王晓婷 李 甜 张卫红

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院乳腺外科，上海 201999）

粉刺性乳痈近年来临床患病率逐年提升，以乳房肿块、乳瘘、乳头溢液为主要临床表现。因其溃后脓液中夹有粉刺样物质，顾伯华在《实用中医外科学》中首次将其命名为“粉刺性乳痈”。本病为发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性非感染性疾病，主要包括浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎等[1，2]。根据国内外文献报道，本病的发生可能与自身免疫性疾病、Ⅳ型超敏反应、局部感染、泌乳素增高、口服避孕药、外伤、非双乳交替母乳喂养等相关[3-6]。目前，西医治疗粉刺性乳痈的方法主要是手术治疗，但单纯手术治疗创伤大，极易复发，或形成窦道经久不愈，乳房外形改变，严重影响患者的身心健康。中医治疗本病有其独特的优势，以辨证论治为前提，注重整体，临床疗效确切。

张卫红教授，主任医师，硕士研究生导师，上海市宝山区名中医，师承江苏省名中医卞卫和教授，治学严谨，从医从教20 余载，临证时治疗粉刺性乳痈见解独到。恩师认为粉刺性乳痈发病具有反复发作、缠绵难愈等特点，病机总为肝经郁热、血虚寒凝，经络阻塞，遇诱因则发。笔者有幸跟师学习2 年，现将其运用温清并用法治疗粉刺性乳痈经验整理并介绍如下。

1 肝经郁热、血虚寒凝为基本病机

《疡科心得集》云：“阳证形高而肿起，阴证形低而陷下；阳证色红，阴证色带滞……阳证溃烂多脓，阴证溃烂多血”。粉刺性乳痈患者临床多表现为肿势平坦，根盘散漫，破溃后血多于脓，疮口经久难敛，据其临床表现归属于阴证疮疡范畴。张师认为本病是由于素体气血亏虚，气虚日久致阳气虚衰，阳虚无力运行津液，致寒痰凝滞，痰瘀等有形之邪，阻滞气机，凝于乳络而发病。长期情志不畅，肝郁日久化热，热蒸腐肉酿脓，脓成溃后成瘘，日久气血亏虚更甚，新肌难生，疮口难敛，迁延难愈。本病初期以气血亏虚、血虚寒凝为本，以痰凝日久成瘀为标，化脓期以肝郁日久化热为核心，瘘管期以营血内败，气血亏虚，正虚无力祛邪外泄为病机。由此可见，素体气血亏虚，阴阳失衡，内生瘀血、痰浊，相兼为病，肝经气血运行不畅，经络瘀阻，此病乃生。

2 温清并用法为粉刺性乳痈治疗原则

张卫红教授采用中医八法中温法用于温中祛寒，清法用于清热解毒，寒邪凝结者宜散寒通滞，痰凝坚结者宜化痰软坚，气滞者宜理气行滞，温清并用法可以使肿疡在初起时即达到消散的效果。粉刺性乳痈整个病程中均伴有肿块，因此张师认为温清并用法可以贯穿于粉刺性乳痈的每一个阶段。张师采用温清并用法治疗本病，以阳和汤联合柴胡清肝汤为基础加减，综合运用温阳补血、散寒通滞、疏肝清热、健脾化痰之法，取得了较好的临床疗效。

2.1 疏肝清热 温阳活血治疗病之本“清”法取其清热散结之意，《素问·至真要大论》有云“热者寒之”。清法即通过其泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪。张卫红教授认为粉刺性乳痈亦有肝郁热日久，郁蒸腐肉酿脓，临床出现乳房局部红肿疼痛等表现，治以“疏肝清热、散结止痛”，方选柴胡清肝汤加减。“温”法取其温中祛寒之意，《素问·至真要大论》有云“劳者温之”。温法具有祛除寒邪、温补阳气、温通经络的作用。张卫红教授认为粉刺性乳痈属于阴证疮疡，气血亏虚为本，无力疏布津液，致寒痰凝滞，治以“温阳补血、散寒通滞”，方选阳和汤加减。故张卫红教授临床辨治粉刺性乳痈，运用温清并用大法，温阳活血、疏肝清热治疗疾病之本，两方合用，临证加减，使疾病向愈。

2.2 健脾益胃 化痰除湿治疗病之标 张师认为脾胃运化与腐熟水谷功能正常，则乳络气血运行通畅，乳汁分泌有度，本病肝郁日久乘脾，致脾失健运，水液代谢失常，聚而生痰湿，则乳络气血运行不畅发为粉刺性乳痈。结合其舌苔脉象，多舌淡，苔白腻，脉弦滑，辨证属脾虚痰湿证，张卫红教授方选异功散加减。故临床治疗此病兼用健脾益胃、化痰除湿之法，标本同治，缩短病程，病情向好，疾病自愈。

