谢炜鹏

（广州市第一人民医院南沙医院，广东 广州 510000）

1 概述

在信息化浪潮的推动下，数字化、信息化、系统化、智能化已成为现代护理的必然要求，2016 年11月，由国家卫生计生委颁布的《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》提出：加强护理信息化建设，借助大数据、云计算、物联网和移动通信等信息技术的快速发展，大力推进护理信息化建设，积极探索创新优化护理流程和护理服务形式，强化移动医疗设备等护理应用信息体系，提高护理服务效率和质量，减轻护士工作负荷[1]。通过护理信息系统的智能化建设，为实现护理质量持续改进、护理管理更加科学化、精细化等提供技术支撑和有力保障，成为医院信息化建设的重要方向。在这个背景下，广州市第一人民医院南沙医院积极部署上线了智能化护理信息系统。

2 护理信息系统在建设及应用中的问题

传统意义的护理信息系统，文书书写版式单一，护理记录模板未统一规范，护士在应用软件时不习惯、不能熟练操作，计算机水平参差不齐反而会影响护理记录的时间和质量[2]，给无法适应的护理人员增加了使用难度；临床数据获取的途径存在局限性，护理人员往往需要学习各种复杂医疗设备以读取患者临床的有效生命体征数据，如体温、脉搏、血压和血氧饱和度等信息；对于整个护理流程监控的不完善及护理文书审查的不规范，护理人员对于质量标准的不熟悉和贯彻落实的不到位，给护理信息系统的质量控制带来难以评估的缺陷；交接班和班表的机械化生成，无法有效优化护理常规化工作；护理人员信息的同步接口不完善，导致基础数据维护存在麻烦；无法在不同平台上进行数据互通和共享，让信息数据实现价值最大化；缺少护理人员线上交流的渠道，失去了知识学习碰撞的平台。

3 智能化护理信息系统的实现

智能化护理信息系统以护理业务需求为导向，以“病人”为中心，以“质量、安全、服务、效率”4 个关键维度为核心的设计理念，智能化主要体现在文书书写的智能化，生命体征采集的智能化，质量控制智能化，成员及排班智能化，交班智能化，动态跟踪与数据挖掘决策支持的智能化和知识库智能化等方面。

3.1 文书书写智能化

结构化护理电子病历是智能护理信息系统的核心，是实现文书书写智能化的关键，也是建立护理临床决策支持系统的基础[3]。护理病历数据以结构化后的数据元素进行存储，元素类型分为数值类型、日期时间类型、布尔类型、选项类型等，可设置允许值和异常值，系统可通过元素扩展以满足不同的临床护理需要。护理病历数据来源整体分为2类，通过规范化接口可自动获取的数据和护理手工录入的数据。可自动获取的数据由医院其他临床子系统或专业化医疗设备自动采集提供，如患者的基本信息和出院、入院、转院及转科事件、相关护理医嘱等，可由医院信息系统（Hospital Information System，HIS）提供，患者的检验检查结果由实验室（检验科）信息系统（Laboratory Information System，LIS）和影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）提供，患者的病历由电子病历系统（Electronic Medical Record，EMR）提供，体温、脉搏、血压和血氧饱和度等可由相关手持式多参数的监测设备上传对接。对于护理手工录入的临床数据，需要确保数据展现与修改的一致性。如疼痛评估单数据（表格式）需要在体温单中以疼痛曲线的形式自动进行展示，异常体温及高危评估结果需要在交班表中进行体现。智能护理系统的提醒是根据患者的病情及已有护理文书等信息，自动提醒当班护士需要完成的护理工作（如需要进行护理评估、中心静脉导管患者需要测臂围或换敷料等）。

3.2 生命体征采集智能化

随着人工智能技术的发展，各类智能化终端进入了医院病房，护理领域对智能化终端的应用逐渐增多。研究表明，护士对智能化护理设备的持续使用意愿与期望确认呈正相关，护士对智能化护理设备的期望确认度越高，持续使用的意愿就越强[4]。智能化护理系统通过规范化数据接口，与各类生命体征采集终端设备建立数据联系。护理人员通过配备手持式生命体征采集仪，在病房床边采集患者的体温、脉搏、血压和血氧饱和度等信息，通过医院内无线覆盖网络可直接上传到护理电子病历系统，规避手工转抄失误，同时简化流程减少临床工作量，提高护理工作效率。患者医嘱的闭环管理由运行在护士手持的移动护理系统（PDA）上完成，系统上支持离线操作，当终端设备处于网络盲点时，仍然可以正常操作。系统上的提醒和预警内容都会实时自动推送到移动端，通过点击相关提醒或预警信息自动启动相应的处理流程，使护理人员的工作更加精确化、高效化、精确化。

3.3 质量控制智能化

根据严格的护理质量控制标准规范，实行多级分级（四级）的质量控制，对护理文书的数据记录进行严格的权限和安全控制，保证原始数据记录的完整性及修改痕迹的追踪。可以按照多种条件进行抽样，采用程序自动化检查和人工检查相结合的方式，对产生的质量问题进行记录和评估结果。点击相关质量问题可自动打开、定位到该质量问题所属文书的具体位置。可按照不同需求创建质控计划，跟踪持续改进相关联的质量问题。可定义不同质控指标，对护理工作及流程提出更高的要求。支持护理人员的工作量上报及评价追踪，对护理人员提出更完善的标准。质量问题的处理流程支持自定义，对其处理过程进行跟踪记录，以确保质量问题的闭环管理，质量控制智能化使护理病历书写做到事前提醒、事中控制、事后监督，并自动生成各类透明清晰的护理质控图表。

