张红艳，赵培，王丽娜

（河南省人民医院乳腺外科河南省护理医学重点实验室郑州大学人民医院，郑州 450000）

乳腺癌是机体内部HER2蛋白表达异常、BRCA突变的乳腺小叶发生病理性改变的乳腺外科系统性疾病，常表现为乳房局部出现橘皮样明显凹陷、患者自觉乳头持续进行性疼痛以及乳房外表局部皮肤发生变厚或脱落等症状，随着病情逐渐发展，癌细胞还可发生全身性转移，对机体内部其他器官造成侵袭，影响患者日常生活质量以及生命安全[1]。随着现代化科学技术不断发展进步，在现代医学诊疗技术水平提高的同时，互联网通信技术也发生了日新月异的变化，医学相关知识在社会生产生活中得到了大范围的推广与普及，人们对于自身机体健康的重视程度以及护理服务质量等方面的需求也随之增加[2]。分期渐进式护理根据患者实际情况，采用循序渐进的护理原则，对患者实施针对性较强的早期屈伸活动锻炼、中期应用徒手淋巴引流、后期阻力锻炼恢复[3]，有利于患者肩关节功能恢复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 择取本院在2019年11月至2020年12月收治的150例乳腺癌术后患者作为此次护理实验研究对象，随机分为每组75例的对照组和观察组，对照组年龄范围33~56岁，平均年龄（43.14±1.36）岁，体重范围44~72 kg，平均体重（56.76±1.24）kg，身高范围158~173 cm，平均身高（164.14±1.36）cm，住院时间范围7~11 d，平均住院天数（7.67±1.33）d，病程范围5~18月，平均病程（10.17±1.33）月，手术方式：标准根治术29例，改良根治术46例，胸管带管时间（5.43±1.24）d；观察组年龄范围34~55岁，平均年龄（43.09±1.41）岁，体重范围45~71 kg，平均体重（56.73±1.27）kg，身高范围159~172 cm，平均身高（164.07±1.43）cm，住院时间范围6~12 d，平均住院天数（7.62±1.38）d，病程范围4~19月，平均病程（10.16±1.34）月，手术方式：标准根治术28例，改良根治术47例，胸管带管时间 （5.46±1.26）d。入组标准：经核磁共振（MRI）、乳腺X线（钼靶）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）、CT以及乳腺B超等影像学检查，可见较为明显的乳腺局部结节，联合前哨淋巴结病理性活检、空芯针活检（CNB）、肝肾功能以及血常规等检查，符合乳腺癌诊断标准者；TNM分期处于Ⅰ-Ⅲ期者。排除标准：处于妊娠期、哺乳期以及生理期者；近期做过较为大型的盆腔脏器、胸腔以及开颅手术者；患有急性心肌梗死、严重颅脑外部损伤出血、一氧化碳急性中毒以及二氧化碳潴留者；伴随甲状腺癌、骨髓癌以及淋巴癌等恶性肿瘤者。两组患者在年龄、体重、身高、住院天数、病程、手术方式以及胸管带管时间等基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。（1）在手术结束后，对患侧肢体外表皮肤颜色的变化情况进行密切关注，注意患者上肢神经末梢的血运情况，根据患者皮肤温度为其及时增添衣物。护理人员还应定时用热毛巾对患者上肢进行擦拭，保持患者上肢皮肤清洁[4]。（2）实施监控患者自身机体连接引流导管畅通及引流液的颜色和流量，并进行详细记录。将引流导管进行妥善固定，避免患者在进行术后康复锻炼时，引流导管发生滑脱造成患者感染。（3）对患者的情绪变化进行密切观察，主动与患者建立起较为有效沟通与交流的护患关系。将乳腺癌相关专业知识及护理注意事项，对患者及其家属进行详细讲解，增加患者对于疾病的认知程度，并及时对患者进行心理上的疏通与开导，可有效缓解患者恐慌及紧张的不良心理情绪。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施分期渐进式护理干预。

