■ 贾 媛 郑陆林 李 强 方子祥 王 晨

医师是医疗机构和医疗服务的中坚力量，医师的综合实力和素养决定了医疗机构的核心竞争力和服务水平。客观地开展医师评价、提升评价效率，引导医师积极投入公立医院高质量发展，是新时期新形势的任务之一。2021年5月，国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称“意见”），同年12月，《关于推进上海市公立医院高质量发展的实施方案》（以下简称“实施方案”）正式出台[1-2]，指出要激发公立医院现代化管理新效能，并将健全医务人员培养评价制度和建立分层分类的医师绩效评价机制作为重要课题。

课题组通过梳理目前医师评价相关的政策关注点，并对国内外开展医师评价理论研究和实践探索进行调研，结合上海申康医院发展中心（以下简称“申康中心”）的管理实践和大数据综合管理平台基础，构建医师绩效评价指标体系，为量化医师绩效、深化医师评价管理提供决策依据。

1 医师评价是医院管理的重点和难点

近年来，随着现代医院管理制度提出的医院精细化管理，以及创新人才评价体制机制改革的要求日益深化，卫生行政部门、医院管理者及社会各界越来越重视医师评价工作，国家和地方层面也均有一系列涉及人才分类评价、医师分类管理的政策文件相继出台[3-7]。这些政策文件不仅为医师评价工作指明了方向，也明确了临床医师评价机制改革和研究重点应全面考虑基本素质、临床业绩、医疗质量、医德医风等多个方面。

但实际操作中，由于临床医师业务范围广，涉及学科多，技术含量高，专业种类多，而且评价数据难以实时获取、难以具体量化，评价指标个性化强，开展全面医师评价较为困难，一直以来医师评价也是医院管理中的难点问题[8]。与此同时，由于研究多在单体医院或个别科室开展，缺乏系统、全面、科学的评价体系，既往在投入大量人力、物力和财力开展指标体系研究后，往往因应用不足、难以推广导致无法发挥应有之意[9-11]。

2 国内外医师评价研究和实践启示

如何评价医生的能力和业绩，不同主体可能会有不同的理解，比如从医生角度、医院角度、政府角度和患者角度。

2.1 国外临床医师评价比较开始较早、体系完善

国外对医生能力评价的理论和实践探索比较深入，不同国家和机构制定不同的能力评价框架，采用不同维度和指标的评价模型，选取不同的评价方法来开展评价工作[12]。例如美国建立了由美国毕业后医学教育认证委员会授权认可的临床医师能力评价框架，即患者诊治、医学知识、基于实践的学习和发展、人际交流技巧、职业精神以及医疗卫生制度下的实践，称为“临床核心胜任力标准”[13-14]。英国医学总会《良好医学实践》提出医师评价的4个核心领域，即医学知识技术和表现、医疗安全与质量、人际沟通与团队合作、维护信任[15]。加拿大皇家内外科学会提出专科医师的7大角色定位，分别为医学专家、沟通者、团队合作者、管理者、健康倡导者、研究者和职业人员，该框架成为许多医学专科评价的参考[16]。

2.2 国内临床医师评价主题明确、构建方法多样

由于国内医疗机构的管理模式和运行机制与国外有所不同，因此国内的临床医师评价研究在结合国际通行指标的同时，又具有自身的特点。一是围绕特定主题开展研究，例如有学者围绕医师临床技能考核、职业精神、职称聘任考核、岗位胜任力等方面开展评价或实践研究[17-19]；二是指标体系构建方法多种多样，DRGs、病种管理、RBRVS等原理较多地被用于医师工作能力、医师绩效及医师综合能力的评价[20-22]；三是运用较为成熟的模型来确定指标，例如Delphi法、TOPSIS法、层次分析法等常用于指标遴选和权重计算中[23-26]。

3 开展基于大数据平台的临床医师绩效评价的可行性

3.1 医师信息平台

自2021年起，申康中心从现代医院管理制度的精细化管理要求和实践出发，建立了申康人力资源信息系统（以下简称“人力系统”），该系统全方位涵盖医师个人的基本信息、专科分类、学历职称、人才标记等在内的26个关键字段，成为市级医院临床医师的个人档案信息总库。

3.2 医疗业务平台

自2006年起，申康中心出于市级医院间临床信息共享的初衷，建设了市级医院临床信息共享项目（医联工程），实现了临床信息的互联互通和实时共享，为市级医院管理模式和服务模式创新奠定了基础。依托医联工程构建的“医疗业务-管理矩阵”是目前国内较大的医疗档案信息库和国际最大样本量的医疗信息库[27-29]。

