许慧

（赣州市人民医院超声科，赣州 341000）

终末期肾功能不全患者需要及时接受血液透析治疗，在治疗过程中，中心静脉留置导管则是主要的临时血管通路。有研究数据显示，在我国采用血液透析治疗的患者中，有80%以上的患者要临时进行中心静脉留置导管作为临时血管通路[1]。近几年来，随着我国临床治疗技术的不断发展，血液净化技术也被应用在了对一些非肾脏病治疗的领域中，其应用范围更加广泛。但是中心静脉留置导管穿刺术风险比较高，对患者造成的创伤比较大，尤其是中心静脉留置导管术。随着临床研究的逐步深入，有研究人员发现，彩色多普勒超声定位或者引导能够降低中心静脉留置导管穿刺术的风险[2]。本次研究详细的分析了彩色多普勒超声定位中心静脉置管术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为442例终末期肾功能不全患者，均是2018年1月至2020年12月在我院接受治疗，将其作为本次研究对象，纳入标准：经临床诊断为终末期肾功能不全；行中心静脉置管术穿刺建立临时血管通道；患者知情并自愿参与；排除标准：合并沟通障碍；合并肝、心脏、肺等器官功能严重受损；合并精神疾病。本次研究经过了本院伦理委员会的批准。各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 方法 对照组：体表解剖定位。找到乳突尖与下颌角连线中点和胸锁关节中点，两中点连线部位为颈内静脉的体表解部位，在胸锁乳突肌三角顶点进针，朝着同侧乳头方向进针，将进针角度控制在35°~40°之间，并且要向后、向下进针，进针位置为外侧方向；或者在锁骨下静脉穿刺置管，治疗人员指导患者取35°~40°的平卧位，将头部偏向操作对侧，叮嘱患者将两肩充分的放松，适当的外展，去掉枕头，垫高两肩胛部位，取胸部前面上至下颌骨下缘，下至与乳头水平，充分的消毒，沿着锁骨由内向外行走有一点自然弯曲点，向下1~2 cm作为穿刺点，指尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈现为15°~30°角，沿着锁骨下后缘缓慢进针；或者在股动脉内0.5~1 cm部位、腹股沟韧带下方2 cm部位作为股静脉穿刺点。

观察组：彩色多普勒超声定位。采用超声诊断仪【生产企业：Mindray；型号：dc-8-C15】及配套的超声探头，将超声探头轻轻的置于皮肤表面，依次切换显像模式，探查颈内静脉、颈总动脉、锁骨下静脉、锁骨总动脉、股静脉、腹股沟韧带与股动脉之间的关系，明确血管腔内的血流情况，测量穿刺静脉的直径、厚度、与皮肤表面之间的距离等，确定穿刺点，同时确定穿刺血管的走向。

中心静脉置管术，定位成功后，采用7号探刺针对静脉进行探查，穿刺成功后固定，插入导丝，置入导管。

1.3 观察指标 统计两组一次穿刺置管的成功率、平均置管时间、中心静脉置管过程中的并发症等，将两组结果进行统计学比较。

2 结果

2.1 比较各组一次穿刺置管的成功率、平均置管时间 与对照组相比较，观察组颈内静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管成功率更高，平均置管时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组一次穿刺置管的成功率、平均置管时间比较

2.2 比较各组并发症的发生率 与对照组相比较，观察组并发症的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组并发症的发生率比较

3 讨论

对于血液透析患者而言，血管通路也是其生命线，在很大程度上直接决定着整个治疗的成功与失败。通过彩色多普勒超声进行中心静脉置管，能够进行准确的定位[3]。能够帮助治疗人员明确穿刺血管的情况、血管与皮肤之间的距离等参数，治疗人员能够根据这些参数确定最佳的穿刺部位。

一般情况下，由于右颈内静脉比较粗，并且位置较浅，有数据显示，机体中有超过81%的解剖位置与头臂静脉、上腔静脉等基本呈现为一条直线，这也为穿刺提供了优良的条件，所以，目前临床上在进行体表解剖定位时，将右颈内静脉当成了中心静脉置管的首选部位，但是依旧有20%左右的患者由于其右颈内静脉解剖位置异常，操作人员即便是技术很熟练，对穿刺成功的把握也比较低，如果反复穿刺，又极易引发较为严重的后果[4]。彩色多普勒超声定位进行中心静脉置管有效的避免了上述存在的问题。一般情况下，股静脉和锁骨下静脉的位置相对来说比较稳定，定位起来一般准确率比较高，并且所引发的并发症比较少，患者在经过此部位进行穿刺后会出现一些血肿、渗血等并发症，但是处理起来都比较简单。本次研究中出现腹膜后血肿、误置动脉的患者也比较多，这可能是因为穿刺股静脉时，所选取的穿刺部位有点高，由于受到腹腔内肠管的影响，彩色多普勒超声也不能够准确的分辨出腹腔内的血管异常情况，如果操作人员的缺乏经验，失败率还是比较高的。关于误置动脉可能是由于误将动脉血判定成了静脉血，从而出现了导管误置，但是经过及时纠正按压后，均未出现血肿。

在临床应用中，如果患者的经济条件一般，血管穿刺条件不佳，可以先进行体表解剖定位中心静脉置管穿刺术治疗，但是要避免反复穿刺，还有一部分患者如果病情较为严重，不能更好的配合颈内静脉穿刺置管，则可以对其进行锁骨下静脉置管和股静脉置管，如果患者比较肥胖并且有腹水出现，股静脉受压明显，则可以进行锁骨下静脉置管。但是不论采用哪种置管方式，操作人员都要明确穿刺位置，采用轻柔的动作，并对穿刺血管进行判断。本次研究结果显示，在一次穿刺置管的成功率方面，与对照组颈内静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管相比较，观察组均更高，且平均置管时间更短，并发症的发生率更低，进一步证实了彩色多普勒超声定位的优势。

总之，临床上对终末期肾功能不全患者实施血液透析治疗时，采用超声定位置管，一次穿刺置管的成功率均比较高，用时更短，并且并发症较少，安全性更高，建议推广使用。