★ 李润洲 程绍民 黄嘉莉 谢强 喻建平（.江西中医药大学 南昌 0004；.赣南医学院 江西 赣州 4000；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006）

龚廷贤，字子才，号云林山人，江西金溪人，是明代旴江名医之一。他生于中医世家，既承家传，又集诸家之长，医学造诣颇深。龚氏学验俱丰，善于总结，著有《万病回春》《寿世保元》《古今医鉴》等，其中最负盛名者当属《万病回春》。龚氏继承并发展了李东垣的脾胃学说，在《寿世保元》中曰：“古今论脾胃及内外伤辨，惟东垣老人用心矣。”［1］17可见其对东垣推崇备至。龚氏在东垣从饮食劳倦两方面考虑内伤之因的基础上，结合自己的临床经验，丰富了内伤脾胃学说，认为：“内伤之要，有三致焉。一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也……二曰嗜欲而伤脾，此富贵之患也……三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿者之患也。”［1］17

龚氏辨证多从脾胃入手，故龚氏临证尤善用补中益气汤。关于补中益气汤，东垣在《脾胃论》记载：“脾胃之证，始得则热中，今治始得之证，而有补中益气汤。”［2］27此方虽最初专为甘温除热之法而设，然后世认为此方健脾益气，治疗劳倦伤脾，对东垣治疗“热中”的本意略而不言［3］。此方对后世影响甚大，临床运用颇多，如龚廷贤的《万病回春》收载运用补中益气汤（丸）的病案47 例，按原书分类，涉及病症为内伤发热、虚损、痢疾、鼓胀、带下等，虽为不同的疾病，然病机相同，故运用“异病同治”之法。现试举3 例作一探析。

1 太府刘公内伤发热案

原文：太府水仙刘公，患因劳役太过，发热憎寒，头疼身痛，口干发渴，呕恶心烦。一医以羌活汤，一医以藿香正气散，俱弗效，愈增酸困，手足无处着落，心慌神乱，昼夜不寐，坐卧不安，汤水不入，闻药亦吐。余诊六脉洪数，气口紧盛，此内伤元气也。以补中益气汤加远志、酸枣仁、竹茹、麦门冬，一服即熟睡，半夜而醒曰：云林妙哉！药用当如通神，不知病之何所去也。次早又进一服，痊愈［4］59。

此则医案中，刘公症状表现为风寒表证，此时若有医者不顾其劳役太过之因，误用辛温解表之物，以羌活汤散寒清热，或以藿香正气散解表祛湿，而致其证未解，甚增阴火内伤之象。从刘公脉象来看，洪数脉主热证，亦主里虚证；而《灵枢》不仅提出了“寸口主中，人迎主外”的观点，即通过寸口和人迎判断外感与内伤，还说“人迎盛坚者，伤于寒；气口盛坚者，伤于食”，故气口紧盛主内伤、主伤食。案中刘公劳役太过伤及脾胃，脾是阴阳水火既济之根本，脾土得肾阳温煦又能够为肾运化水液，脾土受损，肾水失衡，致使阴火偏盛；心火生脾土而脾气转输水谷以化生心血，脾气亏虚，心血不足，致使心火上扰，则见一派“热”象，而前医不察此热非外感风寒而化热,而直投辛温之药,却助其邪热之势,使刘公病症更剧。

龚氏审其病因，认为此乃劳倦伤脾，内伤发热。龚氏调治内伤，以固脾胃为本，故临证选用补中益气汤补益脾胃，甘温除热。此方重用黄芪、炙甘草，凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭腠理，防止元气外泄太过；炙甘草泻心火而除烦，补脾胃而生中气；人参甘温大补脾胃中气，柴胡、升麻为佐，助黄芪、人参以升阳，加以陈皮行脾胃之气，诸药共用，能使脾胃之气升发，元气随之充旺，元气旺则阴火消，其热自退。龚氏于刘公之案圆机活法，针对刘公心慌神乱、昼夜不眠的症状，在补中益气汤的基础上加以远志、酸枣仁宁心安神；竹茹、麦冬滋阴清热，刘公服后立竿见影，患症即解。此案是补中益气汤在内伤发热中的运用，刘公发热憎寒实为劳倦伤脾、脾气亏虚、阴火内生所致，脉象即为明证，故解表无效。龚氏于此案中，没有被刘公表象所迷惑，而是脉诊合参，指出了此热为内伤发热而非外感发热，治以补益脾胃、甘温除热，药证相符，症状立解。

2 周侍御虚损案

原文： 侍御及溪周公，患虚损，目不敢闭，闭则神魂飘散，无所知觉；且不敢言，言则气不接，饮食不思，昏昏沉沉。余诊六脉虚微，此元气虚弱，心神虚损也。先以朱砂丸，一服稍安，后以补中益气汤倍用参，加远志、茯神、酸枣仁、白芍、生地黄、麦门冬，连前数剂，渐次寻愈［4］60。

现代医家们认为虚损是以脏腑元气亏损为主要临床表现的一类慢性虚衰性病证。案中周侍御因患虚损，故元气不足，无以鼓动血液，心失所养故神魂失宁，从五行角度来看，心火亏虚无以推动脾土运化，致使脾失健运，气血生化受损。周公脾胃虚弱，故饮食不思，气机失常，清阳不升，浊气上逆，脑失所养则头昏。诊其六脉虚微，《素问》谓：“气血微则脉微”，可推知周公气血亏虚，无法充养心神，则心失所主，心神涣散。东垣先生曰：“心之神，真气之别名也。得血则生，血生则脉旺。”［2］46脾胃为气血化生之源，心血赖脾气转输的水谷精微以化生，脾气健运，化源充足，则心血充盈。故龚氏以补中益气汤补脾胃、益气血，使血脉旺、心神安。

