吴书清，钟斌，舒芳，李伟俊，徐建兵，黄秀明，赖吉安，袁淦峰，刘传荣，谢江平

（江西省赣州市妇幼保健院儿外科，赣州 341000）

先天性肥厚性幽门狭窄是小婴儿常见的消化道畸形之一，主要治疗方法是行幽门环肌切开术，治疗效果确切。从最初的开腹手术，到腹腔镜手术，充分体现了患儿家属对微创美容的要求。而通过脐部自然腔道进行幽门环肌切开术，更加体现了对患儿美学的要求，体表几乎无明显疤痕。我院自2016年始对先天性肥厚性幽门狭窄的小婴儿进行经脐单孔腹腔镜治疗，现对其临床治疗效果及安全性报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入标准：上消化道造影提示幽门梗阻或“双肩征”。幽门超声评分[1]均≥4。均由同一名医生实施开腹手术和经脐单孔幽门环肌切开术。为排除手术学习曲线对数据的影响，2017年之前有33名行单孔腹腔镜进行手术的患儿均不纳入组间比较[2]。两组均排除了同期行腹股沟斜疝等其他术式而导致手术时间延长者。合并其他严重畸形如先天性心脏病等患儿均不予纳入。

2015年1月至2016年12月开腹手术组（A组30例），2017年1月至2020年12月经脐单孔腹腔镜手术组（B组49例）。

两组患儿在年龄、体重、术前准备时间、发病时间、性别比例等一般资料方面无统计学差异(P＞0.05)表1。两组患儿具有可比性。

表1 两组患儿的一般资料

1.2 方法 患儿确诊后，术前常规给予纠正水及电解质紊乱，静脉营养支持治疗，纠正贫血。气管插管全身麻醉，仰卧位。

A组（开腹手术组）：于右上腹取横切口，长约2~3 cm，切开腹壁进入腹腔，顺胃向远端找寻，可见一橄榄样质硬幽门管，用无齿卵圆钳将幽门提出腹壁外。于幽门管前壁无血管区用电刀纵形切开，长约1.0~1.5厘米，深至肌层。再用蚊氏钳顺幽门肌层切口将幽门环肌撑开，使粘膜完全膨出。经胃管缓慢注入30~40毫升空气使粘膜膨出，以判断膨出的粘膜是否损伤穿孔。证实粘膜完好后，抽尽空气。确认无活动性出血后，将幽门放回腹腔，逐层关闭术口。

B组（单孔腹腔镜组）：于脐轮下6点方向皮肤皱襞处按层次切开皮肤进入腹腔，切口长约0.5 cm，置入5 mm戳孔，建立气腹，压力为6 mmHg。于脐轮2点及10点方向置入3 mm trocar。通过脐轮右上的trocar置入无损伤抓钳，因3 mm抓钳张口太小，不能够抓住十二指肠，因此可选择轻轻夹住幽门管下方的网膜，向脊柱侧推挤，这样可使幽门管上方的无血管区向前旋转，暴露在视野中。再从脐轮左上戳卡处置入电凝钩，自十二指肠至胃的幽门管前壁无血管区纵形切开，长约1.0~1.5厘米，深至肌层。退出电凝钩及此处trocar，置入幽门分离钳，顺幽门肌层切口将幽门环肌撑开，使粘膜完全膨出。经胃管缓慢注入30~40毫升空气使粘膜膨出，以判断膨出的粘膜是否损伤穿孔。证实粘膜完好后，抽尽空气。确认无活动性出血后，撤去镜头及器械，排出腹腔内气体，逐层关闭术口。

1.3 观察指标 （1）手术时间：从切开皮肤开始至关闭皮肤术口结束。（2）术中出血量：术中负压吸引量。（3）住院时间：自入院日期至出院日期，不足一天的则计为一天。（4）并发症：包括术中粘膜穿孔、术后呕吐、切口疝、术口感染。（5）切口疤痕评分：术后3个月按照温哥华疤痕量表（Vancouver Scar scale，VSS）进行疤痕评分。

1.4 随访内容2组患儿术后均每月随访一次，连续观察3个月，观察内容包括呕吐是否复发，以及体格发育是否正常。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。数据采用（±s）表示。两组患儿临床数据采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术结果比较79例患儿均完成了手术，腹腔镜组无中转开放者。A组患儿有两例粘膜破裂，缝合修补后另择一处行幽门环肌切开术。B组中有一例粘膜破裂，在腹腔镜下缝合修补全层肠壁后，再选择另一幽门切口行幽门肌切开。A组有三例患儿术后出现切口疝，出院后再择期手术治愈。A组有三例术后第一天开奶后仍有呕吐，予保守治疗后未再出现，B组有两例出现术后呕吐，保守治疗后未见呕吐复发。A组有一例出现切口感染，B组患儿未出现术口感染者。两组患儿在住院时间、手术时间、出血量、并发症发生率及切口VSS评分上均有差异，且数据差异有统计学意义。两组患儿围手术期资料见表2。