3.3 数据平台整合

课题组将上述两个平台进行整合，以临床医师的工号为识别字段，将医联平台的数据处理维度从“以同一患者为标记”转变为“以同一医师为标记”，将所有患者的诊疗记录分解到各位医师名下，信息流围绕以“就诊患者为中心”转变为“以看诊医师为中心”，从医师的角度读取医联平台业务数据，按照既定的指标体系、采集规则和指标定义，直接计算出该医师的各项指标数据，并进行不同医师间的横向和纵向比较与排序。同时，将根据国家政策导向对指标设置进行动态调整[30]。

3.4 数据的颗粒度和准确性

医联平台储存的诊疗记录包括市级医院临床医师的所有门急诊诊疗信息、住院收治信息、手术记录、药物处方记录、辅助检查记录、医疗费用指标等，通过科学、合理的界定就能够直接提取。同时，经过多年的建设，各市级医院间的业务取数规则统一，实现了跨医院间的可比性，也使得医师评价较为直接、客观、准确。

4 构建市级医院临床医师绩效评价指标体系

结合课题组前期对关于医师绩效评价的专家咨询、文献研究及关键问题确认分析的结果，认为应以国家政策导向为前提，突出临床业务和医疗质量的关键指标，同时采集相关数据来提高评价工作的客观性。

本次研究的初步框架借鉴了目前业内广泛采用的指标维度，适度参考了美国、加拿大、英国、澳大利亚等国外一些成熟的医师临床能力评价的框架或指标，同时通过两轮头脑风暴法咨询了部分医院管理者、临床专家、医联信息系统及病案管理专家及一线临床医师的意见，考虑指标可得性、可量化、代表性等原则，初步构建了市级医院临床医师绩效评价指标体系，全部指标均可从大数据管理平台自动抓取和采集，见表1。

表1 市级医院临床医师绩效评价指标体系

5 研究亮点和下一步工作思考

5.1 创新数据挖掘模式

本研究基于将业务数据按照诊疗医师进行拆分和清洗，同时通过医师基本信息的关键字段进行对应，多方的数据互联互通形成全面的考核基础数据库，最后通过本研究设计的评价指标体系，实现数据的写实呈现和医院的纵向比较，进而探索跨医院的医师、科室之间的横向比较。

5.2 基于大数据管理平台更具客观性和实效性

医联工程信息化平台已运行十多年，随着信息化建设的不断推进和平台数据质量的日益完善，以大数据管理平台为基础的医师评价，以及医疗工作量、工作效率、费用控制和合理用药等医疗行为指标可全部从信息系统直接量化和调取，数据结果更加准确、客观、真实和高效。此外，在申康中心层面建立临床医师绩效评价体系，并通过大数据管理平台进行写实呈现、分析对比，将具有非常广泛的应用前景，不仅能够实现考核体系标准化、考核指标信息化、考核结果自动化；数据采集基于大数据平台，数据更加准确、管理更加便捷，有助于下一步进行阶段性、全过程的广泛应用。

5.3 科学的分类评价体系符合公立医院高质量发展要求

促进公立医院高质量发展是当前深化公立医院改革、健全现代医院管理制度的应有之意，医师分类评价作为其中的重要课题不容忽视。建立全面衡量医师临床工作绩效的评价体系能够客观反映其临床业务水平，通过横纵向分析评价，医师个人可全面了解自身的优劣势，各学科和医院也可以查找出在同科室和同类型医院中的水平和差异，申康层面也需要实现评价或了解同专业医师个人、同学科和医院间的业务发展趋势概况的管理工具。

5.4 引导临床医师关注医疗质量、规范医疗行为

长期以来，临床医师评价工作存在“重论文课题、轻医疗实践”的情况，对临床技能和医疗质量指标不够重视，偏离了公立医院“医疗服务”的根本属性[31]。本研究构建聚焦临床医疗工作、服务质量、费用控制、病种难度和质量安全等为基础的全量化指标体系，引导医师高度关注和回归医疗本身。此外，评价体系主要面向上海市级医院开展实践应用，评价指标设置还要兼顾能够反映市级医院的临床医师处理疑难重症病例能力的指标，例如四级手术例数。同时，现阶段根据国家政策导向规范抗菌药物使用、加强高值耗材和重点监测药物管理等方面的要求，设置了相应了评价指标，今后也会及时根据政策关注点进行调整和充实，确保指标体系的延展性。

同时，在深入开展研究过程中也发现，由于医联平台设计的原始逻辑框架是基于患者，由于医生岗位细分程度高，不同科室要求不同，指标下沉或分解到医生难度高，使得考核评价标准化难度很大；同时医院现行的三级查房诊疗模式对除带组医师之外的中下级医师的数据收集和储存不全或缺失，数据质量控制将面临极大的挑战，将是后续研究的重要任务和目标。