赵立芳 王美芳 张如意

滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256603

近年来，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率不断攀升。围手术期因心肌梗死致心脏骤停的病例日渐增多[1]，未接受麻醉的AMI患者多有胸闷、胸痛发作，最常见的症状是疼痛[2]，典型的疼痛症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，并且有放射痛，能早期认识心肌梗死的危险性并及时干预可以有效改善患者预后，从而减少心脏骤停的发生[3-4]。心脏骤停是由于心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，造成重要器官的严重缺血缺氧。围麻醉期心肌梗死是一种起病急、进展快甚至严重危及生命的状态，所以需要引起麻醉医生的高度重视，本文主要针对1例麻醉后手术尚未开始的情况下，发生心肌梗死致心脏骤停的处理和探讨。旨在提醒在临床麻醉工作中，麻醉医师应积极做好麻醉前评估和准备，制订周密详细的麻醉计划，以随时应对围手术期的危急事件。

1 病例资料

患者，男，53岁，身高169 cm，体重75 kg。于2019年4月5日因“腰痛20年，左下肢痛10年，加重6月”入我院治疗，腰椎CT提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出、突出。诊断为腰椎间盘突出症，拟在静吸复合全身麻醉下行显微镜辅助腰椎间盘切除术。入院后检测血压151/117 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血糖12.1 mmol/L，诊断为高血压、糖尿病，给予依那普利、胰岛素治疗。心电图提示窦性心律、ST改变，胸片提示双肺纹理增多，生化检查示：总胆固醇5.69 mmol/L、三酰甘油2.31 mmol/L、葡萄糖12.11 mmol/L、钾4.42 mmol/L，余正常，尿常规示：尿葡萄糖3+、尿潜血2+，血常规示：血红蛋白12 g/L，治疗后空腹血糖在7～8 mmol/L，余化验检查结果大致正常。

2019年4月9日入手术室后，常规监测：心率67次/min、血压131/72 mmHg、SpO297%。三方核查后，8∶50开始麻醉诱导，采用咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字H10980025）2 mg、芬太尼（宜昌人福，国药准字42022076）0.2 mg、依托咪酯（江苏恩华药业，国药准字H20020511）20 mg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药，国药准字H20171002）12 mg，置入7.5#加强管，肺通气：Vt 500 ml、RR 12次/min，七氟醚（江苏恒瑞医药，国药准字H20070172）维持麻醉，插管后约10 min血压下降至87/52 mmHg、心率65次/min，立即给予间羟胺（北京市永康药业，国药准字H11020586）0.3 mg静推，效果不佳，血压继续下降至70/40 mmHg、适当加快补液量，继续给予间羟胺0.3 mg静推，紧急请示主任，心电图出现频发室性早搏，及时给予利多卡因（山东华鲁制药，国药准字H37022147）75 mg抗心律失常治疗，紧急静注麻黄碱（成都倍特药业，国药准字H32021530）6 mg，血压恢复至110/63 mmHg左右、心率110次/min左右。考虑到患者血压变化明显且出现心律失常，与家属沟通后决定暂停手术，待病情平稳后入ICU进一步治疗。约20 min后，10∶04患者突发室性心动过速、室颤，立即给予胸外心脏按压，间断静注肾上腺素（武汉远大，国药准字H42021700）0.5～1 mg共2次，双向波150 J电除颤2次后，患者恢复自主心跳，术中食道超声发现：左室壁运动异常、室壁运动减低、左房左室胀满。5 min后再次出现室颤，持续胸外心脏按压，按压期间收缩压64 mmHg左右，氧饱和度60%～99%，继续分次静推肾上腺素0.33～1 mg共7次，双向波150 J电除颤3次后，10∶55再次出现自主心跳。心电图室急查心电图：异位心律、阵发性室性心动过速，抢救期间给予大脑及大血管处冰袋降温。

心脏骤停发生60 min查血气示：pH 6.9、离子钙1.07 mmol/L、葡萄糖17.1 mmol/L、BE 21.3 mmol/L、乳酸12.5 mmol/L，同时应用地塞米松（天津金耀，国药准字H42020019）、氯化钙（河北天成药业，国药准字H13021758）、硝酸甘油、胰岛素（江苏万邦医药，国药准字H10890001）、碳酸氢钠（上海现代哈森，国药准字H20043781）等药物抢救治疗。复查血气示：pH 7.176、离子钙1.33 mmol/L、葡萄糖10.3 mmol/L、BE 4 mmol/L、乳酸6.4 mmol/L，进行桡动脉穿刺测压及中心静脉穿刺测压。应用胺碘酮（杭州赛诺菲，国药准字J20180044）、肾上腺素、硝酸甘油等药物治疗，血压维持在130/72 mmHg左右，心率127次/min左右，SpO299%，复查心电图示：窦性心动过速、肢体QRS低电压倾向、ST-T改变，患者双侧瞳孔等大等圆。患者带气管导管入ICU进一步治疗。ICU治疗期间，完善心肌酶检查示：肌钙蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ，cTnⅠ）0.83 ng/ml、肌酸激酶（creatine kinase，CK）812.2 U/L、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1135.1 U/L、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）1309.2 U/L、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）436.2 U/L、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）78.1 U/L，心肌酶升高且心电图出现动态演变，表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波压低，V1～V3导联ST段压低、T波倒置，经胸心脏超声提示：节段性室壁运动异常、左心功能减低、EF值为38%。考虑为非ST段抬高型心肌梗死，给予抗凝、双联抗血小板、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、控制心室率等治疗。