3 验案举隅

患者金某，女，29 岁，2020 年4 月22 日初诊。主诉：左乳肿块伴红肿疼痛1 周。患者1 周前无明显诱因出现左乳肿块伴疼痛，局部皮肤暗红，皮温稍高，约鸡蛋大小，无发热，无皮肤粘连，肿块表面皮肤未见隆起物，无乳头溢液。遂来上海中医药大学附属曙光医院宝山分院就诊。刻下症见：左乳肿块，伴红肿疼痛，饮食可，睡眠可，二便正常。查体：双乳对称，左乳头凹陷，左乳晕区皮肤红肿，范围约2.5 cm×2 cm，左乳下象限3～7 点位可扪及肿块约8 cm×9 cm大小，质韧，边界欠清，活动度欠佳，双乳余处皮肤未见红肿及橘皮样改变，双乳头无明显溢血溢液，右乳未触及明显肿块，双腋下及锁骨下未触及明显肿大淋巴结及肿块，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。门诊予完善病理：（左侧乳腺结节穿刺标本）镜下示小叶肉芽肿性乳腺炎。血常规：正常。血清泌乳素：33.07 ng/mL。中医诊断：粉刺性乳痈；西医诊断：浆细胞性乳腺炎。张教授辨证为肝经郁热，阳虚痰凝证，自拟浆乳方：柴胡10 g，陈皮10 g，蒲公英30 g，金银花15 g，王不留行15 g，路路通15 g，鹿角10 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹参15 g，生山楂30 g，炒稻芽60 g，炒麦芽60 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服。

二诊：左乳肿块较前稍有缩小，左乳乳晕区皮肤仍有红肿，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。前方加黄芪15 g，当归10 g，皂角刺10 g。继服法同前。外治配合金黄膏[7]外敷在患者乳房局部，有清热燥湿、止痛消肿之功。经充分透皮吸收后，药物发挥作用，辛香走窜、理气通络，从而改善患者红肿症状。

三诊：左乳肿块进一步缩小，皮肤红肿较前改善，肿块无明显波动感，舌淡红，苔微黄而腻，脉弦滑。前方加白芥子10 g，白芷10 g。继服7 剂。外治配合金黄膏外贴。

四诊：左乳肿块较前缩小，皮肤红肿改善，舌淡红，苔微黄，脉弦滑。张师予前方加黄芩10 g，连翘15 g，麻黄6 g，炮姜10 g，熟地黄15 g。继服7 剂。

五诊：患者皮肤红肿消失，肿块基本消失，舌淡红，苔薄，脉弦滑。张师前方加夏枯草15 g，莪术15 g，茯苓15 g，炒白术10 g。继服7 剂。

六诊：患者左乳肿块消失，皮肤无红肿，无疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。张师前方加白扁豆30 g，山药30 g，芡实10 g，法半夏10 g。继服14 剂。1 个月后乳房外观保持良好，随访至今未复发。

按语：此例患者首诊时局部肿块，红肿疼痛，无化脓，无波动感，形成僵块，此为阴证。其病机在于气血亏虚，阳虚为主，无力疏布津液，致寒痰凝滞，胶结难解，故肿块难溃难消。故张师应用自拟浆乳方以温阳散寒通腠，转阴为阳，促进肿块化脓，温阳补血，使血得气则不滞，得温则不凝，血旺则气自生。另患者伴有血清泌乳素异常升高，张师多年临床经验证实，大剂量生山楂、炒稻芽及炒麦芽能显著降低血清泌乳素，有相关文献报道[8]，麦芽提取物能显著降低高泌乳素血症大鼠血清催乳素的水平。二诊肿块缩小，加黄芪、当归扶助正气，皂角刺消肿排脓脱毒，联合金黄膏外用加强解毒散结消肿之功，同时兼有止痛效果。三诊肿块缩小，调整前方，加入白芥子散结通络止痛，白芷加强活血排脓之功。陈士铎在《本草新编》中言：“白芥子能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功”。四诊左乳肿块较前缩小，皮肤红肿改善，朱丹溪所言：“凡火热者，不可骤用寒凉，必兼温散”。张师常用清热解毒药与温阳散寒药相配伍，加入苦寒清热之黄芩，辛凉疏透之连翘，配合味辛能开之麻黄，温经回阳之炮姜，再入滋阴养血之熟地黄，合之使热郁得散、寒结得开、气机得宣、郁火得消。现代药理证实，连翘有抗菌、抗炎等药理作用。五诊皮肤红肿消失，肿块基本消失。乳房疾病责之于肝脾，肝郁气滞日久则发病，气郁则痰阻，故张师治疗粉刺性乳痈疏肝健脾法贯穿始终，加入夏枯草清肝火、散郁结，莪术行气破血，茯苓、白术健脾化痰。六诊左乳肿块消失，皮肤无红肿，无疼痛。张师临床随症加减，以“温清并用法”治疗为主，佐用疏肝健脾化痰，加入山药、芡实、法半夏健脾补胃，化痰燥湿。张师深识病机，从“温清并用法”论治，使气血足，阴阳和，血脉通，肿块得消，病情向愈。

4 结语

粉刺性乳痈临床多局部红肿热痛，难腐难溃，辨证属于阴证疮疡范畴。因气血亏虚，无力疏布津液，致寒痰凝滞。肝郁日久化热，热蒸腐肉酿脓，脓成溃后成瘘，肝郁日久乘脾，致脾失健运，水液代谢失常，聚而生痰湿，导致病情进一步发展。治疗上着眼于温清并用法，佐用疏肝健脾化痰之法，结合局部病变的寒热虚实，加减配伍，多管齐下，综合运用温阳补血，散寒通滞，疏肝清热，健脾化痰之法。张卫红教授运用中医药治疗粉刺性乳痈，具有损伤小、愈合好、复发率低，疗效好，能明显缩短病程等优势，未来需要更多病例验证以及更加深入地进行临床研究，以期探索其机制。