■ 徐 南 于晓燕 杨朝霞 肖 强 刘 琳 和 兵 周 苏

国务院办公厅于2021年6月4日印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》）指出，当前我国已转向高质量发展阶段[1]，公立医院要加强主体地位，强化体系创新、模式创新、管理创新[2]，以满足人民群众快速增长的多层次、多样化医疗需求。而“住院难、就医繁”是困扰我国医疗卫生事业的顽疾。究其原因是多方面的，其中医院的自身管理问题是很重要的一个原因。现以山东第一医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）打造的医院整体性同质化病区平台化管理模式为例，探讨三级公立医院高质量发展模式。

1 整体性同质化病区平台化管理模式理论依据和实施现状

1.1 整体性同质化病区平台化管理模式概念

整体性同质化病区平台化管理模式即通过“全院一张床平台”和“同质化护理平台”的深度融合，以医生的流动管理和护士的属地管理为主线，通过同质化医疗业务、同质化护理以及床旁出入院“零等待”服务满足患者就医需求的医院管理新模式。

1.2 SPO模型概念应用

作为三甲综合医院，我院借鉴美国学者20世纪60年代提出的医疗质量三维内涵SPO模型[structure（结构）、process（过程）、outcome（结果）][3]，从结构模型、过程模型和结果模型的角度进行整体规划、实施监管和持续改进，建立起整体性同质化病区平台化管理模式运行的长效机制，取得了良好的管理效果。

1.3 医院病区管理模式现状

国内大部分医院床位管理模式[4]是以科室为收住院基本单元，护理管理模式倾向于专科化护理方向[5]，所以很难收住其他科室患者，导致整个医院的床位利用率不能达到最大化，不能最大限度释放床位资源；此外，传统的入出院流程繁琐，缺乏信息化的有力支撑，患者入出院和检查等候时间过长，导致医院服务效率低下，群众获得感差[6]，满意度低。

2 从结构模型角度构建医院整体性同质化病区平台化管理模式的组织体系

2.1 组织架构体系

构建院领导小组-工作专班（从医务处、护理部、信息中心、财务处、医保处抽调组成）-各病区管理平台三位一体的垂直管理组织架构。成立病床调配中心，隶属财务处，对全院床位进行统一调配和管理，全面实施自“以疾病为主导的专科病区”向“医院整体性同质化病区”的转变，从管理架构上在全院范围内建立全院共享机制[7]。

2.2 平台管理体系

各同质化病区的行政负责人为护士长，在行政职能上强化负责人对平台上所有人、财、物的管理权力。作为各同质化病区主体的护理人员，通过跨科流程再造、跨病种知识培训、病区环境8S管理等方式，奠定同质化护理的基础。

医生以大科室行政管理、小组制执业的方式，在坚持首诊医师负责制的基础上，其收治的患者可在各同质化病区中灵活安置，突破专业科室的地域限制，实现病区平台的互联互通和医疗资源的共享。

2.3 制度保障体系

出台《跨病区收治病人医疗管理规定》《跨病区收治病人护理质量管理规范》《床旁出入院管理流程》及《床旁出入院医保审核管理规定》等，在全院范围内建立统筹调配管理机制。

2.4 信息化支持体系

病床调配中心使用病床调配系统准确掌握各病区平台床位的数量及位置，以专业相近、位置就近、首诊负责、感染与非感染分开的原则妥善安置患者。同时，在病区HIS系统内设立跨科路线融合模块，实现跨科患者的信息共享，从信息数据方面完成了全院资源的共享[8]。

2.5 质控保障体系

将病区床位使用率、实际占用床日数、平均住院日、出院人次、医疗收入等运营指标纳入医院决策支持体系。将不良事件发生率、危急值实时评估监管、非计划再入ICU、非计划二次手术、低风险死亡率、满意度调查纳入质控监管体系，实现移动手机端和电脑端实时查询，利用数据实时和定期进行督导。

3 从过程模型角度进行医院整体性同质化病区平台化管理模式的实施

3.1 “全院一张床”管理模式

成立病床调配中心，用“跨病区使用床位”的“全院一张床”理念自主研发病床调配系统，全院床位除重症监护室、感染性疾病科等特殊学科外，向所有学科、所有诊疗组开放。通过对全院床位统筹管理，进行入院患者床位的安置、病区间床位的调配及床位的预约登记等工作，在同一病区收治不同患者。医生站开具住院票时可以查询空床位进行申请，可在不同病区收治患者。患者入院不再受到科室床位限制，真正推动床位的高效管理，缓解患者住院难问题，最大限度保障人民群众的就医安全。

