■陈韶樟

（广州中医药大学第三附属医院）

引 言

在公立医院中，内部控制目标的确定在医院的运行方式和经营方法上起到决定性的作用。国家卫生健康委员会于2020年12月31日印发的《公立医院内部控制管理办法》中可以总结为五点，分别是:①保证经济活动符合法律和规章制度；②风险评估全面系统客观；③单位层面控制；④业务层面控制；⑤提高公共服务的满意度。由此可见，医院如若需要促进服务效能，提高内部治理水平，提高竞争优势，那就要关注内部控制体系的建设。

1 内部控制的基本运作

加强的内控能够监督管理单位内部的各职能部门，强调局部的个性，要求各个部门之间工作流程是密切衔接的，工作关系是通力合作的，最直接的表现就是要求各项业务都需要在规定的时间内按照要求完成，及时纠错调整，减少时间成本。内部控制制度可以总结为一种经济效率的管理手段。

内控制度的覆盖范围和覆盖人员是很全面的，首先在内部环境方面，包括医院的组织结构、人力资源管理、医院治理等；其次在风险评估方面，包括诊疗风险、财务风险、社会风险等情况；再次在控制活动方面，包括职责分工控制、批准审核控制、会计系统控制等；然后在信息与沟通方面，包括信息的收集、沟通和披露；最后在内部监督方面，包括内部审计、绩效考核等方面。

2 内部控制的积极作用

广东在2017年取消药品加成，2018年取消耗材加成后，医院业务收入大幅度下降，运营成本整体上升，医院的财务资金变得越来越紧张。这时，加强医院内控制度势在必行。首先加强医院内控制度，对于医院的运营成本将有严格科学的管控。控制营运成本不仅是医院发展生存的需要，也是医院精细化管理的基础。医院把内部控制要求融入医疗业务活动、财务、人力资源各个方面，及时反映部门的工作动态，发挥内控的影响力，由此规范业务行为和优化业务流程，激发医院工作人员成本控制的意识和工作潜能，提高医院财务管理水平，提高资金使用率。其次加强医院内控制度，可以保证医院的正常运行甚至能提升医院的核心竞争力。公立医院的本质在于服务社会，为人民群众提供安全优质的医疗服务。通过加强医院的内控制度，完善患者挂号、就诊、检查、取药等整个过程，提质增效，优化看病过程，提高患者满意度对增加医院的经济效益有着直接关系。加强内控制度，实现医院管理质量、管理能力、管理水平和管理效能的综合提高，从而促进医院长期稳定发展。

3 新常态下全面实施内控管理的紧迫性

整个医疗系统，要深化医药卫生体制改革，要合理分配和优化医疗资源，要加快健全分级诊疗制度，同时还要制定适应现代化发展的医院管理制度和综合监管制度，提高相应的能力。经过紧急公共卫生事件的考验，大部分医院都会措手不及，整个医院的运行就会出现“头痛治头，脚痛治脚”的被动状态，医院没有单设专项预算，费用开支只能由院内的各个科室承担，这会导致科室之间因为费用分配问题出现分歧。突发事件对疾病预防控制和应急救援能力的整改也提上日程。在新常态的背景下，医院承受着巨大的压力，不仅紧迫需要实施全面内控管理，且内控管理力度需继续加大。

新常态下医院内部控制管理对预算管理、运营收入、医院治理等方面都有更高的标准和新的诉求。首先，预算管理首当其冲。例如突发公共卫生事件对公立医院的预算管理提出了严峻挑战，要进一步增强预算编制的合法合规、科学真实和可操作性。其次，提升业务收入的紧迫性。目前公立医院面临着药品和耗材加成取消、疾病诊断相关分类付费的冲击，医院的发展如何走向高质量高效率而引起的众多压力。在如此严峻的形势下，医院收入遭遇滑铁卢，医务人员收入明显下降。在此形势下增加医疗收入、实行成本管控、降低运营成本，有关增收节支等重要议题提上日程。再次，精细化管理的重要性和必要性显而易见。综上所述，由于严峻的外部环境和医院内部的严格要求，公立医院开展精细化管理改革才能实现可持续发展。同时如何健全精细化管理以至于达到现代管理制度的要求，也是公立医院管理改革的重点内容。公立医院不仅要“勒紧裤腰带”过日子，还要知道“勒多紧”、重点“勒哪里”才能不影响医务人员工作的积极性，保持医疗业务活动的正常开展。

