卢东荣 徐 倩 刘志辉 郭卫真 刘 玥 李丹华

（广州中医药大学第一临床医学院检验科，广东 广州 510405）

临床微生物检验由于其知识体系涵盖基础、临床及预防医学等多学科范畴，涉及知识面广，临床实践性强，是教学工作的重点与难点。特别是近年来感染性疾病发病率居高不下、临床感染菌对抗菌药物的耐药率不断攀升，上述临床问题的出现不但给临床微生物检验工作带来新的挑战，也给临床微生物检验教学工作提出新的要求[1]。在8周微生物实习期间，在新形势下，注重生物安全和个人防护，尽力为学生们创造良好的实习环境使其理论与实践相结合，加强动手能力的培养，以便适应日后繁忙的临床工作的需要。为了使微生物实习的学生在短时间内实现理论与实践的结合，完成微生物实验室的实践，顺利通过操作技能和理论知识的考核，成为优秀的实验室人才，笔者将近10多年的教学工作总结分析如下。

1 制定规范化的微生物室带教模式

统一规范化实习带教模式的缺失是当前多数微生物室实习的现状，尽管学校每年都制订了微生物专业学生的实习手册，但未能很好地全面实施，由于各单位实习条件不同导致实习带教的效果存在差异。我们认为，应参考借鉴一些有丰富教学经验的大专院校的实习带教过往经验，建立一套规范化的带教体系，既符合教学大纲要求又能从实际出发，如制订出各项相应的规章制度、明细化微生物室实习生实习期间的必达到的要求和学习具体内容、每周讲小课所学知识温故知新、以考促学安排离开前考试等，将这些内容文字化、格式化并切实执行。微生物实验室一般按工作进程分工需要可分为标本签收、编号、各类标本接种、革兰氏染色、抗酸染色、血液培养、培养出细菌的分离鉴定、药敏试验、结果报告、医院感染监测、培养基制备等多个岗位，经验丰富、理论扎实是选定带教老师必要条件，展开一对一带教模式。应以提问题为基础的教学方法模式，多以提问的形式取代传统的“填鸭式”教学方法，使学生加深印象对所学融会贯通，此方法在国外医学教学中已得到广泛应用，此教学法以问题为基础，以学生为中心，把问题交给学生，使学生主动思考问题，充分调动其学习积极性，有利于培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。在微生物实习过程中，带教老师要侧重培养学生的动手能力，尽可能多地提供动手操作的机会，在经过反复考察后放手给学生单独干，但同时也要做好指导和监督工作，要做到回头看，如对前一天接种的标本进行点评，有无分出单个菌落、分区划线是否合理明显，能否做到接种菌落数量分区递减。另外每周安排讲小课，讲课内容包括前沿知识、论文选题、如何写作、统计方法、生物安全、穿戴防护用具实际操作等；也包括一些传统经典知识点如常用革兰氏、抗酸染色方法原理操作、各类标本的采集编号和接种、温故知新基础理论知识、细菌的初步鉴定、描述菌落在平板上的形态特征、染色后在显微镜油镜下的形态描述、传统细菌手工生化方法鉴定、K-B法药敏试验、结果报告解读、各类培养基的配制方法、医院感染监测、微生物室内质控的方法；一些常用必用的微生物鉴定辅助试验，如血浆凝固酶试验、触酶试验、氧化酶试验、卫星现象、CAMP试验、VP试验等。授课内容须经全组人员商榷后共同制定，由理论扎实、经验丰富的教师主讲，保存教材，为更好地积累教学素材作准备。实习结束前安排理论和操作考试，从已有题库中随机抽取题答卷作为理论考，操作考则给一株未知菌让学生用手工生化方法鉴定到种，并且K-B法做药敏试验，写出试验报告做好考核记录并存档。通过定期收集学生的意见反馈以便及时发现带教中的问题和不足，为日后进一步改进带教方法作准备。

