王 芳，黄朝萍，马 欣，王 丽，郑莉萍

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

脑卒中后患者发生便秘是临床较常见且非常严重的脑卒中后并发症之一[1]，发生率为30%～60%[2]。脑卒中患者发生便秘后会加重其病灶部位的脑神经损害[3]，影响患者预后[4]，加重卒中患者的病残程度，影响其生存质量[5]。针对脑卒中患者的便秘症状，西医的主要预防策略是纠正不良排便习惯，适当饮食处方调整，干预措施则以口服药物或通便药物灌肠为主[6]。众多研究表明，中医技术在脑卒中后便秘症状的防治中效果独特且显著。北京中医药大学东直门医院对存在脑卒中便秘患者实施“三步腹推”疗法，改善其便秘症状，取得了较好的临床效果。本研究对2018至2020年接受“三步腹推”疗法脑卒中后便秘患者的病历资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料

1.1 病历收集方法

由2名研究者独立进行资料收集，由第3名研究者进行汇总整合，若遇到意见不统一的病例由第4名研究者复核决定。第一步从住院病历首页系统中输入检索条件：住院病区处输入“脑病科二区”，住院时间输入“2018年1月1日到2020年12月31日”，诊断输入“脑卒中”，从系统中导出符合以上输入条件的病历目录；第二步从电子病历系统输入第一步导出病历号，调阅相应病历首程和护理记录首程，筛选出符合便秘诊断患者的病历，再调阅医嘱记录，筛选出开具有“按摩手法治疗”医嘱的病例；第三步调阅第二步纳入病历的护理记录，纳入实施腹部推拿疗法的病例，排除记录不完整、无法获取便秘评估、效果评价相关信息，以及同时给予其他便秘相关干预措施的病例。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]。便秘的诊断标准采用《功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准》[8]。症状必须包括以下2项或2项以上内容: 至少25%感到排便费力，至少25%排便为干球状便或硬便，至少25%排便有不尽感，至少25%排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感，至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)，排便次数少于每周3次。

1.3 纳入标准

纳入病历需要符合以下条件：实施“三步腹推”疗法；住院时间在2018年1月1日至2020年12月31日之间；年龄≥18周岁；诊断为脑卒中；符合便秘诊断。

1.4 排除标准

查阅病程记录、护理记录、医嘱单、医嘱执行单等资料排除以下病历：记录不完整，无法获取便秘评估及效果评价相关信息；同时给予其他便秘治疗干预措施。

1.5 干预措施

“三步腹推”疗法是一项中医特色技术，其具体操作步骤如下。第一步点穴：患者取仰卧屈膝位，操作者依次取患者中脘穴、双侧天枢穴、关元穴，以一指禅推法点推4个穴位，每个穴位2～3 min，以患者出现酸胀感为度；第二步推腹：操作者搓热手掌后轻按在患者腹部，以患者脐部(神阙穴)为中心，脐到剑突为半径，顺时针方向轻柔地推动，每圈4～5 s，推2～3 min，以患者出现腹部温热感或有便感为度；第三步震穴：采用推拿手法中的指震法，操作护士选取患者的中脘穴、双侧天枢穴、关元穴，用大拇指指腹部位点按穴位，每穴2～3 min，有酸胀感为度。

1.6 观察指标

①患者便秘症状程度，评定工具采用中文版便秘症状自评问卷(patient assessment of constipation symptom, PAC-SYM)[9]。该量表共12个条目，从粪便性状、直肠症状和腹部症状3个维度，采用5点计分法，每个条目分别赋予0～4分，总分0～28分，得分越高说明症状越重。分别于治疗前、治疗第7天时各评定1次；②便秘患者生活质量：评定工具采用中文版便秘患者生活状况评估量表(patient assessment of constipation qual of life question, PAC-QOL)[10]，包括躯体不适感受、心理社会不适感受、担心和焦虑情绪、满意度4个维度共28个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目分别赋予0～4分，得分越高说明生活质量越差，分别于治疗前、治疗第7天时各评定1次。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共收集到符合纳入标准的患者372例，排除记录不完整者61例，排除治疗期间同时给予口服或肛用通便药物、穴位贴敷、耳穴埋豆等便秘相关干预措施者174例，最后纳入137例，其中男性64例，女性73例，平均年龄(76.78±11.41)岁，住院天数(14.77±3.18)d。