4 新常态下内控管理存在的问题

4.1 对内控制度的认识不足

每个行业都有自身特点，医院在医疗系统管理的历史延续影响下，医院的人员构成主要是医学专业人员，其中决策者和管理者大多数也是医护人员出身的，因此对企业管理不熟悉。随着社会经济的发展，私立医院的崛起，新医改的推动下，医院的运营模式需要改变，需要适应市场的发展，内控制度的重塑显得非常重要，非常紧迫，但是目前医院内大多数人对内部控制制度认识不充分，以为内部控制属于财务管理，是财务人员的职责。其实这个认识是非常片面的，内控制度是系统的管理理念，涉及到医院运营的各方面，从人员构成、药物管理、科室之间的协作、风险管理、内部审计等等各方面与环节。但是由于对内控制度认知的不到位，导致医院的内部控制管理基本是处于空白的状态，内控制度往往落得是在财务上报数据时的一个用语而已，尚未真正付诸实践。此外，内控制度的重塑需要医院决策者与管理者非常大的决心，在医疗任务繁重的重压下，大多数人重视培养医疗人才、应用高科学技术医疗设备，但是对于建设内控制度体系不重视。

4.2 原有体制不加强的遗留问题

在原有的管理体制中，医院的运行是非常流畅，甚至相对其他行业是具有非常优越性的，一方面工作得到社会的尊重，另一方面工资薪酬高。医改之前，特别是在取消药品加成之前，医院的管理没有加强，存在种种问题，但是可以通过以药养医等方式进行弥补，医院内耗严重、医护队伍散漫等问题在高利润的药品收入支持下并不凸显，医院经济效益还是非常好的，在满足于现状的心态影响下，大多数的决策者或者管理人员是没有风险管理的意识的，对危机到来是反应迟钝的，更是没有意识到内控制度管理的重要性。在“头痛治头，脚痛治脚”的应付式管理中，大多数医院都是在缺失内控制度体系管理的状态下运行。随着医改的全面推进，医院原有的优势不再凸显，医院原有的平衡被打破，大多数公立医院都在很长时间内没有反应过来，市场竞争力不彰显，运行处于依靠政府补助的状态下延续。

4.3 缺乏监督制度

任何组织都需要内部审计，医院更是需要内部审计。但是很多医院没有设置独立的审计部门，或者有些医院虽然是设立了审计部门，但是并没有发挥真正的审计监督作用。内控制度的建设、实施和加强都没有专门且专业的部门牵头负责，直接导致了内部控制的“难产”，例如有些内控只有制度并没有落在实处地实施或者实施之后没有监督和评价，有些内控实施过程进展得很慢。

就目前所了解以及搜集的信息材料来看，目前越来越多的医院成立了专门的审计部门，但是审计部门的人员构成并未能够实现专业化和独立性，似乎是为了达到设立科室解决人员就业问题的目的而已。首先是审计人员并未能够专业化，人员文化学历不高，现有的知识文化水平结构未能胜任整个医院的审计工作；其次工作人员构成复杂，很多人都是所谓的社会关系户，缺乏责任心，未能充分认识到岗位的重要性，未能够严格按照部门规章制度审查其他部门的执行情况，人情味浓，不敢监督、不会监督，一些不好的风气未能及时提醒制止，导致医院的风气不好。再次，医院的不重视导致审计人员监督工作推进困难，很多科室之间是缺乏沟通，医院各环节上的部门衔接不畅，导致内控制度在实行的过程中受到阻碍多。最后，医院原有的“大锅饭”管理思维影响下，医院的奖惩机制没有建立，工作做得好不好都是一个样，没有立体的评价衡量，容易打击医护工作者的积极性。

