■ 贾晓倩 赵允伍 王晓松 王 珩

随着现代医学的快速发展，按项目付费等医保支付方式的弊端越来越突出，对医保基金收支平衡带来巨大挑战[1]。为充分合理利用医保基金，加强医保基金统筹管理，2019年国家医保局在全国遴选30个试点城市推行DRG医保支付方式改革，2020年发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》，并于2021年在有条件地区进行打包正式付费。合肥市积极贯彻这一改革，结合实际情况，选定17所医院试点DRG付费改革。本研究以其中一所公立三甲医院为例，回顾总结2021年第一季度医院DRG实施情况，探讨DRG对于医院临床诊疗和住院费用支出带来的变化，为医院精细化管理和高质量发展提供参考，为其他医院实施DRG改革提供思路和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来自案例医院医保信息系统，内容包括DRG病组分组结果、DRG病组分组反馈情况、患者具体费用表。其他资料来源于病案管理部门、临床科室有关人员关于实际执行DRG支付方式改革的调查访谈内容。

1.2 研究方法

本研究调取利用的资料为发生在2021年1月1日～3月31日、DRG入组的病例数据。纳入对象为市医保住院患者，精神疾病住院患者未纳入，对住院时间超过60天的病例纳入DRG分组。采用Excel和SPSS 23.0软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 总体情况

医院第一季度DRG病组费用超支占比较大，超支范围主要为高倍率病例和城乡居民医保病例。高倍率费用亏损集中于转科转诊患者、康复患者、肿瘤放疗患者、危重症疾病、疑难杂症病例、新技术的开展等。基金类型为居民和职工因点值不同，病组费用差距较大（表1）。

表1 案例医院2021年第一季度DRG运行下部分指标情况

2.2 象限分析和医院病组权重分布

将DRG病组超支结余情况（以0为基准点）与CMI值（取合肥市医保病例3月份的CMI值作基准值）分别作为纵坐标、横坐标，绘制2021年1～3月份各科室矩阵图进行象限分析。研究发现，2021年1～3月科室病种的超支结余与CMI值起伏变化较小，医院收治的病例集中围绕在坐标轴上下波动；易出现费用超支的为常见病多发病病种，而真正体现出科室技术含量的病种少而分散，其CMI值多集中在1.15～4，且大部分疾病治疗费用多于病组标准费用。这提示应对CMI值较低但费用超支严重的病例进行重点关注，找出原因，引导所在科室培养控费观念。此外，案例医院2021年第一季度DRG病例权重集中于病种权重（RW）较低范围，病种收治结构、入组准确度等还待优化。

2.3 临床诊疗特殊性及差异性

在相同科室、相同病组患者中分析费用分布时发现，某科室GB11组中患者1、患者2费用存在较大差距。两者主诊断与主手术相同，但两者医保类型不同，患者2住院时间较长，西药费和材料费花费较多，自费药金额较高，手术费、治疗费、检查费用相对也高。这反映出，在同一科室同病组下不同医保类型、医生之间治疗用药方式不同等因素会带来费用差异的问题[2]，提示此类科室下一阶段应重点考虑如何更好与临床路径融合，以及控制耗材和自费药品费用占比。

2.4 日间病房与住院病房比较

以案例医院眼科病房为例，探讨日间病房与住院病房在CMI、超支结余、时间消耗指数与费用消耗指数之间的差异。研究发现，日间病房在时间和费用消耗指数上低于住院病房，存在结余空间，在资源的消耗与利用上较合理，且与住院病房的CMI值、疾病技术难度差异不明显。

2.5 时间效率指数、费用效率指数与CMI比较

本研究参考郭默宁等学者的文章计算时间（费用）效率指数[3]。以案例医院神经内科为例，研究发现该科室一病区CMI值虽相对较高，但超支严重，且时间效率指数和费用效率指数都较高，仍有改进空间；三病区虽CMI值较低，但超支费用呈下降趋势。此外，此科室3个病区之间差距较大，同质性较低。