表2 两组患儿的围手术期资料

2.2 随访 全部患儿术后随访3个月，均无呕吐复发情况，生长发育情况均正常。两组患儿手术效果均确切。

3 讨论

幽门环肌切开术是治疗先天性肥厚性幽门狭窄的标准术式，切口可选择右上腹横切口、腹直肌切口和脐上弧形切口，一般会在腹壁上留下明显疤痕。自1991年Alain等首次报道实施腹腔镜幽门环肌切开术以来，国内外均证实该术式安全有效，已被广泛接纳和采用。虽然腹腔镜手术需要一定的经验积累[3]，但随着国内外小儿腹腔镜技术的发展，该术式优势明显[4]，已成为首选术式。自2010年Muensterer[5]等人首次报道单部位的幽门环肌切开术后，在微创技术较为成熟的国内儿童医疗中心，也已开展了单部位的腹腔镜幽门环肌切开术，如卢朝祥[6]等报道单操作孔的幽门环肌切开术，不增加手术时间及并发症，切口更加美观。孔萌[7]等报道经脐单部位腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄安全可行，疗效确切，切口美观。

本研究发现单孔腹腔镜组的手术时间较开放手术组平均要多10分钟左右，主要增加的时间在于对trocar的放置和固定。新生儿腹壁薄，摩擦力不足，操作时容易使trocar滑脱。我们的经验是在trocar外面套一个橡皮管，再把trocar缝扎固定的皮肤上。

腹腔镜组进腹过程几乎无明显出血，但在建立通道过程中仍要小心，小婴儿脐带血管仍有未闭合的可能。可以在脐下方直视下建立第一个观察通道，然后在脐轮2点和10点方向建立3 mm的通道，避免在12点周围放置trocar，以免损伤肝圆韧带（脐静脉）。在术中因为腔镜有放大作用，容易对幽门肌层的出血进行精准止血。以上原因导致本研究中腹腔镜组术中出血较开腹手术组少。

新生儿脐带多尚未脱落，不能将三个trocar均放置于脐窝，且为了让三个trocar有一定的间距，我们选择在脐轮下、脐轮偏上左右各放置一个trocar（图1），这样也可降低脐部创伤[8]。因小婴儿脐部较小，在脐轮上同时放置3个穿刺器时，器械相互挤靠在一起，在这种情况下进行操作，器械相互干扰较严重[9]，观察镜必需和两个操作孔同向才能移动，视野范围受到影响，需要主刀和助手有相当的默契才能较顺利完成手术[10]。因此条件允许情况下，尽量选择使用3 mm的trocar和器械可以明显降低器械相互干扰的程度。

图1 3 mm器械组trocar位置

在进行幽门环肌切开时，使用纯切模式可以避免局部组织结痂，使术野清晰，有利于达到手术要求的深度。但腹腔镜下毕竟是二维图像，不如开腹手术直视下容易控制浆肌层切开的深浅，为了不损伤粘膜，需要更加小心谨慎，导致牺牲一部分手术时间。3 mm的分离钳张口过小，在撑开幽门环肌的时候相对吃力，且钳尖较锐，角度不如开腹手术灵活控制，因此早期病例中出现了一例粘膜破裂，后来我们引进幽门撑开钳来分离幽门环肌，就未再出现粘膜破裂的情况（图2）。专业的手术器械可以保证手术质量[11]。

图2 3 mm器械组幽门环肌切断后

本研究开腹组中有3例患儿出现了切口疝，而单孔腹腔镜组未发现切口疝的情况。开腹手术毕竟需要切断腹壁肌肉，小婴儿腹壁肌肉不够发达，长期呕吐导致营养不良，都对切口的愈合有影响。腹腔镜组不切断腹壁肌肉，且仅有3个3~5 mm的小孔，发生切口疝的发生率相对较低。开腹组还出现一例术口感染的病例，该患儿术中出现粘膜破裂，导致术口污染。虽然腹腔镜组也有一例患儿出现粘膜破裂，但可以在腹腔内进行缝合修补，trocar也相对隔绝了器械和腹壁组织的直接接触，减少了术口感染的发生，本例患儿未发生腹壁术口感染，不足之处是在腹腔镜下修补破裂的幽门管对操作技术的要求较高，明显增加手术时间。

两组患儿均有术后呕吐的病例，均经保守治疗后未见复发，考虑为手术操作导致局部组织水肿。腹腔镜手术不需要将幽门管提出腹壁外，对肠道干扰小，术后恢复快，住院时间较短。两组患儿出院后均随访3个月，对比两组患儿切口疤痕，由于脐部天然皱襞的影响[12]，经脐单孔腹腔镜组体表几乎无明显疤痕（图3）。

图3 3 mm器械组术后术口

综上所述，经脐单孔腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄，虽然不能缩短手术时间，但可以减少术中出血量、降低术后并发症率和缩短住院时间的优点，且体表无明显手术疤痕，值得推广。