4.4 职责不清，管理混乱

医院运营具有行业特点，公益性、非营利性在大前提下，也要在市场竞争中保有一席之地，因此内部组织结构也比较复杂。人员构成中，例如在称谓上，有行政职能特点的，也有技术级别的特点，因此在内部权责划分上面显得比较模糊，岗位职责难理清，工作量安排容易出现两极分化，忙的很忙，闲的很闲。目前很多医院都呈现私人领域的特点，指的就是很多医院里院长一人独大，由于内部监督缺失，外部监督不到位，导致医院的内控制度形同虚设，医院的运行好否是由院长一个人说了算，在这状态下，内控制度失去了本来的意义，成为服务个人私利的工具，引发医护人员不支持内部管理制度。

5 新常态下全面实施内控管理的对策

5.1 引入现代企业管理理念，开展管理手段和方法的重建

公立医院可以借鉴现代企业管理的先进理念，设置运营管理部门，有助于整合信息，协调各临床业务科室的内部运营和服务收费管理工作。四川大学华西医院、河南省人民医院、长庚医院等早就设立运营管理部门，设置专科专职的运营助理，南方医科大学南方医院也设置专职加兼职的运营助理，各个医院都在探索不同的模式。运营管理部门不仅处理日常的运营分析工作，还将绩效管理、资产管理、设备评估、医保等多项工作纳入一体化管理，极大地提高了日常业务效率。此工作模式对于推进业财融合有着提质增效的促进作用。

5.2 全面实施预算管理，提高资金使用效率

新医改的重压推动下，公立医院想要做大做强，实现可持续发展，那么必须切实推行全面预算。建立三级预算管理体系，在预算编制、预算执行控制、项目预算绩效考核等环节压实责任，实现真正意义上的预算管理，有助于提高医护队伍的积极性，提高医院运营的效率。

5.3 加强全成本核算，夯实经济管理基础

成本管理是关乎一个组织的存亡。公立医院必须对医疗进行全流程的全成本的管控，健全核算体系，加强运营管理，加强内部控制体系，对服务对象、服务范围、精品项目、现有优劣势等都有系统性综合性的核算和分析；根据药品耗材的成本特点和医疗价值细化管理条例；明确职责分工，对临床科室资源配置情况、设备效益运营情况、队伍建设情况、人财物配置安排等情况，都要进行全面的梳理和界定，统筹全院内部资源进行再配置，通过流程重塑，提高公立医院的竞争力。

5.4 调整收入结构，增加收入途径

医疗改革影响着医院的方方面面，特别是药品和耗材加成的取消，医院收入结构发生翻天覆地的变化，例如药房就从曾经的利润中心变成如今的成本中心，这意味着药学部工作模式转变成药学服务型和知识密集型，把如今的成本中心发展成未来的价值中心。以技术服务收入为主将是医改所要体现的真正意义，真正体现医务人员价值和医疗行业的价值，因此医院要充分认识到医改的本质意义，大力拓展医疗技术服务项目。例如2020年12月，国家多部门联合发布《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》，要求大力推进互联网诊疗服务，此举不仅提高了诊疗活动的效率，更为医院增加医疗收入创造了机会和条件。

5.5 规范价格行为，加强公立医院绩效管理

公立医院作为行政事业单位，具有公益性，承担着多重职责，更要强化价格管理，规范业务和价格行为，严格要求医疗队伍服务行为，严禁不合理收费和过度使用耗材等行为。绩效管理要体现“多劳多得、优劳优得”的精神，综合客观科学进行考核评价，通过绩效考核，规范医疗行为、提高医疗水平和质量、加快医院整体的运营效率。

6 总 结

总之，在新常态严峻挑战下，公立医院应当全面分析自身现状，不仅要分析当前存在困难的原因还要考虑长远发展所面临的问题，寻求解决措施，积极探索全面实施内部控制管理之道，实现内部控制体系全面有效实施，同时成本管理、绩效管理和经济评价齐头并进，从而实现对运营管理的全流程管控和风险监控，提升运营管理和精细化管理水平，推进公立医院经济持续恢复和高质量发展，为健康中国贡献更大力量。