兰思军，欧书强，张萍，邓勇，陶学萍

（江西省萍乡市第二人民医院公共卫生科与感染科，萍乡 337000）

AIDS患者和HIV病毒感染者因为CD4+T淋巴细胞被HIV病毒侵犯破坏，使之细胞数减少，免疫功能减低至彻底丧失，使得机体容易获得各种机会性感染与肿瘤，造成患者死亡[1]。为了更好地落实国家“四免一关怀”政策与减少机会性感染的发生，提高患者的生存质量，延长生存期，《手册》第4版更新了启动抗病毒治疗的条件，即只要是确诊了的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，无论其CD4计数多少，只要患者愿意，就开始抗病毒治疗[1]。我院从2017年1月1日开始正式实施新标准。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象2014年至2019年所有艾滋病住院患者共计509例（其中新标准前后各256例、253例），男女比例386∶123，中位年龄为42岁，平均年龄（44±10.8）岁（最小7岁，最大83岁）。部分CD4计数资料来源于当地疾控中心及电话回访。

1.2 方法 运用病案系统收集2014年至2019年所有艾滋病住院患者，重复住院患者筛选每年第一次住院的资料，我院从2017年1月1日开始实施《手册》第4版新抗病毒标准，通过收集新标准实施前后3年我院AIDS住院患者的临床住院诊疗信息，包括机会性感染情况、合并症情况、CD4+T淋巴细胞计数情况、住院转归、住院病程、住院费用等信息并进行比较分析，据此来探讨实施新标准对AIDS患者住院临床疗效的影响。其中，机会性发生感染率=AIDS住院患者发生机会性感染（含细菌、真菌、结核、病毒、肿瘤）的病例数/同期AIDS住院患者总数×100%，治愈好转率=AIDS住院患者转归为治愈或好转的病例数/同期AIDS住院患者总数×100%，合并症率=AIDS住院患者存在合并症的病例数/同期AIDS住院患者总数×100%。

1.3 诊断标准 艾滋病住院患者诊断标准按照《中国艾滋病诊疗指南》进行，即酶联免疫吸附实验（ELISA）HIV-1抗体检测呈阳性，且萍乡市疾控中心蛋白印迹实验（WB）确认阳性。

1.4 统计学分析 将此次收集到的所有数据录入到Excel表格中，使用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，其中机会性感染、合并症、住院转归资料运用χ2检验，住院病程、CD4计数资料用（±s）表示，用t检验，住院费用用中位数表示，P＜0.05为差异有统计学意义。其中，CD4计数资料缺失在10%以内，缺失值在两组的分布是随机的，缺失部分数据采用均值填充法弥补。

2 结果

2.1 抗病毒比例及CD4+T淋巴细胞计数 筛除重复住院后，新标准前后AIDS住院患者抗病毒治疗的比例分别为35.55%、66.80%（P＜0.05），未抗病毒比例分别为52.73%、26.88%，抗病毒不规律比例分别为11.72%、6.32%。新标准前，AIDS患者住院治疗后CD4计数增加56.7±20.8个/mm3（P＜0.001）；而新标准后，AIDS患者住院治疗后CD4计数增加95.0±24.4个/mm3（P＜0.001），可见新标准后CD4计数增加更明显，P＜0.001。见表1。

表1 新标准前后3年AIDS住院患者CD4计数情况（个/mm3）

2.2 机会性感染情况 新标准前后，机会性感染主要表现细菌、真菌、结核、病毒感染及机会性肿瘤。2014年至2016年AIDS患者机会性感染发生率为88.67%，2017年至2019年新标准实施后降为77.87%，机会性感染率明显降低（P＜0.05）。按感染数量分析，1种的最多，占38.31%（195例），其次为2种，占33.40%（171例），第三为10.81%（55例）。按感染种类分析，细菌感染最多，发生率为68.57%（349例），新标准后降低9.8%（P＜0.05），年龄段主要集中在18~59岁，占85.67%（299例）；其次为真菌感染，发生率为37.72%（192例），新标准后降低9.7%（P＜0.05），年龄段主要集中在18~59岁，占90.63%（174例）；第三为结核菌感染26.13%（133例），第四为病毒感染5.89%（30例），第五为机会性肿瘤1.96%（10例）。结核、病毒、肿瘤变化差异无统计学意义（P＞0.05），说明新标准实施后，机会性感染发生率降低，主要体现在细菌和真菌。见表2。

