罗祖平 李春霞 蒋 倩 张结花 陈兴连

随着医疗技术的进步与人口老龄化的进展,脑卒中的发病率也逐年增长,根据相关流行病学研究显示,脑卒中已成为全球第3大致残病因与第2大致死原因,而全球疾病负担(GBD)的研究中,中国人群终身卒中风险为39.3%,位居全球首位[1-2]。足下垂是脑卒中的常见后遗症之一,研究显示,约有54%以上的脑卒中患者在治疗后可出现足下垂[3-4]。临床表现为患者足的背部伸力减弱或丧失,导致踝关节无法背伸,通常影响患者的行走、站立等能力,对患者的生理、心理造成严重影响,且其治疗费用昂贵,效果不一, 给患者家庭与社会带来严重的经济负担[5-6]。目前,国内外对于脑卒中后偏瘫性肩痛的处理研究较多,但缺少利用循证学对足下垂的预防措施进行规范化总结的研究。本研究利用循证的研究方式对预防足下垂的相关证据进行总结,旨在完善预防脑卒中后偏瘫患者足下垂的相关措施,为临床治疗护理提供相应参考，现报告如下。

1 方法

1.1 循证问题

采用PIPOST对问题分析[7],第1个P(population)为证据应用人群,脑卒中、脑梗死患者;I(intervention)为干预措施,康复护理及干预措施;第2个P(professional)为实施者,护理人员、医生;O(outcome)为结局指标,踝关节跖屈与内翻情况、下肢运动功能评分、并发症情况、生活质量;S(setting)为应用场所,病房或患者家庭;T(type of evidence)为证据资源的类型:原始研究、标准、指南、系统评价、推荐实践。

1.2 检索策略

以“脑梗死/脑卒中/中风/足下垂/预防”为中文关键词,在中国知网、SinoMed、万方、维普中进行检索;以“cerebral stroke/stroke/cerebral infarction/foot drop/prevent”为英文关键词,在PubMed、JBI、Web of Science 、Cochrane Library、EMBase中进行检索,检索时限为建库至2021 年12 月。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准: (1)研究对象为脑卒中偏瘫患者;(2)有关足下垂的研究; (3)结局指标包含踝关节跖屈与内翻情况、下肢运动功能评分、并发症情况;(4)研究类型为中文和英文发表的证据密切相关的原始研究、证据总结及推荐实践、标准、指南(近5 年)、系统评价。排除标准:(1)研究质量较差;(2)研究无法获取全文;(3)预防措施不明确;(4)文献类型为摘要、报告书与计划书;(5)重复发表文献。

1.4 文献质量评估

随机对照实验、标准、推荐实践评估:根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心(JBI)[8]对该类研究进行评价。病例系列、观察性研究评估:根据JBI病例系列研究评价标准[9]对该类研究进行评价。指南评价:根据英国2012年更新的AGREE Ⅱ[10]进行评价。包括6个领域,23个条目。专家共识:JBI 专家共识评价标准[11]评价专家共识。证据总结:回溯原始研究类型选择相应工具评价。系统评价:采用2017 年更新的AMSTAR[12]进行评价,共16 个评价条目。

1.5 证据分级及推荐等级

根据JBI证据分级与推荐系统[13],对推荐及证据评价进行分级。考虑研究可靠性和严谨性,推荐级别分为A、B级,证据评价分为1～5 级。

1.6 文献质量评估

由2名拥有循证护理背景研究人员独立进行质量评价,评价意见矛盾时,由第3 方判定。当证据结论存在歧见时,循证研究优先、高质量研究优先、新发表高被引研究优先。

1.7 资料提取

按照统一数据提取表格对资料进行提取,内容包括:纳入文献、作者、发表年份、文献来源、文献主题、文献性质。

2 结果

2.1 文献纳入流程,图1

通过系统检索,共检索出104篇文献,经过查重与排除后,初步筛选出30篇,阅读题目和摘要后,纳入20篇,对内容进行进一步筛选后,最终纳入13篇进行最佳证据总结,其中中文11篇,英文2篇。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征,表1

根据纳入与排除标准,共纳入13篇文献,其中指南2篇[14,23],系统评价1篇[16],病例系列研究2篇[15,19],原始研究-随机对照8篇[17-18,20-22,24-26]。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

2.3.1指南的质量评价，表2 本研究由2名具有循证护理背景的护理人员根据AGREE Ⅱ标准评价指南,结果共纳入2篇指南,2篇均为推荐,提示指南的整体质量高。

表2 2篇指南质量评价

2.3.2系统评价的质量评价 本研究纳入1篇[16]来自中国知网的系统评价,其所有条目均为“是”,质量高,设计齐备。

2.3.3病例系列研究的质量评价 本研究纳入2篇[15,19]来自万方的病例系列研究,2篇研究条目9均为“否”,其他条目均为“是”,质量较好。

2.3.4随机对照研究的质量评价 本研究纳入8篇原始研究-随机对照,其中4篇[17-18,20,22]来自中国知网,2篇[21,24]来自万方,2篇[25-26]来自PubMed,其中祁玉军等[17]条目5为“否”,其他条目均为“是”;赵芹[18]条目2为“否”,其余均为“是”;金玉华等[20]条目2、6为“否”,其他条目均为“是”;李雪红等[22]条目9为“否”,其他条目均为“是”;黄晓莲等[21]与黄秀珍[24]所有条目均为“是”;Park等[25]条目5为“否”,其他条目均为“是”;Bethoux等[26]所有条目均为“是”,整体质量较高。