3.2 同质化医疗业务共享模式

建立全院统一的医疗业务共享模式。该模式在保持原有学科诊疗组分工和首诊医师负责制的基础上，在全院范围内实施“病人跟随床位走，医生跟随病人走”的工作模式，“走出去查房”成为医生新的工作形式。医疗业务共享模式可以将孤立的专科病房发展成为医院范围内的多个同质化管理的专科病区，给医院优势专业带来大的发展机遇。同时，医院每周进行抽查病历点评，每月底进行医疗质量工作汇报，通过业务数据追踪对比，实现可视化的医疗质量管理[9]。

3.3 同质化护理服务共享模式

各同质化病区负责人以同品质管理为目标，进行收治跨科室患者的流程再造，并通过8S管理对各病区平台环境进行标准化建设，这在护理管理层面完成了全院病区平台的同质化要求，使各个病区平台的护理工作可以复制进行。

全科护理新内涵的建立。在护理人员通科培训方面，3年轮转培训和2年专科培训的模式在专业培训的广度和深度上实现了新入职护士的同质化培训。在跨科室收治患者的过程中，通过多学科会诊、个案情境模式查房、疑难病例讨论、健康教育微视频资源共享等形式解决一些复杂、疑难的专科护理问题，并利用微信群及钉钉平台强化病区平台之间的沟通配合，及时解决跨科室、跨专业收治患者中遇到的各种问题，帮助护理人员完成从专科护理到多学科护理再到全科护理的延伸过渡[10]。

同质化的质控标准进行标准化的督导和考核。考虑到标准的稳定性和普适性，既需要有宏观的管理标准，也要有中观的实施细则和微观的扣/得分规则，以达到标准的可操作性和质量管理成本效率的最大化[11]，护理部完善三级质控体系，并出台护理平台8S管理标准，从中观和微观的角度实现质控效果的最大化。

3.4 平台岗位绩效定向分配模式

2020年，医院结合实际发展需要及医保支付方式改革，建立了基于RBRVS+DRG模式的临床医疗护理工作量绩效考评体系。通过引进RBRVS、DRG绩效管理，根据医院医护人员专业、岗位不同，按各自专业特点实现“医护分开”的工作量绩效定向分配模式[12]。平台护理绩效在整体护理绩效范围内二次计算，与医生绩效完全分开。

整体同质化管理平台的护理绩效通过床日、出院人次及护理操作项目点数核算工作量，结合使用“护理时数”等指标计算绩效，护理时数反映不同护理单元在不同病种下护理操作、技术的难易程度及风险大小。

整体同质化管理平台的医生绩效按医疗项目RBRVS点数统计判读费、执行费、手术费等工作量，扣除科室可控成本后综合核算绩效，医疗项目为医师亲自操作或判读的项目，手术级别、风险性及技术含量越高，点数越高，反之则低。该绩效分配模式在确保公益性的前提下，较好地体现了医务人员各自技术劳务价值。

3.5 床旁出入院“零等待”模式

患者住院时，无需到住院处排队办理入院手续，只需携身份证（医生已开具入院信息）直接到病区护士站，由护士办理床旁一站式入院，并通过病区自助缴费机、支付宝、医院微信公众号缴纳住院费用后即可顺利住院。

患者出院前一日，医生下“明日出院”医嘱，医保处即对明日出院患者的医保清单进行提前审核。出院当日患者在病区护士站交回住院预交金收据即可出院回家。待医保处审核剩余医保清单后，医院工作人员会直接进行出院结算及退款，并将相关费用明细及发票通过医院公众号直接推送到患者的手机上，实现出入院“零等待”，大大加快了病区管理平台的运营效率。患者床旁出入院工作流程见图1。

