陈姗姗 马 坤 朱玲玲，2※

（1.南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

血液病学是一门专业性极高的临床学科，随着免疫学、遗传学、分子生物学等学科的飞速发展，现代医学对血液病的研究也日益深入。多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等恶性血液病被更多人认识，确诊率也逐年增加[1，2]。其临床表现多呈“紧急、危重、复杂”等特点，病情发展迅速，并发症多，因此早诊断、早治疗至关重要。

在中医内科病证分类中，几乎没有血液病的病证名称和代码，仅有血证、虚劳等部分与血液病相关的证候[3]，但这些病证分类并不符合大多数血液病的临床特点，缺乏整体性及辨证施治的规律。随着中医对血液病的认识逐渐深入，一些常见血液病的中医病证名称逐渐规范化，如淋巴瘤统一命名为“恶核”，多发性骨髓瘤为“骨髓瘤”，慢性骨髓增殖性疾病为“血积”或“髓癥”等[4]，血液病的中医病机及辨证论治也在不断丰富和完善。较单纯西医化疗或骨髓移植治疗，中西医结合治疗血液病具有增强药效，减轻化疗药物不良反应，延长生存周期的作用[5，6]，在临床上具有广阔的发展前景。因此，完善血液病方向中西医结合专业人才的培养，在诊疗过程及推进中医现代发展和学术推广过程中都十分重要。

传统的讲授式教学法（LBL）在血液病学科的理论教学存在课时少，考试占比小，且理论与临床脱节，单一病种与实际病例的复杂程度不符，学生重视程度不高的弊端，故大多数医学生在步入临床后面对血液病常无从下手，转换教学模式是现代医学教育的发展需求。为完善医学生对现代血液病研究及中医血液病的认识，通过培养中西医结合诊疗血液病的临床思维，规范诊疗过程，从而培养符合时代发展需求的现代中医、中西医结合临床医生势在必行。南方医院中医科在实习生及研究生的临床教学过程中采取复合教学模式，采用以问题为基础的教学法（PBL）结合和以团队为基础教学法（TBL）进行临床病例学习，传承中医特色的师带徒模式的同时，结合现代临床教学查房及病例讨论模式，并充分利用信息时代的资源和技术优势，开展线上教学，组织定期考核并不断收集学生意见，完善和发展教学模式。

1 PBL 结合TBL教学法

以问题为基础的教学法（PBL）是由美国神经病学Barrows 教授首创，目前已逐渐成为我国医学教学改革的一种重要模式[7]。学生针对一个真实病例，通过解决具体的临床问题，将所学的基础与临床学科的知识融会贯通，培养学生的发散思维和横向思维。以团队为基础的教学法（TBL）由美国俄克拉荷马大学Michaelsen 教授创立和发展，该教学法鼓励学生以小组为单位，积极自主学习，深度讨论、互相启发、解决问题，可避免医学本科生基础理论知识掌握不牢固和不全面的弊端，锻炼团队的合作能力[8]。

不少高等医学院校已逐步将PBL 结合TBL 教学模式应用于本科生教学。实践发现，PBL 结合TBL 教学组学生的考试成绩明显高于LBL 教学组，同时PBL 结合TBL 教学组学生的临床思维能力、自我信息管理能力、语言表达能力等各项教学评价指标评分均高于LBL 教学组（P ＜0.05），学生对转换传统教学模式的满意度也较高[9，10]。

基于理论和实践基础，南方医院中医科将PBL 结合TBL 教学模式践行于学生实习，实习生被分成若干小组进行各系统疾病的轮转学习。轮至血液系统疾病学习时，带教老师朱玲玲教授针对各类血液病的病例，如贫血、急/慢性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等，进行理论培训及床边示范教学，并分析中西医结合诊疗方案。实习生主动询问患者病史，跟进病情，有意识地收集1～2个血液病的典型或疑难病例，提出问题。以小组为单位，通过翻阅教材、查阅文献及网络教学资料等多种途径进行学习和讨论，解决具体的临床问题，并在科室内组织病例分享会，由主治级别以上的医生进行点评、疑难点讲解，并对不足之处进行补充。

除此之外，学生通过观看技能操作视频、协同带教老师临床示范操作来学习骨髓穿刺及活检术等血液病诊疗必备的操作技能，科室定期组织由经验丰富的临床医生及检验科医生合作进行的培训，进一步学习常规检验结果的解读。

2 中医特色教学模式

2.1 传统带徒模式学习 南方医科大学中医药学院十分重视中医药的传承及发展，自2014 年开始举办名老中医传承班，各有专长的导师与兴趣相投的学生双向选择，既沿袭中医传统师带徒模式，也在传承中紧跟现代医学发展的脚步[11]。中医血液病作为中医新兴的分支，为中医药的继承和发展注入了新鲜血液。

