邢楠楠 郭 婷 丁 樱※ 黄文龙

（1.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科医院，河南 郑州 450000）

局灶节段性肾小球硬化（Focal segment al gl omer ul oscl er osi s，FSGS）是一种临床病理综合征，临床主要表现为肾病范围蛋白尿伴或不伴有肾功能不全[1]。近年来FSGS 的患病率在许多国家持续增长，成为儿童肾病综合征的第二大病因，是成人慢性肾脏病（CKD）的常见病因，常伴多种并发症，最终可进展为终末期肾病（ESRD）[2，3]。FSGS 在治疗过程中易对类固醇类药物产生耐药性，免疫抑制剂类药物对FSGS 患者的治疗效果欠佳，且不良反应明显[4，5]。目前在缺乏可靠的生物标志物的情况下，肾活检仍是辅助评估疾病活动性和诊断分型的金标准[6]，因其为侵入性手术，有潜在并发症，患者及家属不易接受，且重复肾活检在临床中困难重重，故寻找新的非侵入性生物标志物成为新的研究方向。微小核糖核酸（micr oRNAs，mi RNAs）是一种内源性、非编码、由18～22 个核苷酸组成的具有组织特异性的单链RNA，主要通过与靶mRNA的3' 端非翻译区（3' -UTR）结合，阻止mRNA 转录本被翻译成蛋白质来调节靶基因表达，参与多种生理病理过程。目前在很多疾病如癌症、心血管疾病、器官移植排斥中被作为关键调控因子而备受关注[7-11]。研究者通过分析肾病患者血浆、尿液和活检组织发现每种肾脏疾病的mi RNAs 表达谱均具有特异性，它们主要通过作用于肾小球起关键作用[7，12，13]。因此研究mi RNA在FSGS 中的特异性表达对临床诊疗意义重大，本文从潜在生物标记物及新型治疗靶点等方面进行综述，藉以为临床提供参考。

1 潜在生物标志物

1.1 早期鉴别的标志物 FSGS 与微小病变（MCD）在早期临床表现相似，均具有大量蛋白尿，在非肾穿情况下很难鉴别，特异性mi RNA的表达可能为二者早期鉴别诊断提供依据。

研究表明，大部分特异性表达的mi RNA可能在FSGS中表达更明显，如HUANG等[14]通过分离来自原发性FSGS和MCD患儿晨尿标本发现，原发性FSGS 患儿尿液中的具有强特异性的mi R-193a 水平明显高于MCD患儿，RAMEZANI团队[15]在尿液中发现的mi R-155 变化水平与其一致。除尿液外，CAI 等[16]在血清中发现的mi R-192 和mi R-205亦是在FSGS 患儿中表达明显上调。某些mi RNAs 则在MCD中表达上调，如RAMEZANI 等[15]研究发现在血浆中MCD患者的mi R-30b/c、mi R-34b/c 和mi R-342 水平和尿液中mi R-1915 和mi R-663 水平较FSGS 患者及健康对照组均显著上调。因此，通过对mi RNAs 水平变化的检测可以作为辅助早期鉴别诊断的依据。

mi RNA的特异性可表现在不同的肾脏病理类型中，如一项关于慢性肾病回顾性和前瞻性队列研究[17]中的结果显示：FSGS 患者的mi R-125b、mi R-186 和mi R-193a-3p水平均高于正常对照组，但在膜性肾病、糖尿病肾病[18，19]、实验性单侧输尿管梗阻模型[20]、儿童特发性肾病综合征[21]中均未见升高，提示其可能是FSGS 所特有。

临床中尽早鉴别不同病理类型意义重大，虽目前已知相关mi RNA的种类并不多，但在未来有望扩大研究成果且推广应用到临床中。

1.2 预判病情进展的标志物 某些mi RNA表达水平与疾病进展呈正相关，如ZHANG等[17，22，23]前期实验证明，mi R-125b、mi R-186 和mi R-193a-3p 在FSGS 患者血浆中高表达，肾病蛋白尿组明显高于完全缓解组；且该团队在跟进实验后发现尿液中有主要来源于肾脏的mi R-196a[24]，其在病情活动组明显升高，这与ZHANG WF 团队[25]用以TaqMan 探针为基础的qRT-PCR 方法筛选发现出的mi R-196a、mi R-30a-5p 和mi R-490 水平变化相一致，上述研究结果显示mi RNA在病情活动期的高表达可能与其参与肾脏病理形成有关，并影响疾病进展；另外某些mi RNA与疾病进展呈负相关，如XI AO等[26]在轻度FSGS和缓解组患者血浆中发现，mi R-17、mi R-451 和mi R-19b呈现高表达，而在中重度组和未治疗组却呈低表达，提示它们可能作为评测病情缓解的特异性标志物。

FSGS 在临床中缓解率低，预后差，故及时调整治疗方案对于延缓疾病进展或有所帮助。在ZHANG CM团队和ZHANG WF 团队[25]的前瞻性研究中均发现对于激素敏感型患者，血浆中mi R-125b 和mi R-186、mi R-196a、mi R30a-5p 和mi R-490 水平显著降低，但在类固醇耐药患者中基本无变化，上述mi RNA可以作为诊疗过程中调整治疗方案的参考指标，但其特异性和准确性尚待大量临床数据验证。

2 新型治疗靶点

2.1 与足细胞病变相关的miRNAs 在肾小球疾病中足细胞常通过损伤或凋亡改变其功能，进而导致蛋白尿和肾小球硬化，且不可逆[27，28]。现在大多数观点认为，足细胞是多种肾脏疾病损伤的重要靶点[29]，且普遍认为FSGS是一种典型的足细胞病[22]。研究表明，mi RNAs 不同表达可损伤或保护足细胞，进而参与疾病进展。

