马弛，董宝强，富昱

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847）

慢性非特异性腰痛（chronic non-specific low back pain,CNLBP）是以腰背部、臀部出现疼痛或不适为主症，病程在3个月以上，且排除已知的、特定的病理原因的一类腰痛疾病[1]。古代典籍中没有CNLBP的定义，但根据疼痛程度、病位及病症，可将其归属于中医“经筋病”的范畴[2]。现代研究显示，肌肉、肌腱、韧带、滑膜囊等软组织是CNLBP的主要病变部位[3]，而经筋体系是由筋肉骨节所组成，故慢性非特异性腰痛与中医经筋理论密切相关。目前，西医治疗CNLBP尚无特异性方法，但中医依据经筋理论，针刺结筋病灶点，能够起到缓解症状或治疗疾病的效果。临床现多应用毫针常规刺，即单针单向刺进行“解结”治疗CNLBP。《灵枢》载：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也；或曰渊刺，一曰岂刺。”经研究发现，关刺法具有松解局部筋肉组织，运行气血之效，能够治疗颈椎病、腰椎病、膝骨性关节炎等多种经筋病症[4]。故本文以经筋理论作为基础，结合典籍与现代临床依据，对应用毫针关刺法治疗该病的探讨如下。

1 经筋概述

《灵枢》首载经筋理论，是古代医学对肌肉、肌腱、韧带等组织的最初理解。经筋走向皆起于四肢指爪之间，在踝、腘、膝、臀、腕、肘、腋、髀、颈结聚，终结于头面等处，受经脉之气血的滋养束骨而利机关。《说文解字》载“经，织也；筋，肉之力也，从力从肉从竹……凡筋之属皆从筋”，因此经筋是指肌肉、肌腱、腱膜等能够发力的组织[5]。经筋与经脉两者循行路线有诸多重合，但经筋无循环往复的流注，无运气行血的功能。《灵枢》载“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，筋、肉同属“五体”，是保护全身组织脏器，构成身体支架与形体的重要组成[6]。《内经》指出，外感内伤、饮食劳倦均能成为经筋病的病因。《素问》载“夫膝者筋之府，屈伸不能”“痹在于筋，则屈不伸”，说明“筋挛”“筋萎”为经筋病的病理变化，而结筋病灶点则是对经筋病病理表现的高度概括。《灵枢》曰：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”故基于经筋理论，应用药物及推拿、针刺、拔罐等物理疗法，可达到舒筋活络、调节气血阴阳的综合治疗目的[7]。

2 经筋与慢性非特异性腰痛的关系

十二经筋损伤均可引发腰痛，通常腰部疼痛位置与经筋循行走向基本一致，十二经筋循行贯穿腰部，其中足太阳、足少阳及督脉与腰痛的形成密切相关。《灵枢·经筋》中对于腰痛经筋部分的论述，可理解为当腰部运动达到人体承受临界点时，则会发生挛缩、僵硬，进一步产生腰痛。反之，当腰部运动超出负荷时，机体会借助腰部周围的筋肉组织进行代偿作用，进而使腰部周围的软组织挛缩变性引发腰痛[8]，基本的病理体现则是结筋病灶点的产生[9]。《灵枢》曰“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，说明寒热为经筋病证总纲，体现形式为“筋急”与“筋纵”。当经筋组织发生拘急、牵引、疼痛、痉挛、强直等表现时，是为“筋急”，严重者甚至会发生“痫瘛”“脊反折”及“痉”等病候；“筋纵”可理解为经筋组织弛纵不收和肢体痿废不用两方面[10]。《素问·阴阳应象大论》云“风伤筋”、《金匮要略》曰“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”、《灵枢》言“形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁”、《素问》言“久行伤筋”，均说明当机体超负荷使用出现慢性、机械性损伤或受风寒湿邪侵袭或外部损伤等因素时，经筋会发生挛缩，形成粘连条索，即结筋病灶点。因此，如何准确找到并消除结筋病灶点是治疗CNLBP的核心思想。

3 慢性非特异性腰痛的结筋病灶点选择

肌肉起止点、受力点多易劳损，形成病灶点[11]，再结合“以痛为输”原则，腰部经筋疾病可治疗对应经筋上的病灶点，畅通经筋气血，以期恢复经筋正常生理功能[12]。参考《中国经筋学》触诊方法[13]，定点时辅助患者取合适体位，医生双手拇指配合，沿着经筋走行，由浅入深，分段式查找，在患者压痛点，且可触及局部明显的结筋病灶点处，用皮肤记号笔进行标记后进行针刺治疗。参照薛立功[13]《中国经筋学》及《灵枢·经筋》，以足三阳经筋为例，其循行与CNLBP病候及腰部经筋分布有如下关系，见表1。