心脏骤停发生72 h后，即2019年4月12日，拔除气管导管，患者生命体征平稳，心肌酶恢复至大致正常范围，完善颅脑CT检查未见异常，冠状动脉CTA检查：左冠状动脉主干、左前降支近段、第一对角支、右侧冠状动脉近中段钙化斑块相应管腔轻度狭窄，建议DSA检查。患者自述无胸痛、胸闷、心悸，心内科会诊：暂不行冠状动脉造影术，继续药物治疗。入ICU 8 d后，即2019年4月17日，患者要求出院，嘱院外继续住院治疗，定期复查。复查结果提示患者未遗留神经系统并发症，继续口服降脂、降糖、降压药物治疗，也未再有胸痛发作。

2 讨论

非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性冠脉综合征的一种，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓阻塞所致[5-6]，可导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死的可能。NSTEMI的发病率在逐年升高，发病年龄越来越年轻化，且相关心脏不良事件发生率逐年升高，且在心电图上的ST段和T波无特异性变化[7]，临床上常根据患者的症状和心电图联合心肌酶谱作为心肌梗死诊断的指标，难发现隐匿性冠心病。其临床治疗难度较大，早期诊断与治疗是改善患者预后的关键，为此必须进一步提升冠心病临床诊断水平。因此NSTEMI的早筛查、早诊断、早治疗至关重要。

本例患者合并高血压、糖尿病、高脂血症，为冠心病的高危人群[8]。但是术前未发现，也未进行相应的治疗。该患者术前心电图有ST改变，有研究提示心电图有ST改变并患有糖尿病的中老年患者[9]，麻醉医生要警惕隐匿性冠心病可能，有条件的医院应尽量完善心脏超声检查、冠脉CTA检查，甚至冠状动脉造影检查。围手术期要尽量维持心肌的氧供需平衡，维持血流动力学平稳[10]。围手术期PETCO2监测，能准确、有效地预测心脏骤停患者的自主循环恢复情况[11-12]，由此判断心肺复苏是否对心脏骤停患者起到作用。麻醉管理应做到如下几点：①麻醉前评估要详细全面，重点评估患者目前心功能状态以及活动耐量；②麻醉前用药要达到患者入室后，对周围环境漠不关心，避免紧张焦虑的情绪；③麻醉诱导前，考虑到禁饮禁食，需补充适宜的液体量，避免严重容量不足引起血管迷走反射；④围麻醉期完善各种有创监测，避免麻醉过深，维持适宜的麻醉深度。

本例患者心肺脑复苏过程非常困难，考虑不是一般的心脏骤停，术前应该存在隐匿性冠心病的可能，术前完善的实验室检查指标也有助于筛选出高危患者[13]，患者麻醉后心电图未出现ST抬高典型的心肌梗死演变过程，开始表现为血压的下降，但麻醉后的患者一般会出现血压下降，需要麻醉医师综合判断低血压的原因，常见原因是术前禁饮禁食导致的血容量不足以及麻醉药物扩张血管引起的相对性容量不足，一般的处理方式是补液治疗，同时联合血管活性药物来提升血压。对于这种可疑冠心病的患者，对其恶性心律失常、心肌缺血及心肌梗死的可能性未保持高度警惕，对于该类患者，除颤仪需提前备好且处于备用状态。本例患者救治过程中发现部分年轻医生对于除颤仪的使用不熟悉，需要高年资老师进行除颤；平时疏于心电图学习，可能不能快速识别恶性心律失常[14]；面对突发的心脏骤停，过分紧张导致心理状态及反应能力欠佳。总结经验如下：围麻醉期尤其是从麻醉前访视开始，就要重视该类患者，重视术前准备，加强术前沟通，避免患者紧张焦虑的情绪，给予有效、安全的麻醉前用药；入手术间对所有患者严密监测，及时发现血流动力学指标及心电图的变化，及时应用各种血管活性药物，及时请示上级医师，及时的心肺脑复苏以及有效的电除颤非常重要，术中经食道超声检查对指导本例患者的抢救成功有十分重要的作用，任何时候都不能轻易放弃抢救，且本例患者未遗留脑部并发症。冠心病高危人群需要进一步进行24 h动态心电图及冠状动脉造影检查，造影检查是金标准[15]，但冠状动脉造影作为有创检查手段，具有局限性和创伤性，目前CT血管造影是冠心病诊断的重要手段，相对来说具有无创的优点[16]，冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断敏感度与冠状动脉造影基本一致，早期病变诊断价值较高，所以完善的术前检查有助于筛选高危患者，从而为患者安全提供保障。预防心绞痛发作是关键，严密的术前用药，观察患者入室的精神状态，尽量避免氧供与氧耗失衡的发生，做好应急预案，麻醉医师必须熟练掌握心肺复苏及电除颤的急救技能，思想上高度重视术前评估及准备，认识到围手术期心脏事件的可能。隐匿性冠心病患者同样遵循冠心病患者的麻醉原则。