在师带徒教学中，导师充任学生的引导者，指导学生泛读和精读中医经典，牢固中医基础，与学生分享临床诊治经验及心得，及时解答学生的疑惑。同时，学生能直接向导师反馈学习心得，或通过撰写读书笔记、临床经验等方式记录学习及成长历程，双向沟通不断强化师生关系。

对于现代中医，传承经典是对中医精粹的继承，学贯中西则是对中医的发展。朱玲玲教授经常带领学生参加血液病专业领域内的学术会议，学习前沿的科学研究及有效的名家临床经验，取长补短，在不断学习中探索和创新。

2.2 每日一方之病例分析 根据实习生及研究生培养模式，要求在科轮转的实习生及研究生在科室每日早交班后，选择任意1 名在院患者，汇报提前准备的病史，引经据典地讲述自身的诊疗思路，分析遣方用药，由科室内具有丰富临床和教学经验的医师进行点评，即“每日一方”。这种教学模式极大地考察了学生的中医知识储备，加强了中医经典条文的积累和理解，锻炼了中西医结合诊疗思维。

3 线上教学模式

信息迅速发展的时代，学习不仅仅存在于课堂及临床，线上学习资源和渠道日益丰富且更新迅速，尤其是在新冠疫情期间，老师和学生们充分意识到了远程网络教育的重要性及优点，为今后实现个性化、多样化、线上线下混合式教学模式提供了经验[12]。通过高水平大学“慕课”教学平台，或“腾讯会议”直播课堂进行线上授课，科室通过录制典型病例教学查房，或以直播地方式实时进行教学查房，避免了传统课堂时间及地区限制的弊端，课后同样可在平台上实现学生之间、学生与老师之间的交流和讨论，实现“以学生为中心”的线上教学变革。这种教学方式符合高等医学教育改革的方向，也是与互联网相结合的必然趋势。

4 心理疏导培训及医德教育

现代医学模式已基本向“生物-心理-社会”医学模式转变，心理变化对疾病治疗的影响日益被重视。血液系统疾病恶性程度较高、治疗周期长、预后较差，临床药物伴有多系统的不良反应，加之不菲的诊疗费用，给患者及家属带来极大的焦虑、抑郁等心理压力。在治疗过程中，医务人员更趋向于症状的改善和生存时间的延长，对患者的心理变化和生活质量关注较少。研究表明，加强对血液病患者的人文关怀及心理疏导对于降低并发症发生率，缩短治疗时间，改善生活质量等方面均具有明显效果[13]。因此，增加心理学理论授课学时和心理实操环节，加强学生对患者心理疏导的临床教学十分必要。

作为一名医者，“精湛医术”是对医务人员的技术要求，“仁爱怜悯”则是自身人文素养的体现，以及社会对医务人员的道德寄予。医德教育是医学教育中必不可少的环节。带教老师时刻树立良好的医德医风，以身作则，引导学生“以患者为中心”，将内心对患者的怜悯之情，转化为实际行动关爱患者，如细致询问患者病情，耐心解答患者的疑虑，认真进行操作前、治疗用药前合理沟通等，通过具体的行为，帮助学生把外在的医德原则、医德规范转化为内在的医德信念。

5 定期评价及考核

为评估教学成效，定期对学生进行考核，考核形式为平时表现、理论考试、病史采集、病历书写、临床技能操作等，从理论知识、临床实践（诊疗思维、技能熟练度、医患沟通）、自主学习（资料获取、病例分析）以及小组合作（参与度、协作能力）等多个角度全面对学生进行考查。

6 总结

复合式教学模式致力于“以学生为中心”及“以患者为中心”，是目前国内外医学教育教学模式改革的新趋势。多种教学模式应用于中西医结合诊疗血液病临床过程中取得一定成效，充分锻炼了学生自主学习和多途径获取知识和资源的能力、逻辑推理和归纳总结能力、口头表达和与人交往的能力。

在临床应用和推行过程中发现，虽然复合式教学模式弥补了传统教学模式的许多弊端，但仍存在许多问题。（1）多种教学方式同时进行很大程度上加大了日常学习和工作量，同时兼顾考研复习的学生在两者之间较难平衡，学习压力增大。（2）理论教学与临床衔接不当，医院系统、制度培训缺乏，由于各种临床限制，见习或实习生在临床实操性不强。（3）各医院临床教学管理不同步，医院评价及考核制度标准不一致造成的考核成绩差别较大。面对复合式教学存在的些许问题，接下来如何进一步推广PBL 结合TBL 教学法，发展和完善线上教育，优化评价和考核机制，还需要依靠教师和学生在实践中不断总结，不断改进，从而提高教学的质量和效果。