（1）早期屈伸活动锻炼 为促进患者在手术结束后，上肢肩关节肌肉及血运功能能够得以快速恢复，对于病情情况允许的患者，可指导其进行早期快速康复关节屈伸活动训练[5]。在手术结束后24小时内，护理人员可指导患者进行五指最大限度地张开屈伸后在握拳运动训练，部分感知觉功能尚未恢复完全的患者，护理人员可给予其弹力较好的橡皮胶圈进行掌握，从而很好地加速患者上肢神经末梢血液流通，每次持续锻炼5 min，每天锻炼3次。在患者神经末梢感知功能逐渐恢复正常手术结束后的2~3天，护理人员可指导患者，进行腕关节旋转360°、上肢手臂屈伸以及协助患者采取坐位进行屈腕和屈肘运动训练，每天可锻炼3~4次左右，每次坚持3~5分钟。随着患者上肢关节功能的逐渐恢复，护理人员在患者手术结束后4~6天，可指导患者进行患侧肢体触摸同侧耳垂以及对侧肩颈的惠东训练[6]。告知患者将自身上肢手臂放松并呈自然下垂姿势的同时，将肘关节上臂方的肌肉进行收缩，将上肢两侧的肩峰向上耸起，直至肩峰以最大限度地接近耳垂下缘，保持3~5秒后放松，如此循环往复，每次活动3~5分钟，每天约3~4次。在患者手术结束后7~10天左右时，患者手术创口基本不再可能会发生出血等风险下指导患者进行幅度稍微较大的肩关节活动训练，告知患者取坐位并将上肢缓慢伸平抬高90°与腿部呈水平状态，做肩关节屈曲及内收活动，每天3~4次，每次5~8分钟左右。为促使患者自身肩关节功能能够得以完全恢复，护理人员还应在患者手术结束后11~14天时，指导患者进行“爬墙”运动和手臂举过头顶触摸对侧耳廓等运动训练。同时，患者还可将双上肢手臂交叉置于颈部后侧，并将头部从低水平位慢慢抬起，直至胸腔呈完全打开的状态，从而对肩颈关节部位的肌肉进行充分锻炼。

（2）中期应用徒手淋巴引流 为减轻患者术后乳房周围水肿的情况，护理人员可对患者实施徒手淋巴引流按摩护理方法。护理人员通常先对距离淋巴结位置相对较远的部位以压力约在25~30 mmHg力度开始按摩，再逐步向近侧柔捏按摩，在经过患侧周围皮肤时，应尽量将手部动作减轻、力度减弱。为促进淋巴液能够很好地回流至附近的淋巴结，护理人员在进行按摩引流时，应注意将自身手指和掌心与患者表面皮肤尽可能的贴合，抚摸式按摩的方式进行。每天2次，每次大约15~20 min，一周4~5次，1个疗程为2~4周，应持续2个疗程。

（3）后期阻力锻炼恢复 随着患者早期便开始循序渐进地进行快速康复训练，自身上肢肩关节所承受的运动量逐渐加大，肩关节功能也随之逐渐恢复，此时，为降低患者在手术结束后患侧肢体出现水肿以及日常生活行为能力受阻等情况的发生，在患者上肢肩关节恢复到一定程度时，护理人员还可根据患者自身实际情况为其制定抗阻力运动锻炼。护理人员可选择重量适中的哑铃作为抗阻力锻炼的工具，指导患者进行哑铃耸肩、直立划船、仰卧推举以及哑铃弯举等训练动作。需要注意的是在开始进行阻力锻炼初期，运动次数应规定在每组4次，每天2组，每组运动8次，哑铃的重量也应在0.54 kg左右。随着患者自身上肢肩关节的承受能力逐渐加强，可根据患者实际承受能力适当增加哑铃重量的同时，还可增加患者运动次数，每天增加至3~4组，每组重复8~12次，在进行阻力训练的过程中，应密切关注患者上肢肩关节周围皮肤的变化情况，若患者自觉患侧肢体有较为明显的疼痛感或水肿，应适当减少哑铃重量及训练次数，避免造成患肢肌肉拉伤，不利于手术切口愈合。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 应用数字疼痛评分法（NRS），对两组患者术后疼痛程度进行综合测评，满分为10分，综合累计得分在1~3分之间，为轻度疼痛；累计得分在4~6分之间，为中度疼痛；累计得分在7~10分之间，为重度疼痛，分数越低说明对疼痛的敏感程度越低；采用8 min步行定量负荷运动，对两组患者心率恢复时间进行评定，时间越短，说明临床指标越好；为了解两组患者术后日常生活行为能力，可使用日常行为能力评定量表（ADL）进行综合测评，满分为100分，分数越高，说明患者日常行为能力水平越好；利用生命质量评估测量表对两组患者进行综合评价，满分为100分，累积得分在20分以下为完全需要借助他人帮助，累积得分在20~40分区间内为对于他人帮助的需求较为强烈，累积得分在41~60分区间内为对于他人帮助的需求虽然不是很强烈，但仍旧需求，累积得分在60分以上为对于自身生理需求等方面，可进行自我护理，累积得分越高，说明生活质量水平越好[7]。

1.3.2 肩关节活动度情况 为了解两组患者肩关节活动受限情况，护理人员可借用量角器，对两组患者肩关节活动角度进行精准测量，对患者在外展（0~180°）、屈（0~180°）、内外旋（0~70°）以及伸（0~60°）等方面的活动情况进行详细记录，幅度越大，说明肩关节活动情况越好[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.1对数据进行处理，计量资料采用（±s），利用t检验；计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验，α=0.05，分析有差距，P＜0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标情况比较 干预前，观察组和对照组患者RS、心率恢复时间、日常行为能力（ADL)以及生命质量相比，无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者在NRS、心率恢复时间、日常行为能力（ADL)以及生命质量等方面的评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床指标情况比较[n,（±s）]

