刘海涛 方邦江 韩正贵 刘力 张贵民 褚亚军 徐湘茹 张文 涂雅丹

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.三亚市中医院，海南 三亚 572000；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；4.陕西中医药大学疫病研究院，陕西 咸阳 712046；5.鲁南制药集团股份有限公司中药制药共性技术国家重点实验室，山东 临沂 276005；6.陕西省创新药物研究中心，陕西 西安 710065；7.重庆市中医院，重庆 400021)

新型冠状病毒奥密克戎变异株传播迅速，席卷全球，至2022年1月已有超过100个国家和地区发现奥密克戎变异株感染病例[1]，引起各国广泛重视[2-3]。2022年8月1日海南省三亚市发现第一例新型冠状病毒感染(新冠肺炎)者，截至到9月9日24时，累计共确诊6592例，无症状感染者9049例。经研究发现是新冠病毒奥密克戎变异株BA.5.1.3，其传播能力更强，具有很强的传染性和免疫逃逸，迄今仍没有特效药物[4]，给疫情防控和临床救治带来挑战，然中医药发挥了重要作用,且疗效得到世界卫生组织(WHO)的认可[5-6]。

三亚市中心医院是此次新冠肺炎定点救治医院，在疫情初期三亚市中医院即成立新冠疫情中医组进驻参与中西医协同治疗。本研究收集三亚市中心医院新冠肺炎确诊为轻型、普通型、重型患者的临床资料，分析三亚市此次新冠肺炎中医证候特点，并运用方邦江教授 “表里双解”之截断扭转法临床治疗效果显著，以飨同道。

1 资料及方法

1.1一般资料 来自三亚市中心医院感染科病区2022年8月6日—9月5日收治的72例新冠肺炎确诊患者。其中男性38例(52.7%)，女性34例(47.2%)；年龄6～80岁，平均年龄(43.2±16.7)岁；轻型58例、普通型9例、重型5例。既往基础疾病的有14例(包括肺结节1例、冠心病2例、肺气肿2例、高血压6例、糖尿病3例)。

1.2诊断及分型标准 根据国家卫健委颁布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第九版)》[4]中相关诊断标准。纳入标准：符合诊疗方案中轻型、普通型、重型诊断标准者。排除标准：妊娠期妇女；不配合病史采集者。

1.3观察方法 国家中医疫病防治队(海南)制定的中医证候查房表，所有数据均在入院24 h内由中医医师采集，并每日查房后填报上传；患者舌象用感染科病区手机拍照上传网盘留存，由2名副主任中医师分析确定。脉象由1名经验丰富的主任中医师采集并记录。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件。计数资料采用频数(构成比)进行统计描述,用例(%)表示。

2 结果

2.1中医症状分布情况 轻型患者前4位的中医症状为咳嗽、发热、乏力、咽喉痛。普通型患者前4位的中医症状为发热、咳嗽、咳痰/乏力、咽干。重型患者前4位的中医症状为发热，咳嗽、咳痰、纳差，胸闷、咽干、乏力，头痛,见表1。

表1 72例新冠肺炎患者中医症状分布情况[n(%)]

2.2舌象分布情况 轻型患者中以淡红舌、白腻苔多见。普通型患者中以红舌、黄腻苔为主。重型患者中以红降舌，黄腻苔为主。见表2。

表2 72例新冠肺炎患者舌象分布情况[n(%)]

2.3脉象分布情况 轻型及普通型患者以滑脉为主，重型患者以滑数脉为主。见表3。

3 病机分析

新冠肺炎多数学者认为病位在肺、脾[7-9]。“温邪上受，首先犯肺。”[10]轻型患者温病初期，感受外邪，先犯于肺，肺卫失宣，故多见咳嗽；邪从口鼻而入，侵袭咽喉，故咽干痛; 卫阳被束，郁不得发，故见发热; 舌脉诊多见淡红舌、白腻苔、滑脉，多提示温邪在表、热势尚轻，但兼挟湿邪。海南三亚地处热带，四周环海，易产生湿热之邪，阳旺之躯，邪入中焦尤易热化，表现以热重于湿，舌质红，苔黄腻，脉滑数。《素问·刺法论》曰:“正气存内，邪不可干。”年老阳气弱者，邪入中焦易从湿化，湿蔽清阳，困阻脾胃，以湿重于热为主，患者自觉胸痞、食欲减退、疲乏，多见淡红舌，有齿痕，苔白腻，滑脉或细脉。结合当地气候特点，湿热交灼，病重且速，直趋中道，由膜原入里，终归于脾胃，故证候多表现以咳嗽、发热、咽干痛、疲乏、食欲不振等为主。重型患者舌脉诊多表现为红绛舌、黄腻苔、滑数脉，伴不同程度发热、干咳、胸闷、口渴咽干、乏力，此为病情进展，湿热之邪由表深入里，燔灼营阴，气阴两伤之象。不同病情阶段均表现为腻苔为主，提示湿毒在疾病过程中占有重要作用[11]。由此可见，轻型、普通型、重型患者的中医症状及舌脉特征提示了温病的渐进过程

4 “表里双解”之截断扭转法在三亚新冠肺炎中的临床应用

方邦江教授长期致力于治疗传染和感染性疾病临床研究，针对新冠肺炎其认为“疫邪见证千变万化，然总不出表里二者”，提出在温病初起即可表里双解。温邪在气分如不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，所以应及早使用下法，而首次提出“表里双解”之截断扭转法治疗新冠肺炎的学术观念[12]，并在抗疫期间运用该法能缩短患者核酸转阴时间，阻断新冠肺炎向重症方面疗效确切。