表2 新标准前后3年AIDS住院患者机会性感染情况

2.3合并症情况 合并症主要表现为病毒性肝炎、梅毒、尖锐湿疣等。新标准前合并症率为41.80%（107例），其中乙肝16.7%（43例）、丙肝29.2%（75例）、梅毒3.9%（10例）、尖锐湿疣1.5%（4例）；新标准后合并症率降至30.04%（76例），P＜0.05，其中乙肝9.4%（24例）、丙肝13%（33例）、梅毒9.8%（25例）、尖锐湿疣0.3%（1例）。同时合并乙丙肝的由新标准前9.4%（24例）下降至新标准后1.2%（3例），P＜0.001。说明，新标准后艾滋病住院患者免疫情况的改善，合并症情况同样改善。

2.4 住院转归情况 根据病案首页信息，患者转归情况分为治愈、好转、未愈、死亡和其他五类，其中治愈、好转最能说明住院患者疗效。2014年至2019年艾滋病患者治愈好转率86.84%，其中0~17岁100%、18~25岁92%、25~59岁87.68%、60岁以上84.85%，年龄越高转归越差。新标准实施后，治愈好转率由76.95%（197例）增加至88.93%（225例），P＜0.05，其中18~25岁由80%增至100%、25~59岁由86.7%增至88.89%、60岁以上由84%增至85%。住院死亡仅1例，为新标准后49岁男性患者，未抗病毒治疗。

2.5 住院天数与住院费用情况 经统计，2014年至2016年AIDS患者平均住院天数为（20.13±15.3）d（中位数为17 d），新标准实施后，平均住院天数缩短至（15.03±12.3）d（中位数为11 d），P＜0.05。患者的年龄、感染的种类、数量、并发症情况等均影响了住院日的长短；而抗病毒免费治疗，机会性感染发生率下降，住院天数的降低，影响了患者住院费用。新标准实施前后，艾滋病患者住院费用中位数从7411.29元减少至6586.39元，P75从14197.89元降至11800.73元。见表3。

表3 新标准前后3年AIDS患者住院天数与费用情况

3 讨论

近年来，大部分国内外研究显示，艾滋病合并机会性感染前五位的依次是细菌性肺炎、口腔念珠菌病、肺孢子菌肺炎、结核、疱疹病毒感染[2-3]。本研究发现，新标准前后，机会性感染发生率依次是细菌68.57%、真菌37.72%、结核26.13%、病毒5.89%、肿瘤1.96%。与孙燕等[3]研究结果细菌性肺炎(32.68%)、肺结核(19.29%)、真菌感染(18.65%)、肺孢子菌肺炎(12.96%)、肺外结核(7.45%)基本一致。2014至2016年AIDS住院患者机会性感染2种以上占49.3%，到2017年至2019年这一比例为40.8%，这与马怡等[2]研究结果患者合并2种以上机会感染者占40.41%基本一致。新标准后AIDS住院患者细菌、真菌的感染率降低，原因是落实新标准使抗病毒治疗提前，不仅有效抑制HIV病毒的早期转录与复制，保护机体中CD4+T淋巴细胞，促进患者免疫功能，还能减少耐药的发生[4]。本研究发现，新标准后AIDS患者住院治疗前CD4计数高于新标准前，说明新标准后抗病毒治疗前基线CD4计数更高，AIDS患者抗病毒治疗提前了。且新标准后，CD4计数增加量高于新标准前，说明提前抗病毒治疗对CD4+T淋巴细胞的保护作用更有效，这与胡珂、覃川等[5-6]研究结果一致。但AIDS住院患者结核感染率无降低，原因是AIDS合并TB双重感染影响因素较多，艾滋病患者未引起足够重视，HIV感染会改变结核分枝杆菌的感染过程，大大增加活动性结核病(TB)的风险，结核病增加了HIV的复制、传播和遗传多样性[7]，因此，双重感染对两种病原体都有好处，重视艾滋病防治的同时也应重视结核的防治。且空气传播方式使结核病更难以控制[8]。此在吴桂辉等[9]研究中“大陆处于A1DS期的HIV感染患者中结核病的患病率为22.8%”得到印证。本研究发现，AIDS住院患者病毒与机会性肿瘤的发生率低，细菌的感染率虽在60%以上，但细菌感染在其他疾病中同样常见，而真菌感染率达37%且在其他疾病中不常见，因此真菌感染可作为AIDS患者的特异指标。