2 重视岗前培训

教学医院微生物实验室临床送检标本量大，工作任务繁杂多变。在实习生进岗之初，规范系统的岗前培训既是保证实习教学效果的前提，也是保障医疗安全的前提。而现有教学模式往往仅注重专业知识技能的培训，而对生物安全相关培训较为薄弱[2]。所有实习学生进入微生物室工作前，岗前培训授课必不可少，课后签字并存档。主要内容包括：介绍微生物实验室的现状、生物安全体系、各项规章制度、工作流程、着装要求、妆容要求、检测范围等，使实习生对微生物实验室有感性认识，消除紧张害怕心理。介绍生物安全的相关知识，在细菌病毒相对集中的地方，人为失误、仪器使用不当、错误实验技术、粗心大意会造成实验室中的感染事件、伤害、生物泄漏。所以要求微生物室的学生提高警惕，时刻牢记有菌观念，无菌操作，做好自身的保护，把降低感染的风险放在首位，还要确保不污染周围环境，如果标本泄漏，如何启动应急预案，把污染的风险降到最低。在新形势新环境的特定条件下，更应重视生物安全和个人防护的培训，做到对人对己负责，例如给实习生演示如何正确穿戴脱防护服、护目镜，讲解标本泄漏处理流程、锐器伤的处理流程、气溶胶的处理、个人防护装置的正确合理配置与使用、菌毒株的使用与管理、医疗废弃物的处置与管理等。可让实习生在入岗前先阅读检验项目和仪器的SOP文件、试验原理、注意事项等内容，对即将到来的工作有提前认知，这样能使他们更快地融入角色适应工作环境。介绍微生物实验室的现用电脑操作系统，教会一些使用技巧，如标本接收、编号、录入、查漏等功能。举例说明什么标本可以拒收，对不符合要求的标本用规范的言语用词与临床科室做好沟通说明，给予正确的指引，及时做好记录工作。通过亲身操作使用生物安全柜和超净工作台，初步建立无菌观念，这是做好临床微生物学检验实习的第一步[3]。

3 着重对实践能力的提升

临床微生物学检验是一门操作性、技术性、经验性都很强学科。尽管自动化仪器设备在微生物室已得到了普遍的使用，但是标本在上机器前仍然需要大量的人工操作、辅佐试验。操作的正确性及熟练程度决定着检验结果的准确性及工作效率[4]。例如接种标本能分离出单一个菌落，就能及时上自动化仪器做进一步鉴定药敏，第一时间发出报告。在微生物学检验中形态学如菌落平板上形态、细菌镜下染色形态判断非常关键，需要实习生反复练习不断积累，涂片、革兰氏染色、阅片是实习生必不可少的基本功训练。要求实习生掌握从标本登记、正确选择培养基接种、到细菌涂片、染色、显微镜检查这一过程。懂得用文字描述细菌染色的显微镜下形态特征和平板上的菌落特征，懂得区分普通常见细菌平板上菌落的特征。同时要求学生掌握血浆凝固酶试验、卫星试验、氧化酶试验、触酶试验、血清凝集试验、CAMP试验、VP试验、K-B法药敏试验。对于微生物质谱仪、自动微生物鉴定药敏系统、血培养系统、自动染片机，要求实习生掌握其基本原理、注意事项，熟练操作。除了能熟练处理临床标本，还要求实习生参与高压消毒灭菌、染液的配制、培养基的制备、院内感控指标检测等工作。此外，还可设计一个临床标本，让实习生完成一个完整的标本检测，如通过一个报阳的血培养标本，对实习生的涂片转种、危急值报告、鉴定药敏等技术要点进行全面考核[5]。同时也考核革兰染色包括涂片厚薄、染色的步骤、染液的用量、显微镜的使用、染色结果的判断等；药敏试验K-B法包括药敏纸片的准备、菌液浊度的调节、细菌涂抹方法、药敏纸片的间距、细菌的厚度、抑菌圈测量等[6]。临床实习是从理论到实践的重要桥梁，不仅巩固了专业理论知识，而且强化了检验操作技术，为尽快适应检验工作奠定基础，所以实习的考核非常重要[7]。所以经过8周的微生物实习，实习生不仅可以熟悉自动化设备的操作程序和注意事项，而且还要熟练掌握传统的细菌手工生化鉴定方法，以便更好地适应各级医院微生物实验室的工作需要。

4 突出质量控制的意义

临床微生物学检验的核心问题是检验质量。质量控制包括前、中、后质量控制分析，是一个连续的过程，某一环节出错都将会影响检测结果的正确性、准确性，影响患者的疾病诊疗的整个过程。因此，必须强调实习生的全面质量控制意识，这包括3个方面：

4.1 分析前的质控 分析前的质量控制是最重要的，其包括医生对微生物检验项目的熟知程度，患者有无提前准备、配合程度，正确规范采集的标本、准确的标识、运送保存得当，如合格留取的痰标本、血培养采集的血够量、采血时机、留取中段尿标本前是否有清洁外阴等这些因素都将影响结果的准确性。

4.2 在分析过程中进行质量控制 采用ATCC标准质量控制菌株每月对各种试剂、染液、平板培养基、药敏纸片、商品化的细菌鉴定卡和药敏卡进行质量监控，保证检测结果的准确性和正确性；也包括仪器正常运转状况、合格的培养基试剂、有效期内的诊断血清、标准的染液等，要求实习生每天查看并记录环境的温湿度、冰箱、培养箱温度，如果有异常立即报告老师及时处理；每天查看仪器的运转状况，通知工程师定期对仪器进行维护、校准、保养并出具仪器的性能验证报告。