2.2 便秘症状自评问卷(PAC-SYM)评分前后比较

实施干预治疗后患者便秘症状(包括其粪便性状、直肠症状和腹部症状3个维度的症状)评分与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，较治疗前有明显改善(见表1)。

表1 便秘症状自评问卷(PAC-SYM)评分前后比较(分，

2.3 便秘患者生活状况评估量表(PAC-QOL)评分前后比较

实施“三步推腹”疗法治疗后患者生活质量情况(包括其躯体不适感受、心理社会不适感受、担心和焦虑情绪、满意度)等各维度的评分与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，较治疗前有明显改善(见表2)。

表2 便秘患者生活状况(PAC-QOL)评分前后比较(分，

3 讨论

脑卒中中医诊断为“中风”，在《黄帝内经》中记载同“厥”“偏枯”范畴，其病因病机是机体阳气亢逆[11]。脑卒中后患者阴阳不和，气机不调，不能濡养肠道，故而肠道传导阻滞，引起大恭不下产生便秘。清代医学家王清任在《医林改错》中描述：“既得半身不遂之后……如何有气到下部推大恭下行？大恭……日久不行，自干燥也”[12]，明确指出中风患者因为机体气血亏虚或气血瘀滞不通，使得津液不足，肠道失润；加上中风患者多有肢体活动障碍症状，多静少动且情志抑郁不畅，都会使气机郁滞加重，气机不行引起大肠传导阻滞，腑气不通，从而引起便秘发生。

因为中枢神经和肠自主神经存在交互作用，使得脑部功能与便秘的发生有较强的相关性[13]。脑卒中便秘患者因为便秘症状引起不适，常伴随焦虑、抑郁等异常情绪[14]，严重影响患者的生活质量。本研究结果亦显示，脑卒中后便秘患者生活质量存在较大问题，评分较高，给予“三步腹推”疗法干预治疗后患者躯体不适感受、心理社会不适感受、担心和焦虑情绪、满意度等各维度的评分都有明显降低。

本研究中“三步腹推”疗法主要选取穴位包括天枢、关元、中脘穴，其中天枢穴是大肠的募穴，位于足阳明胃经，具有消食导滞、通调肠腑的功效[15]，可以通过改善血清血管活性肠肽、血清胃动素、5-羟色胺水平，从而加速肠道功能康复[16]。中脘穴是胃的募穴，同时也是任脉和手少阳三焦经、手太阳小肠经、足阳明胃经4条经络的交会穴，具有健脾和胃、升清降浊、消食导滞的功效[17]。关元穴是小肠的募穴，同时也是任脉与足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴，具有补益下焦、培元固本的作用[18]。联合应用这3个穴位有调通脏腑、升清降浊的功效，达到行气导滞的目的。也有研究者同时使用这3个穴位治疗功能性便秘，取得很好疗效[19]。有研究发现，刺激天枢、中脘穴可增加肠道分泌型免疫球蛋白A的分泌，降低胃黏膜组织中胃泌素含量，抑制胃蛋白酶活性[20]。骆雄飞等[21]研究也发现，腹部推拿对胃肠动力障碍具有调节作用。

“三步腹推”中，在第一步的点穴刺激疏通经络之后，第二步采用推拿手法中的推法，着力于腹部组织，使肠道发生被动运动，增加肠蠕动以改善便秘，缓解躯体不适症状，消除不良情绪。有动物实验证明，采用摩腹法有助于促进肠道黏膜的修复，改善胃肠功能[22]。本疗法先点穴疏通经络，再推腹健脾行气促进肠蠕动，最后震穴提升元气，改善脏腑功能。

本研究结果发现，在进行“三步腹推”疗法干预治疗便秘后，脑卒中患者的便秘症状和生活质量都有了明显改善，尤其是在改善患者直肠症状和缓解患者心理压力两方面效果最为明显。提示“三步腹推”疗法用于脑卒中后便秘患者，有助于改善便秘症状，提升生活质量，且操作简单易行，可以在临床推广应用。