我国是病毒性肝炎发病率较高的国家，HBV、HCV的感染人数居世界首位，梅毒疫情快速增长[10]。艾滋病药物有一定的肝脏毒性，可能会增加病毒性肝炎患病率，但本研究显示，新标准后AIDS患者合并乙肝减少7.3%、合并丙肝减少16.2%，合并乙肝+丙肝减少8.2%，与田波等[11]研究结果一致，原因可能与早期规律抗病毒后机体免疫力提高，积极的护肝治疗，以及肝炎患者健康意识提高、治疗依从性提高有关。然而新标准后AIDS患者合并梅毒感染率增加了5.9%，男性高于女性（P＜0.05），原因可能与本地区艾滋病患者感染途径变化有关，本地疾控中心数据显示，艾滋病人感染途径从新标准前的以血液传播（54.8%）为主向新标准后的以性传播（63.3%）为主转变，特别是男男不洁性行为人群安全套使用率较低[12-13]，增加HIV感染风险同时增加梅毒感染风险，徐玲等[14]学者在其研究中有所说明。本地区艾滋病血液传播途径减少的同时，乙肝、丙肝等血液传播的合并症同样减少。因此，政府在制定艾滋病防控措施时，应充分考虑感染途径的变化。

目前国内关于艾滋病转归的研究较多，截至2019年12月31日，我国共报告艾滋病患者582 472例，死亡168 391例[15]。本研究显示，新标准后AIDS住院患者治愈好转率提高，死亡率低，与龙凤等[16]研究发现2007年至2019年我国艾滋病患者死亡比例从10.9%下降到4.3%结果相似。经分析，随年龄的增加，治愈好转率逐渐降低，年龄可能是影响患者转归的主要因素之一。新标准后，AIDS住院患者死亡率低，可能原因是大部分患者进行了早期抗病毒治疗，住院时基线CD4+T淋巴细胞计数提高，机体免疫力尚存。这与蔡畅等[15]研究中基线CD4+T淋巴细胞计数≤200/μL作为死亡因素相印证。本研究显示新标准前后AIDS患者基线CD4+T淋巴细胞计数≤50个/mm3分别占14.45%、7.11%，P＜0.05，同时，王丽等[17]在其研究中发现CD4+T淋巴细胞计数≤50个/mm3是导致AIDS患者死亡的原因之一，因此，新标准后CD4+T计数≤50个/mm3比例降低，AIDS患者死亡率同样降低。另外，部分AIDS患者及家属在治疗末期选择放弃治疗，死亡地点多在家中，正如何坤等[18]电话随访发现AIDS住院患者家中死亡占29.8%，因此，对住院患者描述死亡率等指标时应慎重，多结合随访资料。

本研究显示，新标准后AIDS患者平均住院日降低为（15.03±12.3）d，平均费用为（9294.59±8236.7）元，结果均低于何坤等[12]研究的AIDS患者平均住院天数19.5 d，平均住院费用20780.9元。这与本院多年来严格落实新抗病毒治疗标准有关。江西萍乡地区经济水平较落后，虽然AIDS患者住院费用有所下降，但患者住院负担仍较重，正如李育梅等[19]研究分析显示艾滋病患者机会性感染住院医疗花费较高，需要进一步加强监管。另外，本研究发现平均住院日与平均费用成正相关（相关系数r=0.829），因此如何降低AIDS患者住院天数，是减少患者住院费用，减轻住院负担的关键。

综上所述，《手册》第4版更新的艾滋病抗病毒治疗标准，降低了患者机会性感染与合并症发生率、CD4+T计数改善明显，提高了治愈好转率、保持低死亡率，降低了平均住院日和费用，提高了患者生存质量[20]。正如刘中夫在19年世界艾滋病日宣传会上表示，目前我国艾滋病防治工作成效显著[21]，在临床治疗时，医生应依据新的抗病毒标准，发现即启动抗病毒治疗，为患者及早提供适合的抗病毒治疗方案。