◇江苏省肿瘤医院感染管理办公室 周瑾 孙彦婷 赵海燕 蔡鹏飞 朱娟芳

目的：了解肿瘤专科医院血源性职业暴露的特点，为采取针对性的减少职业暴露防控措施提供依据。方法：采用回顾性调查的方法，通过信息系统收集2019年1月至2021年12月该肿瘤专科医院血源性职业暴露资料并进行统计分析。结果：该肿瘤专科医院共上报64例次血源性职业暴露事件。工作年限小于5年（45.16%）、职称为初级及以下（54.84%）人员发生血源性职业暴露比例最高；职业类型主要为护理人员（70.97%），工勤人员、志愿者等非医学背景人员职业暴露不容忽视；发生时段以8-11时、14-17时为主；损伤类型主要为皮肤中度针刺伤伴有流血（71.88%）；发生科室以外科最多（31.25%），介入科发生职业暴露后风险较大；伤害发生的环节以操作后整理废弃物时最多（39.06%）；81.25%的暴露事件发生后能按照流程规范处置。结论：低年资、护理人员、外科、8-11时与14-17时、操作后处理废弃物为血源性职业暴露发生的高危因素，要针对这类环节制定完善的制度流程，加强培训与演练，并关注暴露后的心理疏导。

血源性职业暴露是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态[1]，可导致血源性疾病的传播，给劳动者的职业安全和生命健康带来威胁。医疗机构中医疗利器如污染的注射器针头、缝合针、穿刺针、手术刀片等极易在诊疗过程造成意外伤害，导致医务人员皮肤破损和出血，是医疗机构最常见的职业性危害之一[2]。由于血源性职业暴露后有一定的潜伏期，在血清学结果不明确的情况下暴露者常存在极大的精神和心理压力，影响其和家人的正常生活，也给医疗卫生机构带来沉重的经济负担[3-4]。据世界卫生组织（World Health Orgnization，WHO）报道，2002年全世界有350万医务人员共发生30万次经皮血源性疾病职业暴露[5]。自新冠肺炎疫情发生以来，手套、护目镜、防护面屏、口罩等防护用品的使用，一定程度上降低了职业暴露发生率[6]，如何减少医疗机构血源性职业暴露仍是人们关注的焦点。本研究通过信息系统调查肿瘤专科医院临床工作中职业暴露的特点，并制定对策探讨相应的持续改进措施，以降低职业暴露发生率，防止血源性疾病的传播。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过信息系统收集2019年1月至2021年12月某三级肿瘤专科医院血源性职业暴露信息。医疗安全不良事件信息管理系统：该系统包括医疗类、器械类、药品类、输血类、院感类等10个上报模块，职业暴露事件通过院感类模块上报。职业暴露上报信息包括职业暴露者的基本情况、暴露源情况、暴露经过、暴露后处理情况等；职业暴露者基本情况包括姓名、性别、年龄、岗位类别、职称、工龄、联系方式、暴露时间等；职业暴露经过包括发生科室、损伤程度、发生时间、损伤发生的环节等；暴露源情况分为是否来源于患者、患者基本信息、住院（门诊）号、初步诊断、是否有传染病、传染病类型等；职业暴露后处理情况主要记录职业暴露后是否挤压、冲洗、冲洗时间、局部消毒、包扎等情况。

1.2 方法

本研究采用回顾性调查的方法，分析2019年1月至2021年12月医疗安全不良事件信息管理系统中上报的血源性职业暴露资料。自不良事件系统试运行阶段，医院质量管理部门对临床医务人员开展不良事件上报系统操作培训，培训重点为发生职业暴露后信息系统报告的流程，要求医务人员在发生职业暴露后通过信息系统进行上报，没有登陆系统权限的工人等工作人员由所工作部门的护士长负责上报。为提高职业暴露的上报率和数据的真实性，系统运行初期医院实施鼓励性上报制度，给予绩效奖励，培养医务人员信息系统上报习惯。

1.3 统计学处理

采用Excel软件进行数据分析，计数资料以例数或百分比表示，对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