自 2019年12月新冠肺炎突发，各地也对其临床特征和证候分布进行了积极探讨[13-20]，说明治疗新冠肺炎需因地、因时、因人制宜，海南三亚地处热带，四周环海，易产生湿热之邪，结合此次三亚疫情收治病例的中医症状及舌脉特点，方邦江教授认为具有湿、热、风的病理特点，属于中医“疫病”之“湿温病”范畴，其核心病机为“疫毒挟湿致病”[12，21]。结合三亚当地气候特点，治疗需加大上焦透邪力度，多选用轻浮升散之品，如金银花、连翘、薄荷等，并提出以清热利湿、疏风泄毒之“表里双解”为治则[22]，本团队运用方邦江教授的治疗方法于三亚市中心医院在改善症状和控制病情发展疗效显著。附验案两则：

4.1轻型新冠肺炎验案 患者梁某，女，32岁，三亚市区人。2022年8月9日确诊为新型冠状病毒肺炎(轻型)，症见咳嗽，咳少量黄痰，低热微恶寒，周身酸痛，乏力，咽干咽痛。舌质淡红，边有齿痕，白腻苔，脉滑。中医诊断：湿温病(疫毒袭肺)，治则：清热透邪，化湿解毒为主，方选海南省成人新冠协定方加减，予金银花15 g，连翘12 g，蜜麻黄 6 g，苦杏仁12g，生石膏20 g，柴胡 9 g，黄芩 9 g，薄荷 6 g(后下)，牛蒡子 9 g，芦根 15 g，广藿香 9 g，生薏苡仁 15 g，羌活15 g，大黄 3 g，生甘草8 g。服用3 d后，咳嗽，发热，周身酸痛，乏力症状明显减轻，追服3剂不适症状基本消失，大便稀软，2～3次/日,停大黄再服3剂于间隔24小时两次核酸检测转阴，于8月20号准予出院。

4.2普通型新冠肺炎验案 患者汪某，男，37岁，三亚港门村人，患者2天前出现发热，体温最高39℃，咳嗽，乏力，活动有胸闷、气促，咽干咽痛，肌肉酸痛，自行口服莲花清瘟胶囊和阿莫西林胶囊，上述症状未见好转，就诊于发热门诊，经新型冠状病毒核酸咽拭子检测结果呈阳性，于8月11日收住三亚市中心医院感染科病区。查胸部CT示：两肺上叶多发磨玻璃影，伴周围少量渗出。症见：发热无恶寒，体温38.9℃，干咳，乏力，肌肉酸痛，咽干咽痛，口干多饮，活动胸闷，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)，中医诊断：湿温病(湿毒郁肺)。治法：辛凉宣泄，清肺导下。方选宣肺败毒方加减，予麻黄6 g,苦杏仁15 g,生石膏30 g,大黄10 g,黄芩15 g，霍香12 g，炒苍术15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g,连翘15 g，蒲公英20 g,芦根20 g,北沙参15 g,甘草10 g。患者服3剂后体温下降，干咳、乏力、肌肉酸痛、咽痛减轻，但有咽干口渴，纳谷不馨，加炒莱服子15 g，照上方再进3剂，此后未见发热，稍干咳，无胸闷，咽干咽痛明显减轻，大便质软，每日一次，复查胸部CT示炎症较前明显吸收。舌淡红，苔黄稍腻，祛芦根，减生石膏至20 g、大黄至6 g，继续服用6 d, 患者未见明显不适，于2022年8月26日出院。

按语：中医药在此次治疗新冠肺炎疫情中全程参与，海南三亚地处热带，四周环海空气湿度大，疫毒侵袭人体极易挟湿邪致病。以上二例验案，均存在表里同病，方邦江教授对温邪传变之迅速深有领悟，在治疗上应先证而治、扭转病势、截断发展、控制传变为原则[23]，强调“客邪贵乎早逐”，“邪早退一日，正即早安一日”，温病初起就应在辛凉清泄同时，配合“下法”。此次轻型、普通型新冠肺炎治疗中本团队运用方邦江教授“表里双解”的学术思想，及早应用“下法”,以清热化湿透邪与辛凉宣泄导下之“表里双解”治疗疗效显著。对于具体治疗方药，针对湿热蕴结，胡秋红等[24]认为湿热弥漫三焦,病情复杂易变，治疗方面方邦江教授主张湿热兼治，使两邪孤立，不致搏结为患，势必孤矣，并配合利小便祛除湿邪，导邪有出路，“治湿不利小便，非其治也”，故临证多选用杏、朴、苓之品。若疫毒入里化热，惟以寒凉直折其热，热之浅则以石膏、柴胡、黄芩、葛根为主；热之深者知母、淡竹叶、栀子为主。后期热势伤阴者，提出“救阴不在血，而在津与汗”，多选用甘寒生津之品，如麦冬、沙参、芦根等。

盖疫邪既有表复有里，须表里双解以和之，方邦江教授首推大黄、麻黄治疗瘟疫，大黄性寒，走而不守，不在泻热通便，意在开门祛邪，使膜原之疫邪从下解，以驱邪向愈。现代研究证实[25]大黄不仅具有很好的抗病毒作用,还对胃肠道黏膜屏障有保护作用，从而减少其对内毒素的吸收。《医宗金鉴》中称麻黄为“仲景开表逐邪发汗第一峻药”，在新冠肺炎患者治疗中方邦江教授常用小剂量麻黄(3～6 g),以达发汗散邪、解表宣肺之功。大黄与麻黄联用，使疫邪从表、里而解，邪去则正安，此法在中医药治疗新冠肺炎临床实践中疗效显著。