■ 葛 龙 张 南 王 月

截至2021年，恶性肿瘤已成为我国城市居民主要疾病死亡率及死因构成比排名首位的慢性非传染性疾病，其医疗费用逐年递增[1-2]。为进一步有效控制医疗费用不合理增长、以支付方式为杠杆倒逼医疗机构实现以价值为导向的医疗服务体系建设，国家医疗保障局于2019年6月在全国范围内正式确定30个试点城市推行按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）医保支付方式改革试点工作[3]。新疆某三甲医院作为国家医疗保障局DRG医保支付方式改革试点医疗机构，于2021年9月正式启动院端DRG医保结算工作。本研究选取该院恶性肿瘤药物治疗DRG医保结算病例作为研究对象，分析评价DRG分组效果、费用情况及其影响因素，为DRG合理控费与精细化管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某三甲医院部分恶性肿瘤药物治疗患者基本信息、医疗费用信息及病案首页信息等。数据由医院HIS、病案管理系统及乌鲁木齐市DRG医保结算平台获得。

纳入标准：（1）医保结算时间：2021年9月1日-2022年4月30日；（2）病案首页主要诊断ICD-10编码包含：（Z51.800x094）恶性肿瘤内分泌治疗、（Z51.801）恶性肿瘤靶向治疗、（Z51.804）肿瘤内分泌治疗、（Z51.807）恶性肿瘤术后靶向治疗、（Z51.102）手术后恶性肿瘤化学治疗、（Z51.103）恶性肿瘤维持性化学治疗；（3）病案首页主要操作ICD-9-CM-3编码包含：（99.2503）静脉注射化疗药物、（99.2800x006）分子靶向治疗、（99.2801）抗肿瘤免疫治疗等；（4）DRG分组筛选代码：RE13（恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴严重或一般并发症与合并症）、RE15（恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，不伴有并发症与合并症）、RU19（与化学和/或靶向、生物治疗有关的恶性增生性疾患）。排除标准：（1）住院天数大于60天；（2）DRG结算异常病例；（3）非医嘱离院。

1.2 研究方法

运用Excel 2010和SPSS 26.0对数据进行统计分析。对研究对象的基本情况进行描述性统计分析，通过非参数卡方检验分析各指标人次占比差异情况。运用变异系数（coefficient of variation，CV）和总体方差减少系数（reduction in variance，RIV）分别对DRG组内一致性和组间异质性进行评价。运用Kruskal-Wallis H检验各DRG病组间医疗费用差异（P=0.05)，若差异具有统计学意义（P＜0.05)，则运用Nemenyi检验对病组进行两两比较；最后采用多元逐步线性回归分析住院费用的影响因素。

2 结果

2.1 病例基本情况

本研究共纳入有效病例1 280例。其中，男性患者（617例）占48.20%，女性患者（663例）占51.80%；年龄在51～60岁的人次占比最高（33.13%），80岁及以上人次占比最低（2.73%）；城镇职工医保人次占84.06%，高于城乡居民医保；有合并症/并发症的人次占比（55.86%）高于无合并症/并发症人次占比（44.14%）；病例收治主要在肿瘤中心（33.28%）、日间手术治疗病房（18.20%）及血液病中心（17.27%），（肿瘤）日间病房收治占比较低（2.66%）；治疗方式主要为静脉注射化疗药物（66.02%），抗肿瘤免疫治疗占比（5.54%）最低；除性别占比差异无统计学意义之外，其余各指标人次占比总体差异均具有统计学意义（P＜0.05)。

2.2 分组效果评价

RE13、RE15、RU19住院费用CV值分别为0.16、0.19、0.45，各DRG病组组内一致性较好；住院费用RIV值为99.97%，组间异质性较好。见表1。

表1 DRG病组分组效果

2.3 病组费用构成与盈亏情况

RE13、RE15和RU19在院内659个DRG病组中的人次占比排序顺位分别为7、17和55位。RE13住院费用和药品费用中位数分别为13 148.30元和10 108.74元，均高于RE15和RU19；RE13、RE15和RU19的药占比分别为74.15%、80.58%、66.57%；ER13与RE15为亏损病组且RE13亏损最高，RU19为盈余病组，见表2。

表2 DRG病组人均住院费用构成情况[M(P50)]

2.4 病组住院费用分布情况

经K-S法检验，RE13、RE15、RU19住院费用均呈偏态分布（P＜0.05)；行Kruskal-Wallis H检验，住院费用总体差异有统计学意义（P＜0.05)；行Nemenyi检验，RE13住院费用高于RE15和RU19，RE15住院费用高于RU19，差异均具有统计学意义（P＜0.05)，见表3、4。

表3 DRG病组住院费用分布情况

2.5 住院费用影响因素分析

因住院费用、药品、化验与检查等费用均不服从正态分布，故对上述数据行对数转换使其近似服从正态分布。选取年龄、医保类型、住院天数、主要治疗方式、合并症/并发症、检查费用、化验费用、药品费用等8项可能影响因素作为自变量Xi，并对自变量Xi逐一量化赋值，见表5。