2019年1月至2021年12月某三级肿瘤专科医院共发生64例次职业暴露事件，暴露人员62名。男性10名（16.13%），女性52名（83.87%），平均年龄33.1岁。

2.2 暴露人员工作年限与职称

62名血源性职业暴露人员，工作年限小于5年人员最多，占45.16%，其余依次为6-10年（24.19%）、11-20年（19.35%）、20年以上（11.29%）。职称分布为初级及以下职称人员占大多数（54.84%），中级占20.97%，高级占11.29%，见表1。

表1 暴露人员工作年限与职称

2.3 暴露人员岗位类别

62名血源性职业暴露人员中护理人员占70.97%（44人），医师占16.13%（10人），工勤人员占11.29%（7人），志愿者占1.61%（1人），见表2。

表2 暴露人员岗位类别

2.4 职业暴露发生时段

64例次职业暴露事件8-11时发生频次最多，占42.19%（27例），其次为14-17时占34.38%（22例），其余时段发生频次较少。职业暴露损伤以中度针刺伤为主，占71.88%（46例），其次为轻度针刺伤占17.19%（11例），破损的皮肤粘膜暴露占7.81%（5例），重度针刺伤占3.13%（2例），见表3。

表3 职业暴露发生时段与损伤程度

2.5 职业暴露发生科室分布

发生职业暴露人员最多的科室为外科占31.25%，其余依次为放疗科（15.63%）、内科（14.06%）、介入科（12.50%）、重症监护室（7.81%）、日间病房（6.25%）、超声科（4.69%）、消毒供应中心（4.69%）、麻醉科（1.56%）、社会工作部（1.56%），见表4。

表4 职业暴露发生科室分布

2.6 伤害发生时的操作环节

64例次血源性职业暴露事件，伤害发生的环节以操作后整理废弃物时最多，占39.06%（25例），其次为治疗、检查、手术操作中占34.38%（22例），拔针时占26.56%（17例），见表5。

表5 伤害发生时的操作环节

2.7 暴露后的处理措施

暴露事件发生后，81.25%（52人）暴露者均能按照操作流程规范处置，仍有少部分处理措施不当。包括未在流动水下冲洗，未挤压患处血液或由远心端向近心端挤压，未用碘伏酒精等消毒伤口，以及未按顺序实施挤压、冲洗、消毒环节，见表6。

表6 暴露后的处理措施

3 讨论

本研究表明，工作年限小于5年、职称为初级及以下的医务人员职业暴露占比较高，与国内外相关研究[7-8]结果一致。可能与此类人员临床经验不足、操作不规范、对工作环境不熟悉、接受职业防护相关培训不足等因素有关。由于年资低操作流程不熟练，操作时易产生紧张情绪，尤其家属期望值过高时心理压力大，继而发生职业暴露事件。因此，要重视低年资人员操作流程与职业防护的培训与带教，采用多种形式突出重点，理论与实操相结合。同时制定评价与考核标准，培养医务人员良好的职业操作习惯，从根源上减少职业暴露事件。

发生职业暴露人群中，护理人员占大多数，与多项研究结果均一致[7-11]。护士是医务人员中占比最大的群体，也是临床执行注射、采血、置管等接触锐器操作频率最高、风险最大的人群，因此发生职业暴露概率也最大。同时，护理人员多为女性，女性心理素质相对较差，在工作中易产生紧张焦虑情绪。随着病房患者周转率的加快，护理人员日夜班交替工作量增加，对安全注射等操作规程遵守程度降低，因疲劳产生职业倦怠也是造成职业暴露的风险因素。值得关注的是本研究中工勤人员、志愿者等非医疗人员也存在发生职业暴露的风险，对于此类在医疗机构工作但缺乏医疗背景的人员，风险识别与处置能力较弱，更要加强标准预防与职业暴露相关防护知识的宣教，并采用简单易懂培训方式，注重实际操作，提高其职业防护能力。