2.4 证据汇总结果,表3

对预防脑卒中后偏瘫患者足下垂进行证据汇总,从系统管理、风险评估、护理干预、辅助干预4个维度对证据进行总结,共形成23条证据。

表3 脑卒中后偏瘫患者足下垂的预防与干预的最佳证据汇总

续表3 脑卒中后偏瘫患者足下垂的预防与干预的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 系统管理

系统管理是帮助患者取得良好预后的前提条件,组织成立医生、护士、治疗师团队,彼此之间同心协力,在方法与技术上做到相辅相成,按规范对患者进行治疗与护理,使患者安全得到保障。并组织团队对医护人员进行合适有效的脑卒中教育,使其专业知识掌握程度达到更深层次,只有对脑卒中的知识掌握程度足够,才能灵活运用,面对各种并发症情况才能有所防备,从而对患者的安全做到更为优质的保障[27]。同时，对患者及其家属同样进行脑卒中知识教育,帮助其对该病进行大致了解及对足下垂等并发症有着基本认知,获得其对医护人员的认可,使患者及家属能更加积极主动的进行治疗与做好预防措施,进而提高整体的治疗康复效果。

3.2 风险评估

对脑卒中患者的情况进行正确有效的评估,是开展专业化的护理与治疗的前提。证据推荐对患者的意识、Brunnstrom分期、年龄、踝关节足背屈、踝关节足趾屈、小腿三头肌收缩、胫骨前肌肌力等进行评估,并给予针对性护理[21]。同时，要注意对患者评估的时间及频率,脑卒中发病原因较为复杂,其临床反复性较高,故应根据患者的严重情况达到每班次、每2小时、24～48小时或72小时的评估,以便更好的掌握患者的身体状况及时给予相应措施,对长期卧床、生命体征稳定者评估应入院首周1天1查,之后每周进行1次评估。评估结果应告知患者及家属,以增强患者及家属信心或提前做好相应预防措施,获得家属对治疗的支持。采取相应干预措施后2周,即可对效果进行再次评估,根据相应情况对护理策略进行相应改变。

3.3 护理干预

通过前述的教育学习，指导护士对患者进行正确的体位摆放,包括健侧卧位、患侧卧位等。需根据肢体肌力情况,对患者进行主动或被动的肢体活动,以确保患者的肢体预后。同时，采取正确合理的支具摆放方式,保证支具的效果最大化。并完善对患者皮肤和防压疮护理,保证患者膳食均衡,提高患者预后情况[24]。金玉华等[20]研究显示,利用温水足浴联合可调式防足下垂支具,对脑卒中患者的足下垂发生起到良好的预防效果。李晓军等[16]Meta分析显示,对患者进行3个月以上的良肢位摆放对足下垂起到较好的防治效果。护理人员需与患者进行沟通,加强心理护理,建立良好的医患关系,增加患者依从性,并对患者的用药情况进行指导,避免不良事件的发生。

3.4 辅助干预

Park等[25]研究显示,足下垂刺激器与踝足矫正器对患者足下垂均具有良好的干预效果,但建议采用足下垂刺激器,而踝足矫正器尽管对患者的步态进行矫正预防,但患者脚趾肌肉张力具有一定局限性,足矫正器限制了患者脚底对地面的感觉,且踝足矫正器使患者无法在行走过程中令踝关节背屈,降低了患者的肌肉活动范围及力量。Bethoux等[26]研究认为,电刺激矫形器与踝足矫形器对患者的作用相仿,但患者对电刺激矫形器的满意度更高。矫形器的选用应根据患者自身意愿及医院条件进行。祁玉军等[17]、赵芹[18]、李雪红等[22]认为,中医推拿或针灸均对足下垂具有预防与治疗作用。临床中对于辅助方式的干预应结合患者的自身意愿及医院情况进行选择。

4 结论

本研究从系统管理、风险评估、护理干预、辅助干预等4个方面总结23条关于预防脑卒中后偏瘫患者足下垂的最佳证据,临床中及早对脑卒中患者进行足下垂的预防及处理,降低患者足下垂的发生率。在参考本文中的证据时,应结合科室管理者的意愿、科室的资源、患者的因素等原因,充分考虑证据应用的适宜条件及可行性,将证据进行本土化[28]。本研究局限在于所纳入的专家共识、指南、系统评价较少,且对国外文献纳入较少,对结果具有一定局限,但本文中纳入了较多的原始研究,且多为随机对照实验,文献质量尚好,对研究结果具有一定帮助。在今后的研究中,研究者可纳入更多的指南和更高质量的原始研究,为临床提供更为全面的参考依据。