4.3 分析后的质量控制 能够正确判断出具的检测报告正确性，准确解读微生物出具的检测报告，及时发送检测结果，讨论临床病例和检测结果，进行相关分析等，教会实习生通过查漏系统进行查缺补漏。

5 学会与临床沟通

在微生物检验实习教学中，除要求实习生具备熟练的操作技能外，还应培养其分析解决问题的能力，尤其要加强学生与临床沟通能力的培养，为今后更好地与临床合作，发挥检验与临床的桥梁作用打好基础。在日常工作中让学生习惯适应与临床医生、护士的沟通，如通过电话指引提示检验项目的正确申请、正确的标本采集与运送、血培养阳性危急值的报告、多重耐药菌的报告、对检验结果做简单的解释等。更重要的是，学生将来在工作中要学会与临床科室积极沟通。他们应该学习如何指导临床实践，选择正确的微生物检验标本类型，如何正确地收集和运送微生物标本，帮助临床正确分析、解释微生物报告，指导临床医生科学合理地选择抗生素[8]。这样使学生更加印象深刻、难以忘怀，能够活学活用，同时也培养了学生与临床沟通的能力。

6 微信平台在实习带教中的应用

随着互联网时代的迅速发展，微信平台的诞生，给人们的日常生活带来了巨大的变化，它支持发送文字短信、语音短信、视频和图片及移动支付等。目前微信平台在大学生中使用率高达90%以上。微信所带来的网络化和社会化的全新体验已经远远超越了传统的面对面的交流方式，使用微信进行交流可以传递出更庞大的信息数据量，给人传送或者表达出更加鲜明的个性感受[9]。多模式教学方法主要应用在基础试验技能学习模块，让学生虚实结合进行学习，培养学生对微生物学试验的兴趣，达到熟练掌握试验基本操作技能的目的[10]。由于学生实习阶段直接接触临床病例，且时间较充裕，那么带教老师可充分利用各种多媒体方式进行实习带教，将学生在校内所学理论知识融合到临床实际工作中来，这已得到临床各不同学科带教老师的印证，效果良好[11]。学生通过使用生动直观的微信平台，提前了解实验室的相关规章制度注意事项、生物安全条例，提前预习实习内容、观看相关视频探讨试验知识、共同解决难题，补充完善理论课老师在授课过程中不能完全实现的内容。例如制作微生物实习必须学会做的小试验：触酶、氧化酶、CAMP、凝固酶、V-P试验、KB法药敏试验、血清凝集试验、卫星试验等的小视频，每个视频控制在2～3 min以内，让学生在带教老师的指导下共同完成视频的制作，通过审核后发放到学生微信群，让学生在课余零碎时间观看学习，使之提前认知或温故知新。还可制作正确穿着防护服、标本泄漏后处理规程、锐器损伤后正确处理流程等视频，使学生学会并在日常实习过程中加以利用。利用微信平台的强大功能作用，可在实习生群里发放问卷调查表、考试题、消息提点、观点互动、中班夜班安排表等。充分利用微信平台的功能作用为微生物实习带来了便利直观的体验。临床微生物检验不仅需要扎实的理论知识，而且需要娴熟的操作技能和较强的沟通能力。传统的实习教学培养方式无论是在时间、地点，还是听课人数上都有一定的局限性。但是互动式微信教学的应用就极大地克服了这些缺点，近年来被较多的教育工作者应用于各个领域实习教学或理论教学中取得了良好的教学效果[12-15]。微信在临床微生物检验实习教学中的运用是该学科传统培养模式的重要补充，不仅使学生掌握了基本知识、基本理论，了解该领域的新动态、新发展外，而且极大的提升学生试验操作能力、临床沟通能力、报告分析能力及岗位胜任能力[16]。

总之，良好的实习带教没有固定模式，每个实习点都应该根据实验室的自身条件建立合适的教学体系，横向加强与同行实验室联系，总结交流彼此经验。在学生结束全部实习时发放问卷调查，召开学生座谈会倾听他们的心声。运用好以上6点带教体会，能够较好地完善微生物实习带教的全过程，有效地提升微生物的检验技能，为培养高素质检验后备人才做准备。今天的学生明天的检验界栋梁，培养出优秀的学生是教师最大的欣慰，这也鼓励教师继续前进，虽任重道远，但教师甘为人梯。