本研究中职业暴露发生时段主要集中在8-11时与14-17时，与国内其他三级医院研究结果相仿[12]，该时段为医疗机构手术、注射、穿刺、采血等诊疗操作的主体。该时段工作紧张繁忙，人手相对不足。患者和家属等人员流动性大，环境嘈杂，也给诊疗操作带来了干扰，增加了职业暴露的风险。因此建议医疗机构根据需求配备足够人力[10]，各科室根据工作量弹性排班，以减少工作时焦躁情绪。就损伤程度而言，职业暴露事件中针刺伤占大多数，与其他三级医院研究结果一致[7,12]，其次为破损的皮肤粘膜暴露。针刺伤程度中以中度损伤为主，即皮肤刺伤有流血。医疗机构的锐器以注射器、采血针、手术刀、穿刺针等占大多数，诊疗操作主要为精细操作，在诊疗操作中易因刺伤皮肤流血导致职业暴露。

本研究提示发生职业暴露最多的科室为外科，与国内外研究结果一致[11,13]，主要原因为外科手术、穿刺等侵入性有创诊疗操作多。外科医务人员长期处于节奏快、注意力高度集中的工作状态，易因紧张发生职业暴露。且外科操作多需要团队协作完成，医务人员之间的配合缺乏默契也会增加职业暴露风险。此外本研究显示介入科发生职业暴露事件也占有相当定比例。介入手术需在射线下完成，医务人员身着高负重的铅衣、铅手套、铅围脖等，给操作灵活性带来一定限制，增加了介入操作者暴露的风险。对于该肿瘤专科医院而言，介入手术对象主要为肝脏恶性肿瘤患者，多合并乙型病毒肝炎、肝硬化等疾病，介入操作职业暴露后被传染的风险极高。因此介入科工作人员要建立健康档案，实施乙肝疫苗接种全覆盖。在实施介入手术前务必完善患者传染病相关血清学检查，充分评估暴露风险，手术时操作者须规范佩戴防护用品。对于发生职业暴露的人员要严密随访追踪，定期进行血清学检查确保职业安全。

本研究中伤害发生的主要环节为操作后整理废弃物时，肖大雷等研究结果为在手术操作中[14]，可能与不同医疗机构业务类型不同、专业重点不同有关。锐器盒盛放过满、口径小或摆放位置不利于投放等原因导致医务人员未及时处理利器，操作结束整理废弃物时发生暴露。工人师傅收集医疗废弃物时，也会因医疗废物未规范分类意外被刺伤。尤其是消毒供应中心分拣污染的复用器械时，常因器械包内夹杂有穿刺针、导丝等利器不慎发生职业暴露。因此要加强医务人员诊疗操作规程与医疗废物分类原则的培训，配备足量、尺寸合适、密闭防渗漏的锐器回收容器，放置在护理人员操作可及区域内，降低职业暴露发生风险。

本研究中大多数职业暴露事件发生后均按职业暴露应急处置流程进行规范处置，仍有部分人员因防护意识淡薄、缺乏专业知识等导致处置不当。因此要提高医务人员职业防护意识，开展多种形式的培训与考核，建立评价考核机制。将规范制度流程上墙，定期组织应急预案演练。同时在职业暴露高危场所配备应急处置箱，包括酒精、碘伏、棉签、纱布、胶带等物品，确保职业暴露发生后能够及时、规范处理，降低职业暴露感染的风险。此外，发生职业暴露后及时进行风险评估、选择恰当的检查是减少感染的保障[15]。

目前我国医疗机构中发生职业暴露暂无统一的上报系统。传统上报模式为纸质登记表，上报流程繁琐，导致医务人员上报依从性不高。本研究中通过信息系统上报血源性职业暴露事件，不仅简化上报流程提高了上报效率，还保障了数据填报的真实性客观性，便于职业暴露事件的管理和随访。此外，在对暴露人员追踪随访过程中，要注重暴露后的心理疏导。暴露人员在暴露后易产生焦虑、恐慌、抑郁等负面情绪，又因涉及隐私而难以排解，间接影响工作、家庭和性生活，影响生活质量。医疗机构应加强对暴露人员的人文关怀，提供专业的心理咨询途径，减少暴露人员的心理创伤。