3 讨论

3.1 DRG付费方式下多重因素导致医院临床科室出现超支问题

DRG付费方式下临床科室出现费用超支的原因包括诸多方面，有系统性因素，也有自身原因。第一，DRG以区域医保基金预算总额为基础，对临床先进技术、新项目的应用补偿和激励水平相对较低。第二，对院内需多学科救治的急诊、疑难危重症救治病例的倾斜政策不健全。第三，对于罕见病、康复病例、住院超过60天病例等不适用DRG支付规则的诊疗活动缺乏配套政策。第四，转院转科病例缺乏相应配套政策。第五，临床医生诊疗观念与方式未及时转变，对DRG分组规则和病案首页填写规范未理解透彻，造成病例无法及时上传或易出现分组错误。第六，部分地区城乡居民医保基金预算相对不足，造成拨付点值低于城镇职工病组点值，但其需求占比大、资源消耗相对高，导致无法补偿这部分参保患者的医疗救治成本。第七，科室管理水平有待提高，应进一步加强DRG与临床路径融合发展推进力度，开展有效控费措施，在确保医疗质量的前提下合理控制费用。第八，医保经办机构依据国家医疗保障局疾病诊断相关分组（CHS-DRG）技术规范和分组方案，采用中间区段法和倍率法处理数据，针对稳定病组的高倍率病例、非稳定病组病例等需要追加点数的，可申请特病单议[4]。所以，当这部分病例申请特病单议后，医院第一季度DRG运行下实际超支可能会降低。

3.2 案例医院收治病种权重需进一步提升

三甲医院的定位是处理区域内疑难杂症病例，但样本医院收治较多的是常见病和多发病以及下级医疗机构的转诊病例，收治病种权重需进一步提升。现行DRG付费制度下对新技术引用和开展的激励机制以及疑难杂症病例亏损费用的补偿机制尚待完善，医院应认清自身定位，坚定发展目标，避免“分解住院”、推诿疑难重症患者以及降低临床创新积极性等情况出现。

3.3 通过建立临床路径缩小同病组疾病费用差距

同一病组下的疾病因患者个体差异、医生的诊疗习惯、就诊科室不同等原因可能产生不同的治疗效果和费用结果。为缩小相同病组疾病的费用差距，应探索运用DRG评价指标，核算出科室间费用、医疗质量、诊疗行为的差距，借鉴不同科室在治疗同一种疾病的经验并结合临床专家意见，打造不同病区的特色学科，合理分流患者，开展循证医学研究，建立临床路径，规范医生诊疗行为。

4 建议

4.1 建立凸显临床价值的支付改革观，医疗效率与质量并举

临床医生要改变传统按项目付费方式的治疗观念，加强自我约束，纠正“大处方”诱导需求的行为，提高病床利用率和周转次数，降低药占比、耗材比、检查费等[3]；对不合理分组病例积极进行反馈，提高病案首页填写质量，在注重医疗服务质量的同时提高医疗效率。医院可以将DRG评价指标，如低风险死亡率、时间效率指数、费用效率指数、病例首次正确入组率等，合理纳入医生绩效考核指标中，作为绩效奖惩依据。

4.2 院内成立DRG研究小组，打造日间病房与门诊多学科中心

医院应成立DRG研究小组对DRG改革进行把控和分析。积累现有数据，将其与后付制历史数据进行对比分析，探寻医院学科发展路径。同时，与各科室负责人加强沟通，发现临床实际操作的具体问题，着重发展CMI值较高的病组。对CMI值较高但超支严重的病例找出原因，寻求专家意见，及时向医保经办机构反馈DRG运行过程中出现的问题[5]，向医保经办机构建言献策，更好促进医院良性运转。加强信息化建设，探讨日间病房在增质提效上的作用和提升门诊医疗水平，发展门诊MDT以释放医疗资源，促进临床医生合理流动，控制不必要的住院服务。

4.3 持续完善DRG病组分组和管理办法，推进医疗机构平稳运行

医保经办机构应完善病例分组和建立相应配套措施，如对新兴技术实施激励和费用补偿措施，对病例费用变异较大的病组进行费率调整或细化分组条件，考虑引入退出机制等。定期开展专家调研会和论证会，完善DRG定价与监管机制，包括对基于历史成本数据病组费用推算的更新、各级医院点数调整系数的设定、DRG支付规则与集采药品和双通道政策的协调机制、特病单议机制等。同时，按月拨付医保基金，减小医院资金周转压力。此外，探索城乡居民医保和城镇职工医保基金结合路径，消除点值差异带来的弊端，保障患者利益。

4.4 结合DRG支付方式改革，助推分级诊疗实施

严格落实分级诊疗制度，医保经办机构应协同专家力量制定区域内常见病、多发病、疑难杂症病目录，盘活基层医疗资源以及对基层医院药品予以供应保障和全科医生的引入激励。建议依据临床实际诊治情况，严格把控分级诊疗指标，优化向省级医院的转诊管理。同时，推进医师多点执业的开展，予以一定政策倾斜，助推区域医联体、医共体的发展。此外，有条件地区可借鉴“三明医改”，探索在患者端开展医保打包收费研究，与供方预付端联动，助推分级诊疗格局的形成。