龚氏认为周公乃心神虚损，元气耗伤之证，《素问》云：“虚则补之”，然心属火，脾属土，火生土，心脾两脏互相影响，龚氏在行补益之法时，尤重补益脾胃，故选用补中益气汤。龚氏临证化裁，倍人参以增补益元气之效，突出以大补元气为主，远志苦辛，性温，归心、肾、肺经；茯神性平微温，入心经；酸枣仁甘酸平，入心、肝、胆经，三药合用，强调养心安神之功，使神魂安定，再佐以白芍养血敛阴，生地、麦门冬养阴生津。全方共奏补脾益气、滋阴安神之功，临床疗效明确。此案病因明确，脉证相符，虽辨证较易，然龚氏在治疗上心思缜密，灵活思变，在选用补中益气汤补脾益气的同时，又兼顾心火为脾土之母，养心则可助脾气的相生之理，在此方中加入滋阴养心之品，诸药相合，各尽其责，故可临床收获良效。

3 李河山内伤鼓胀案

原文：春元李河山，患腹左一块，数年不愈，后食肉饼过多，得腹胀满闷。余诊六脉洪数，气口紧盛。以藿香正气散加山楂、神曲，二剂而愈。逾月又因饮食失节，腹胀如初，而仍以前正气散数剂弗效，又易行湿补气养血汤二十余剂始安。余嘱曰：病虽愈而体未撤消，务要谨守，勿犯禁戒。逾数月，过余曰：“凡有病，皆天与也，不在服药，不在谨守，若当时颜子亚圣岂不能保养，何短命死矣。我今保养半年，未见何如，岂在保养服药者哉？”予不能对，渠遂放肆无忌。未经数旬，忽患痢赤白，里急后重，痛不可忍、昼夜无度。渠自制大黄一剂，数下勿效，复求予诊。六脉洪数，先以调中理气汤二剂，又以补中益气汤加白芍、黄连微效。渠欲速效，遂易他医。其医不审病原，数患内伤鼓胀之疾，辄用下药。不愈，又易一医，又下之……龚氏叹曰：嗟夫！医者不补而反泻，病者不慎而欲速，安得不死也？信两误耳［4］97。

案中李河山左腹包块，多为湿热壅滞，阻滞气机所致，然数年不愈，恐有元气耗伤之忧，后因食肉饼过多，肉饼为滋腻之品，滋腻碍胃，脾胃运化受阻，助长体内湿邪，故患腹胀满闷。龚氏初以解表行气化湿之法，虽治愈，但因包块日久，病根未除，而河山饮食未节，使脾胃受损，故伤食而复病，仍以前方弗效。又易化湿补气养血之品，虽迁延而愈，然体未复元，仍需护其脾胃，故嘱河山勿再饮食不节。然河山仍未遵医嘱，饮食放肆无忌，后患赤白痢，里急后重，痛不能忍，擅自予大黄泻下，使脾胃受损更甚，症状愈剧。复求龚氏再诊，龚氏未见泻痢之症，断用下法，而细究其病因，河山夙有鼓胀之疾，且饮食无忌，脾胃已虚，当以顾护脾胃。龚氏先予调中理气汤，后以补中益气汤，然疗效较缓，河山遂易他医，其医只顾河山痢疾，未思病原，即用泻下之法，其症未解，甚致死矣。

龚氏在此则医案中初见河山鼓胀，先予藿香正气燥湿行气，然河山数年腹块未除，湿热久滞致脾胃亏虚，故病根未去，几经伤食而复病。龚氏复诊时细察病因，追本溯源，认为河山湿热伤脾，元气已虚，治以大补元气，补益脾胃，方选补中益气汤。此方益气补脾之中又增升阳固摄之功，治以河山此时痢疾之症，再灵活对症加以白芍养血敛阴止痛、黄连清热燥湿止泻。惜河山未遵龚氏补脾之法，反辄用泻下之法，乃致死矣！ 此案是补中益气汤在鼓胀中的运用，却可发现龚氏治疗鼓胀过程中未及之处，幸而龚氏在后期能细心研判，及时改正，并将此则医案载于《万病回春》，供后世学习。提醒今日医者需在鼓胀之症慎用下法，细辨鼓胀之由，综合评判，才能用药准确。

4 小结

此3 则医案，所述为发热、虚损、鼓胀，分属不同疾病，且症状特点各异，虽病证多样，但均与元气亏损及脾胃失常相关。基于此，龚氏抓住病机，遵循异病同治原则，灵活应用补中益气汤，灵巧化裁以补脾益气，临证皆有成效。龚氏精研医术数载，他在《寿世保元》提出：“凡善调脾胃者，当惜其气，气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣。”［1］临证注重顾护脾气，补中益气汤本就为补益脾胃的经典方，故龚氏临床尤善补中益气汤。然从上述 3 则医案看出，疗效并非均为痊愈，龚氏并未将补中益气汤神化成包治百病。不难看出龚氏望后世医家临证能细心辨证，紧抓核心病机，灵活运用补中益气汤，做到药到病除。