳。二诊方去珍珠母，14剂。西医治疗同前。

2021年6月23日四诊，患者皮疹继续减少，肌力增加。三诊方去白芍，14剂。西药治疗同前。

继续以一诊方为基础调治6周，全身只剩少量斑疹，四肢活動良好。逐渐减少醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片用量，期间病情略有反复。继续中药调理3个月，醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片已停服，皮疹未再发，四肢肌力5级。

按语：患者血分伏热，瘀热外透卫表出现身体多发紫红色斑疹。伏热伤及气阴，筋脉失养，则出现四肢无力之症。因伏热伤及阴血，血不养魂，则出现失眠多梦。治疗当凉血化瘀消斑以治其本，益气养阴复肌力治其标，以消斑益力汤加珍珠母、白芍治之。方中生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、连翘凉血化瘀、助邪透解；石斛、生甘草、黄芪、青皮、五加皮、葛根、鸡血藤、生白术益气养阴，舒筋活络以复肌力；珍珠母、白芍滋阴潜阳以安魂魄。服药4周，伏热渐减，气阴渐复，症状好转。继续服药8周，皮疹及肌力已经接近正常，故逐渐减少激素及甲氨蝶呤用量。继续治疗3个月，西药停服，症状未再发，说明伏热已尽透，疾病痊愈。

6 小 结

本文从中医学理法方药角度分析卢芳教授运用消斑益力汤治疗DM的临床运用思路。卢芳教授认为，DM的发病之本为血分伏热，瘀热外透肌肤则发斑疹；瘀热透转气分经脉，伤及气阴则病痿。故治疗应标本兼治，攻补兼施。一方面顺机体透邪之势，凉血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益气养阴、舒筋活络，以复肌力。自拟消斑益力汤治疗，临床疗效较佳，值得推广。

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