表1 与腰部有关的主要经筋分布及经筋病候

结合上表，可以沿以上经筋循行触诊来进行CNLBP的经筋取穴，以足太阳经筋为例[14]：先由上至下触按棘突，再沿竖脊肌触按各背俞周围；竖脊肌外可定胸腰筋膜外缘与腹肌起点的病灶点；向下深按，可明确腰椎各横突病灶点。最后沿十二肋表面或下缘、第五腰椎横突及髂脊内部，确定上腰三角和腰方肌及髂腰韧带的结筋病灶点。将这些由多方因素共同作用形成的痛性结节、条索状物，卡压甚至横跨多条经络，阻碍气血运行的“横络”进行“解结”[15]，将改善CNLBP的临床症状。

4 经筋毫针关刺法治疗慢性非特异性腰痛

《灵枢》言：“腰脊者，身之大关节也。”腰部作为人体重要连接部位，是调节全身变化的枢纽，参与机体活动，其运动模式精细且复杂，易造成肌肉、韧带、筋膜等腰部经筋组织损伤。有研究发现99%以上的CNLBP案例均出现结筋病灶点[16]，毫针关刺法较比于常规针刺，更易达到松解软组织粘连“解结”的目的，故笔者对本病的经筋毫针关刺法进行探讨。

4.1 毫针关刺法的理论探讨《灵枢》载：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹。”《类经》载:“关，关节也。左右，四肢也。尽筋，即关节之处也。”张义[17]等研究古代针灸文献，古人对关刺法有三种解释：一是指治疗“筋痹病”；二是指针刺定位，即“关节之处也”；三是指“一针多向刺”的复式针刺手法。而当代临床医家学者则认为关刺法有以下两种观点：一是现代医学教材释“关刺是将毫针刺入关节周围肌腱附着点部位的针刺手法”[18]，即用毫针直刺四肢关节周围肌肉附着处的压痛点或仅关节附近肌腱或韧附着点，是为关刺[19]；二是意以“关刺”为一种多向刺法，以“左右”为针刺方向，“尽筋”为针刺深度”[20-21]，指用毫针直刺病灶，得气后将针提至皮下，再朝其他方向斜刺，重复上述操作，针刺深度达到筋层，以得气为度[17]。

4.2 毫针关刺法的现代临床应用 周立武等[22]运用关刺法，先直刺再向左右牵拉治疗肱二头肌长头肌腱炎，关刺组有效率高于药物组；元永金等[23]准确定位结筋病灶点后，针刺至深层，得气后提至浅层，后向多方向斜刺，直至病灶松软后留针，结果表明关刺组有效率明显高于普通针刺组；周传龙等[24]应用毫针关刺法直刺进针，得气后退至浅层，再向不同方向刺入病灶点，总有效率达96%。宋雅兰等[25]总结临床经验，认为关刺与常规刺法相比，更注重得气后再次扩大治疗面积，通过一针多向刺，增强针刺强度，以此达到疏通气血、舒缓筋脉拘急、通利关节的目的。肖秋云[26]从中西医理论及现代临床依据，说明关刺法的有效性及应用关刺治疗其他疾病的可行性，因此关刺法应跳出《灵枢》的桎梏，临床各科值得尝试应用，实践是检验真理的唯一标准。

4.3 经筋毫针关刺法治疗CNLBP《灵枢》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”现代研究表明[27]，结筋病灶点处局部软组织张力、肌肉筋膜间压力增加，血循和代谢减慢，局部的缺血缺氧及“横络”卡压，均可引起腰部疼痛的发生。毫针关刺法较比于普通针刺治疗面积广、疗效增加、气感增强。因此笔者认为，应用“一针多向刺”的毫针关刺法“解节”治疗CNLBP，能够疏通筋络、活血化瘀、畅通气血，使气行血运，减除局部痹阻，病灶得以濡养，从而达到“脉道以通，血气乃行”、“通则不痛”的效果[28]。

5 结语

《灵枢》奠定了关刺的基础，现代研究均在此基础上发展而来。口锁堂[29]与宋毛毛[30]等在经筋理论指导下，分别运用关刺的两种观点进行临床观察，即关刺主要用于治疗痹症和关刺属于“一针多向刺”的复式手法，结果表明，关刺组有效率均高于对照组。当经筋异常出现CNLBP症状时，机体出现“横络”卡压经脉，应用“一针多向刺”毫针关刺法直指病所，通过控制提插、捻转，同时配合呼吸、开阖等补泻手法，具备针对性强、创伤小、灵活便捷等优势。故本文以关刺为支点，基于经筋理论探讨毫针关刺法治疗CNLBP的可行性。

综上所述，经筋为病，重在解结，解结之法，关刺为宜，基于经筋理论运用毫针关刺法治疗慢性非特异性腰痛是一种安全、有效的非药物疗法，具有取穴便捷、操作简单、不易损伤机体等优点，为临床治疗CNLBP提供新思路。同时，通过查阅文献，关刺法作为“一针多向刺”使用时并无明确的理论依据或指南进行参考，大多以得气为度，故笔者认为关刺作为手法应用时如何规范操作，值得在临床上进一步探索。