王 敏，王 晖

（兰州市西固区人民医院，甘肃 兰州 730060）

目前，抗生素为临床常用药物之一，但是抗生素不合理用药情况仍屡禁不止[1]，尤其二级医院广谱抗生素使用问题最为严重，广谱抗生素抗菌谱广，在临床中被广泛应用但长期使用会带来细菌耐药性、药物不良反应、肠道菌群失调等诸多危害[2]。合理应用抗生素是目前所有医院管理工作的重点，直接影响医院的诊疗质量[3]。故本研究通过调查兰州市西固区人民医院近三年抗生素使用情况并分析合理用药情况，为临床今后更加安全、有效、合理地应用抗生素提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2017年12月—2020年12月兰州市西固区人民医院抗生素医嘱，调查抗生素使用金额及使用数量。

1.2 调查方法

各种抗生素药物使用数量及相关数据包括金额、使用总量等情况整理成表格并进行排序，本次调查包括50种药物，选择其中20种抗生素用药频度、销售金额、种类进行统计分析。每人每天的平均用药剂量即为限定日剂量，限定日剂量参考第17版《新编药物学》[4]、2015年版《中国药典》[5]及说明书中每天常用剂量（成人）进行计算。用药频度=药物年消耗量÷药物限定日剂量，用药频度越大表示其使用频率越高，表明临床使用时对其选择倾向性较大。通过整理分析医嘱及处方点评，总结主要用药不合理情况，结合实际分析评价我院抗生素用药合理性。

2 结果

2.1 使用量前20种药物及用药频度

用药频度前五位的抗生素为注射用头孢呋辛钠、地红霉素肠溶片、阿莫西林胶囊、乳酸左氧氟沙星氯化钠、阿奇霉素肠溶胶囊，其中注射用头孢呋辛钠为用药频度最大的抗生素，见表1。

表1 某院近三年抗生素使用量前20位

2.2 使用金额前20种药物排序

续表1

按照使用金额排序前20种抗生素药物中前5种为β-内酰胺类及喹诺酮类药物，结合表1可以看出，不管从金额还是使用量来看，头孢菌素类抗生素均占较大比例，见表2。

表2 使用金额前20种药物排序

2.3 不合理用药情况

近三年不合理用药原因主要包括遴选的药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、用药时机不当、重复用药、药品剂型或给药途径不适宜、无适应症用药等情况，其中用法用量不适宜及遴选的药品不适宜分别占比23.17%、36.12%，见表3。

表3 不合理用药情况

3 讨论

3.1 抗生素滥用现状

目前，国内抗生素滥用现象较为常见，且抗生素滥用导致死亡事件时有发生[6-7]。故加强抗生素合理用药监测及管理意义重大。本研究对兰州市西固区人民医院近三年抗生素使用情况进行统计分析，按照用药频度列出排序前20种药物，用药频度前5位药物中口服剂型占3种，可以看出口服剂型在临床使用较普遍，满足了临床“能口服不肌注、能肌注不输液”的合理用药原则。用药频度排在第一位的药物为注射用头孢呋辛钠，是一种对革兰氏阴性菌及阳性菌均敏感的广谱抗生素，属于第二代头孢菌素类抗生素，对革兰阴性菌及葡萄球菌产生的β-内酰胺酶稳定性较高，可用于敏感菌所致的呼吸道、腹腔、尿路、骨关节以及切口感染的预防用药。

3.2 头孢菌素排名较为靠前的分析

从表1、表2中看出，头孢菌素类抗生素的使用金额及使用频度排序均靠前。主要是因为医院临床标本分离菌株，常见于革兰氏阴性菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，头孢菌素类抗生素尤其是第三代头孢菌素，对革兰氏阴性菌作用较强，且具有过敏反应较少、适用人群广的特点。