2.1.1 与足细胞损伤相关的miRNA mi RNA的过表达通过不同的机制参与疾病进展。

（1）通过调控靶基因的转录与翻译，进而影响足细胞骨架结构，进而诱发FSGS。如GEBESHUBER等[30]曾报道的经典mi R-193a 的损伤机制为通过抑制WT1 的表达，导致其靶基因PODXL、NPHS1 和调控足细胞结构基因的下调，从而破坏足细胞来诱导FSGS；另GUO[31]和ZHANG YJ 团队[32，33]分别在小鼠模型实验中发现，可通过mi R-206、mi R-186 的过表达来诱导、调控靶基因在足细胞中的表达，引起突触蛋白降解和肌动蛋白重排，导致整个足细胞稳定系统破坏，进而参与FSGS 的发病。

（2）通过调控信号转导通路引起足细胞损伤甚至凋亡。如YANG团队[34]在构建的FSGS 模型小鼠的足细胞中和FSGS 患者分离的肾小球中均发现mi R-135a 和mi R-135b 异位上调通过表达促进Wnt β-cat eni n 信号转导，导致足细胞严重损伤和骨架紊乱；CHUNG等[27]在研究肾脏病足细胞损伤通路时发现，mi R-17、mi R-451、mi R-106a 和mi R-19b 通过显著低表达抑制信号转导进而引起足细胞凋亡增强；另有文献记载[31]，mi R-206 的过表达亦在此机制下导致小鼠模型的足细胞损伤。

2.1.2 抑制足细胞损伤的miRNAs 除促进损伤外，一部分研究表明mi RNAs 对于维持足细胞的稳态和肾脏动态平衡是必需的。HU等[35]观察到mi R-34c 和mi R-196a/b 可下调足细胞凋亡调节因子（Bax、BCL2 等）和BCL2 拮抗剂的表达，进而阻止诱导蛋白尿、局灶节段性病变和足细胞凋亡。WU等[36，37]之前已经发现mi R-30s 通过在足细胞中的过表达来调控钙/ 钙调神经磷酸酶信号的转导以维持足细胞骨架稳定[38]；在此基础上又发现通过诱导靶基因Not ch1 和p53 上调可阻止足突消失、肾小球滤过屏障破坏和足细胞脱落[39]进而保护足细胞，本结论在LI U等[40]诱导试验中亦得到证实。

通过了解mi RNA对足细胞的损伤或保护机制可以开发靶向治疗FSGS 的新方法。如QI 等[41]连续给阿霉素模型小鼠规范皮下注射FAM标记的锁定核酸-抗mi R-150（LNA-ant i-mi R-150）来抑制mi R-150 的水平，结果发现FSGS 小鼠的蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症均得到改善，但未来仍需大量样本的临床试验证据的支撑来证明上述新型治疗方案的有效性。

2.2 与肾小管间质纤维化相关的miRNAs 肾小管间质纤维化在慢性肾脏疾病中很常见，有资料显示，肾小管间质纤维化是FSGS 患者肾功能下降的独立危险因素[42]。HAN等[43]发现在FSGS 患者体内C3a/p38/XBP-1s 通路通过激活诱导肾小管上皮细胞表达LOC105375913，进而与肾小管上皮细胞mi R-27b 竞争结合，增加snai l 表达水平，诱导肾小管间质纤维化，进一步诱发导致FSGS 的形成；另相关文献证据亦证实，mi R-192、mi R-196a[24]的水平均与肾小管间质纤维程度呈正相关，且为患者进展至ESRD的独立危险因素。在未来临床中通过调控不同mi RNA表达水平，或可延缓肾纤维化进展，进而缓解病情。

2.3 可能参与免疫系统的miRNAs 免疫系统参与众多肾脏疾病的进展，肾脏损伤炎症反应持续活化密切相关。RAMEZANI 等[15]同时在FSGS 患者的尿样中鉴定出mi R-155，其可以调节血管紧张素Ⅱ介导的内皮细胞炎症反应[44，45]；另多项研究[17，46，47]表明，过表达mi R-125b 的巨噬细胞通过激活T细胞来诱导足细胞凋亡和免疫细胞激活，以引起肾脏损伤。另前面提到的LNA-ant i-mi R-150[41]的靶向微小核糖核酸保护肾脏机制可能与抗纤维化、抗炎、减少肾脏T细胞浸润有关。故在临床中对于病情反复的肾病患儿可从增强抗炎治疗、改善其高敏体质方面着手，必要时辅助中药以改善体质，但仍需大量循证依据以支撑。

总之，文献提示上述或未被发现的mi RNAs 参与介导足细胞损伤，可能是治疗FSGS 的潜在临床治疗靶点，但尚需扩大样本量进一步验证以推广应用到临床。

3 展望

FSGS 近些年的临床检出率呈逐年上升趋势，但普遍治疗效果及预后并不理想，且目前最为明确的诊断方式是有创性的肾脏穿刺活检术，接受度及普及率有限，故寻找有效、快捷、方便的非侵入性生物标志物及新的治疗靶点成为亟待解决的问题。mi RNAs 的稳定性及特异性使其有可能成为FSGS 的诊断和判断进展及预防的可靠的生物标志物，但目前关于临床的试验大多存在样本量少，技术不成熟及成本较高的局限性。尽管如此，mi RNAs 作为生物标志物，是一种敏感、无创、临床可运用的方法，因获取血、尿标本较易，适合进一步研究指导临床工作。