3.4 交接班智能化

交接班制度是医疗工作完整性和连续型的重要保障，是医务人员日常沟通的重要形式[5]。根据各科室护理工作的特点，很多专科都会设计针对本专科的护理交接班表[6]。

根据各临床科室的需求，系统可以自动生成交接班表，每个病区交接班表的格式可支持个性化自定义，支持按照三班工作制（APN）班交接，自定义选择班次时间；自动按班次分类统计死亡、出院、转科、入院、转入、手术、病危和化疗等患者数据，并支持自定义项目；对于特殊类型的患者，支持手工录入备注信息；支持选择患者的体温记录、护理记录、评估记录等相关有效文书是否写入交班内容。系统可以提供不同班次的患者及多种分类的统计人数，如：入院、出院、转入、转出、分娩、手术、病危、病重、死亡、大手术、特殊检查、特殊治疗、一级、二级、三级、特级、重症监护以及各种风险评估的高风险患者人数等，自动按班次填充原有病患数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。同时支持各科进行自定义项目，如产科可添加“分娩”人数，支持护理团队探索一些新的交接班模式[7]。

3.5 成员及排班智能化

科室成员的数据信息可从由医院信息系统（HIS）同步获取，建立起成员的档案管理和明细事件管理。针对成员设定不同等级的目标管理，对相关工作计划落实，基础护理质量和岗位职责知晓三方面进行评价。科学合理地安排护理工作时间，不仅能够降低医院人力资源运营的成本，并且能缓解护理人员的压力，提高护理质量，是推动人文护理的重要因素之一[8]。提前维护好科室内部员工信息，当创建排班信息时，系统自动从科室已有员工列表中获取有效在职成员填充排班表并实时发布。排班可显示期初累计超时、期初年假等信息，可对成员的每天排班设置托管床位，不同分组的成员用不同的颜色进行标注，能够在排班表中选定日期范围，利用维护班次序列进行自动排班，即在选择的日期内，依次将班次序列中的各班次自动计算排到相应的日期中，也可以从往期排班中自动复制排班信息到本期排班中。通过优化排班设计，极大地提高了护理排班效率。

3.6 动态跟踪与数据挖掘决策支持的智能化

智能化护理系统可以根据患者的各种临床数据信息，自动生成压疮、跌倒伤害、拔管等护理指标值，三甲评审表、卫健委上报表，国家监控表等统计报表，向上可进行层级汇总，向下可进行数据获取，同时将重点设定关注的指标和异常指标自动推送给管理人员，管理人员可实时查看与指标相关的患者和文书记录，有效地实现了动态跟踪管理。其统计结果根据患者医嘱、护理文书记录、班表等临床数据信息自动计算，结果真实可靠。各指标值可按层级、时间范围进行趋势分析和对比分析，为护理人力安排、质量控制等决策提供有效的支持。

3.7 知识库智能化

借鉴国内外优秀的判断标准及临床专科护理指南，建立强大的护理系统知识库，让护理人员从以被动处理医嘱、执行给药等功能护理模式转变成以患者的健康为中心，以护理程序为核心，结合护理临床业务和护理管理环节系统化的整体护理工作模式。通过关键词检索即可获得护理常规、PDA 操作指南及执行医嘱流程、健康教育知识、应急处理流程等护理知识和信息，为一线护理人员提供了强力有效的指引。个人库可积累学习的心得体会和工作经验，在科室库和全院库分享交流，进行学习思想的碰撞。有效整合护理资源，建立临床研究信息资源库，真正实现“以病人为中心”，满足临床护理需求。

4 应用效果及讨论

通过智能化护理系统的应用，极大地减少了护理人员在护士工作站进行基础信息录入和护理文书查询的时间，为护士的工作带来方便，促进了医院移动护理工作的建设。患者和护理人员的基本信息的自动同步获取，也保证了数据一致性，有效提高了数据价值。通过对后台数据进行趋势化分析，自上线智能化护理系统以来，仅通过结构化电子病历数据关联这一项，就有效节约了12%以上的护理文书书写量。经过测算，产程图自动绘制、自动生成交接班表、快速排班功能的使用等，在不同的病区科室，能节约0.5～1 个护理人员。丰富化的报表查询工作，也减少了护理管理人员的工作难度，使护理管理人员能够有更多的时间放到如何有效管理的问题层面上去，从而逐步提高管理人员自身的专业技术能力。规范化的质量控制，有利于保证护理工作的安全性，减少医疗事故的发生。

智能化护理信息系统的上线，在提高护士工作效率的同时，将各种护理数据以数字的形式记录下来，结构化护理电子病历的应用使得庞大的医疗信息得以保存下来，为相关医疗大数据的形成提供了重要的介质[9]。通过数据挖掘、决策支持，利用深度数据挖掘技术对护理数据库的数据进行知识发现，是进一步提高护理信息资源的利用效率、辅助护理高效决策的有效途径。通过对护理业务数据进行建模、挖掘，对于提高医院的医疗服务质量与管理水平，保障医疗质量，使护理管理由定性管理向定量管理转变，由目标管理向过程管理转变，由经验管理向科学管理转变。

智能化护理信息系统虽然从各方面给护理工作带来了便利和高效等优势，但在个别方面还需要进一步的讨论与研究，如网络数据安全性，如何保障护理人员的账号密码[10]。医院护理工作将会在护理管理、病历质控、信息安全等方面进一步改善及研究。