3.3 实例分析医嘱处方点评

医院抗生素不合理用药主要表现为遴选的药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、用药时机不当、重复用药、药品剂型或给药途径不适宜、无适应症用药等。其中无适应症用药：即为在无法判断是否需使用抗生素时使用抗生素。依照《抗菌药物临床应用指导原则》[8]，需临床诊断为细菌性感染患者才具有使用抗菌药物指征。部分原虫、立克次体、螺旋体、衣原体、支原体、非结核分歧杆菌、结核分歧杆菌及真菌等病原微生物引起的感染也具有抗生素药物使用指征。否则，均不具备抗生素药物使用指征。如处方诊断为高血压，开具阿莫西林胶囊，患者无感染依据使用抗生素属于无适应症用药。

遴选的药品不适宜主要是指对患者来说所用抗生素并非最合适的，包括费用及疗效等，可能是抗生素选择级别过高或所选抗生素没有覆盖可能的病原菌等。

用法用量不适宜多见于头孢菌素类及青霉素类等时间依赖性抗生素，其杀菌作用主要取决于与细菌最低抑菌浓度相比，血药浓度较高的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不是很重要。因此此类抗生素增加给药频次可加强杀菌效果，一般建议多次给药。如医嘱诊断化脓性扁桃体炎，给予注射用青霉素静脉滴注，每天给药1次，属于用药不合理医嘱，建议给药频次调整为每日2～4次给药。

实例：病例1，诊断：急性感染性腹泻。医嘱为阿莫西林胶囊口服及静脉滴注注射用头孢哌酮舒巴坦钠。分析：①遴选的药品不适宜。《抗菌药物临床应用指导原则》规定感染性腹泻由轮状病毒及细菌毒素（如食物中毒）等原因引起时，一般不需要抗菌药物，进行对症治疗即可。如果是细菌感染引起，一般多见于革兰氏阴性菌如大肠埃希菌，可选择第二代、三代头孢菌素。阿莫西林属于青霉素类，这类药物对革兰阳性球菌作用较强，该患者选择阿莫西林胶囊不适宜。②用法用量不适宜。注射用头孢哌酮舒巴坦钠为时间依赖性药物，需每次给药1.5 g，12 h或8 h给药1次。但该处方为一天一次，每次1.5 g，不能保证血药浓度维持在有效浓度。③联合用药不适宜。阿莫西林为青霉素类抗菌药物，而注射用头孢哌酮舒巴坦钠为三代头孢菌素，与抗生素序贯疗法药物使用原则不相符。

用药时机不当主要是针对临床医嘱点评，包括术后用药时间过长、术前预防用药时机不当。实例：病例2，患者因左踝骨骨折住院手术，术中给予头孢呋辛钠预防切口感染，术后使用注射用头孢呋辛钠4 d。分析：踝骨骨折切开复位内固定术为I类切口手术，因术中置入钢钉，且该患者患2型糖尿病10年，存在高危因素即可使用抗生素预防感染，但预防用药给予时机选择不恰当，参考《围术期预防应用抗菌药物指南》[9]及《抗菌药物临床应用指导原则》，围术期预防使用抗生素应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。一般预防用药时间不超过24 h，该患者预防切口感染静脉滴注头孢呋辛钠共计4 d，预防用药时间过长，不但不能提高预防效果，还会增加耐药菌感染的机会。

以上处方及医嘱存在的问题主要有以下几个方面：从医嘱点评看，主要是医生对抗生素合理使用知识及相关指南不够了解，对每种抗生素覆盖的致病菌、药代动力学特点、不良反应等没有充分掌握，某些医生开处方时可能存在自主性及随意性。

3.4 总结

兰州市西固区人民医院近三年使用抗生素基本合理，但是也存在一些不足之处。合理使用抗生素已成为全球化目标，医院还需不断加强抗菌药物使用的规范化管理，从提高医生诊疗水平、强化抗菌药物理论学习，到临床药师加强监管促进合理用药，通过用药教育提高患者对抗菌药物合理使用的意识，最终达到安全、有效、经济的用药目的，惠及每一位患者。