表5 DRG住院费用影响因素变量及赋值

采用多元逐步线性回归分析，筛选恶性增生性疾患患者住院费用影响因素及影响程度，以P=0.05为纳入标准、P=0.10为剔除标准进行多元逐步回归并建立模型，调整后R2=0.785(F=932.759，P＜0.001)。对回归模型进行多重共线性检验可知，回归模型自变量VIF值均小于1.5，可认为回归模型不存在共线性问题；Durbin-Watson值为1.540，回归模型不存在自相关性，样本数据之间并没有关联关系，拟合回归模型有效且较好。依据标准化回归系数可知，对住院费用的影响程度由大到小依次为：药品费用(X8)、检查费用(X6)、住院天数(X3)、化验费用(X7)、合并症/并发症(X5)；依据非标准化回归系数建立多元逐步回归方程：Y=1.739+0.535X8+0.047X6+0.010X3+0.043X7-0.017X5，见表6。

表6 DRG住院费用影响因素的回归模型

3 讨论

3.1 DRG分组较为客观

研究结果可知，各病组住院费用水平为RE13＞RE15＞RU19；DRG分组效果评价指标CV值均小于1，提示各病组内部一致性较好，组内医疗资源消耗水平类似。RIV值＞70%提示组间异质性较好，组间医疗资源消耗水平差异化显著[4]。综上，可以认为本研究分组效果理想，组间权重差异性较好。其中，RE13和RE15在院内659个DRG病组人次占比顺位依次为第7和17位，是医院重点DRG病组。但RE13和RE15实际住院费用水平均高于医疗保障部门前期测算制定的病组标准费用水平，处于持续亏损状态。医院需要持续优化院内管理流程，合理降低住院费用水平。同时，评价是否存在合理控费的基础上仍然不能弥补亏损的情况，适时向医疗保障部门反馈建议，如调整病组权重系数，以期能准确地体现病组真实资源消耗水平，避免存在医疗不足的情况，实现DRG支付方式改革的初衷。

表4 各DRG病组住院费用中位数Nemenyi检验结果

3.2 药品费用是影响住院费用的最主要因素

研究结果提示，药品费用是恶性肿瘤药物治疗住院费用的首要影响因素。本研究病例的主要诊断均属于“骨髓增生性疾病和功能障碍，低分化肿瘤”主要诊断大类。治疗方式上，RE13与RE15以操作类静脉注射化疗药物、分子靶向治疗及抗肿瘤免疫治疗为主，RU19以非操作类内分泌药物治疗为主。通过医疗费用结构可知，RE13、RE15及RU19的药占比分别为74.15%、80.58%、66.57%。本研究病例治疗用药相对固定，药品单价相对较高是住院费用药占比高的一个主要因素。合理控制药品费用被认为是降低医疗费用的有效途径之一[5]。对此，国家有关部门采取多项措施有效降低药品费用水平。首先，全国公立医院于2017年全面取消药品加成（中药饮片除外），随后国家医疗保障局于2018年12月至今先后开展7批次药品带量采购工作，共计采购294种药品，前6批234种药品价格平均降幅53%，部分恶性肿瘤用药价格也大幅降低[6]。同时部分新上市药品动态调整进入国家医保药品目录，自2022年1月1日起74种新增药品进入医保药品目录[7]；随恶性肿瘤医保用药范围持续扩大、价格水分不断被挤出，恶性肿瘤患者治疗用药费用将逐步持续降至合理水平范围内，医疗费用结构也将得到进一步优化。

3.3 日间病房管理可以有效降低平均住院日

住院天数是恶性肿瘤药物治疗住院费用的重要影响因素并与住院费用呈正向影响关系，这与李文瑾等[8]的研究结果相似。住院天数是直接反映医院管理水平、医疗护理质量、工作效率和效益的评价指标[9]。本研究病例诊断明确、病情稳定、需定期药物治疗，因治疗需要需短期观察，在门诊处理存在一定风险，收入住院病房对有限的医疗资源造成浪费，故更适合收住在日间病房开展诊疗[10]。但结果显示，仅有2.66%的病例收治于（肿瘤）日间病房（住院天数中位数1天）。泌尿中心（住院天数中位数2天）、日间手术治疗病房（住院天数中位数2天）、消化血管外科中心（住院天数中位数3天）及骨科中心（住院天数中位数8天）等手术科室的收住病例人次占比高达32.58%。结果提示，临床路径管理下不同临床科室间的住院天数分布情况存在较大差异，且疾病治疗实际需求与临床中心/科室功能定位不相符，存在医疗资源浪费的情况。对此，医院可适当扩大（肿瘤）日间病房规模、制定与完善（肿瘤）日间病房准入和排除统一标准及动态调整机制，严格执行恶性肿瘤药物治疗患者入院前评估工作，持续规范和完善恶性肿瘤药物治疗临床路径、强化院内多学科会诊机制，合理降低平均住院日。有效提升医院临床中心/科室床位周转率，充分释放医院现有医疗资源。

3.4 医务人员技术劳务价值需被重视

研究结果可知，住院费用中体现医务人员技术劳务价值的诊疗费用占比较低。以诊疗费、抗肿瘤化学药物配置、静脉采血及静脉输液等为主，项目单价在2～14元不等。诊疗服务项目的定价与动辄单价数千元的抗肿瘤药物价格相比微不足道，医务人员的技术劳务价值未能有效体现。自公立医院取消药品加成（中药饮片除外）以来，医疗保障部门通过动态调整机制对部分医疗服务价格进行了调整，对医院予以相应补偿，但实际效果相对有限。目前医疗服务价格与医务人员技术劳务价值依然严重背离[11]，为使医疗服务价格与群众的收入和消费水平变动同步，医疗保障部门应对此给予高度重视，充分关注综合医疗服务费、治疗费等能够体现医务人员技术劳务价值的费用，根据实际情况适当予以调整以更符合当下医务人员的技术劳务价值。