图1 患者床旁出入院工作流程

4 从结果模型角度看全院整体性同质化病区平台化管理模式的管理成效

4.1 医院总体工作量显著提升

自2020年2月全院整体性同质化病区平台化管理模式在医院全面推广以来，医院的整体发展态势呈现良好的增长趋势，各项指标均大幅好转。截至 2021 年底，医院共为10 116名患者施行了“全院一张床”跨科床位调配。2021年与2020年相比，医院的总体工作量增长明显，其中床位利用率增长11.76%，实际占用总床日数增长28.40%，出院人次增长31.27%，医院总收入增长28.49%。

4.2 绩效分配更加合理

公立医院绩效改革的核心问题是解决医护人员的积极性，维护医院公益性和保障医院的可持续发展[13]。基于RBRVS+DRG模式的临床医疗护理工作量绩效考评体系，遵循“谁操作，谁受益”原则，能够公平评价医护人员的劳动付出。2020年与2021年相比，全院绩效提高62.1%，其中医生绩效提高56.9%、护理绩效提高53.4%。同时，由于医护绩效的分离，对于受疫情影响的儿科，儿童患者减少，医生绩效下降44.1%。而由于整体同质化管理平台的设置，病区收治了其他患者，护理绩效反而提高了21.2%，体现出绩效维度微观性、针对性和客观性。

4.3 不断促进学科发展

临床科室发展水平的高低也是病床使用率不能达到最大化的原因之一。通过“全院一张床平台”的应用，有效解决了血液科、肿瘤科等优势学科的“住院难”问题，大大促进了学科的发展。反之，对于儿科、产科、烧伤科等受疫情、季节、环境等影响而病源量下降的科室，在竞争的压力下不断寻求转型和突破。同样，通过整体性同质化病区平台化管理模式的构建，使临床护理专业从专科护理、多学科护理，走向了全科护理的全新内涵式发展。

4.4 平台工作效率大幅提高

在充分发挥同质化平台管理效能优势的同时，通过信息化手段再造流程，真正实现床旁出入院“零等待”，平台的工作效率得到有效提升，患者满意度大幅提高。我院自2020年12月全面推行床旁出入院结算工作，目前全院各平台开展床旁出入院结算的比率已超过95%，其中入院和出院等待时间由原来的平均30分钟和90分钟，缩短到5分钟以内；入出院经办科室由4个缩减至1个；全院入出院窗口由原来的9个缩减至3个，取消住院处午夜班，节约人力成本67%。

4.5 患者平均住院天数以及质控指标无明显变化

2020年和2021年的患者平均住院天数分别为8天和7.84天。与患者安全息息相关的质控指标，如不良事件发生率、非计划二次手术、非计划再入ICU，低风险死亡率等指标，没有因为实行跨病区收治病人而有异常变化。说明医院整体性同质化病区平台化管理模式中的同质化特质能将专科病区的医疗服务和医疗质量完全复制，保证了医疗服务的常态化。

总之，医院整体性同质化病区平台化管理模式的有效实施，充分调动了医疗资源，提升了运营效率，促进了学科的发展，同时也充分调动了医务人员的工作积极性、主动性，改善了服务流程，患者满意度大幅提升。

5 讨论

SPO系统论模型的本质是一种管理行为，具备了管理理论的基本属性，其包含的3个维度“结构、过程、结果”对应着医院管理行为的顶层设计、过程实施和结果导向[14]。我院基于SPO系统论模型的医院整体性同质化病区平台化管理模式的实施，是医院管理的重要活动之一，其实施过程符合管理组织活动的行为发展逻辑[15]。

医院整体性同质化病区平台化管理模式理念的提出，其实是深度思考国家政策、将基于人的经验管理与基于制度和标准的科学管理相结合的结果[16]。该理念的提出在职能上实现了平台的责、权、利一体化和医疗资源的有效共享，起到了优势互补的作用[17]，也成功将高质量发展元素体现在医院发展规划的微观层面和医院日常运行管理体系中[18]，取得了一定的成效。医院整体性同质化病区平台化管理模式的有效运营为加快实施公立医院高质量发展，明确我院下一阶段发展路径提供了参考借鉴。公立医院高质量发展是一项复杂、艰巨的系统工程[19]，我院还将继续在医院整体性同质化病区平台化管理模式的发展基础上不断创新医院高质量发展模式，从创新发展、民生所向、系统协调等方面继续加强公立医院高质量发展的核心内涵，进一步健全管理科学、责权清晰、运行高效、监督有力的现代医院管理制度[20]，满足人民群众对高质量医疗服务的需求。