表1 两组患者临床指标情况比较[n,（±s）]

注：t1值、P1值两组治疗前比较；t2值、P2值两组治疗后比较。

组别 例数 NRS（分） 心率恢复时间（min）ADL（分） 生命质量（分）对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 6.29±1.26 2.53±1.21*8.921 0.000 6.27±1.23 1.45±1.12*#9.869 0.000 0.098 0.922 5.673 0.000 12.28±1.23 7.69±1.43*10.891 0.000 12.29±1.27 5.46±1.34*#13.983 0.000 0.049 0.961 9.855 0.000 73.34±1.29 86.36±1.31*30.892 0.000 73.35±1.31 87.69±1.53*#29.359 0.000 0.047 0.963 5.718 0.000 71.29±1.09 85.33±1.24*33.312 0.000 71.28±1.11 86.59±1.41*#31.345 0.000 0.056 0.956 5.811 0.000

2.2 两组患者肩关节活动度情况比较 干预前，观察组和对照组患者肩关节活动的外展、屈、内外旋以及伸相比，无统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者在外展、屈、内外旋以及伸等方面的活动情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肩关节活动度情况比较[n,（±s）,°]

表2 两组患者肩关节活动度情况比较[n,（±s）,°]

注：t1值、P1值两组治疗前比较；t2值、P2值两组治疗后比较。

组别 例数 外展 屈内外旋 伸对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 131.26±1.34 158.36±1.26*64.299 0.000 131.23±1.31 160.68±1.51*#60.294 0.000 0.139 0.890 10.216 0.000 129.64±1.29 157.32±1.21*65.771 0.000 129.31±1.27 159.62±1.47*#62.055 0.000 1.579 0.117 10.462 0.000 53.27±1.31 66.46±1.38*31.296 0.000 53.29±1.29 68.56±1.43*#31.263 0.000 0.094 0.925 9.151 0.000 43.26±1.21 50.23±1.17*16.538 0.000 43.25±1.19 52.33±1.26*#12.448 0.000 0.051 0.959 10.577 0.000

3 讨论

乳腺癌作为女性系统疾病中较为多发的恶性癌症之一，因其具有较高的致残率及病死率，引起了人们的广泛关注[9]。经相关资料显示，年龄在45~74岁之间的女性患者是乳腺癌高发人群，在2008年时全球罹患乳腺癌的女性患者约138万例,在女性恶性肿瘤系统疾病中占22.9%，在2018年时我国新发乳腺癌病例达至27.24万例，预计死亡病例可达到近约70.7万例[10]。主要是由于患者自身乳腺密度高于正常范围、雌孕激素受体发生异常以及乳腺导管遭受癌细胞的大范围侵袭，造成患者乳头周围出现皮疹血性溢液、乳房外部大小形态发生变化以及锁骨腋窝处可触及较为明显的肿块等临床症状[11]。若不及时治疗，癌细胞还会转移至患者腹部或胸腔等机体器官，对患者生命安全造成较为严重影响[12]。因此，及时采取全面、针对性较强的护理干预措施尤为重要。

分期渐进式护理是现阶段较为新颖、系统的护理干预措施，在以往常规护理的基础上进行改良与完善，提高患者术后的临床康复效果。本文通过研究发现，观察组患者在NRS、心率恢复时间、日常行为能力（ADL)以及生命质量等方面的评分情况明显优于对照组。为促进患者手术结束后患侧肢体肌肉能够得以快速康复，护理人员可在患者手术结束后尽早进行快速康复训练指导及隔姜艾灸疗法，通过早期简单活动训练以及淋巴回流法，在促进患者上肢血液循环畅通、肩关节功能快速康复的同时，还能有效改善患者肩关节运动能力，促进日常行为能力以及心率时间能够得以快速恢复[13]。同时，实施淋巴回流手法，促使滞留细胞间的淋巴液能够顺利地回流至其附近的淋巴结，利于患侧周围炎性物质能够快速吸收加快消肿，提高患者自身生存质量及对疼痛的敏感程度[14]。此外研究还发现，观察组患者在外展、屈、内外旋以及伸等方面的活动情况明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，通过在患者护理后期指导患者进行抗阻力恢复锻炼，可在哑铃的借助下，增加患者上肢肩关节肌肉活动能力，在进行反复耸肩、直立划船、仰卧推举以及弯举等活动锻炼下，可促使患者上肢肩关节达到最大的活动限度，大大提高了患者临床治疗效果。

综上所述，对乳腺癌术后患者实施分期渐进式康复锻炼对护理干预措施，可达到缓解患者术后疼痛程度、缩短心率恢复时间、提高患者日常行为能力以及生存质量等效果，有利于扩大患者肩关节活动度，改善疾病预后。