黄冠宇，伍尚光，邓 洁 （东莞市凤岗医院，广东东莞 523320）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球的公共卫生事件，同时也是慢性病患者致死的主要原因。近年，我国COPD 发病率呈逐年上升趋势[1-2]。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）常规治疗方法是在抗感染、化痰、氧疗基础上，使用支气管扩张剂及糖皮质激素缓解症状。AECOPD 合并II 型呼吸衰竭患者使用无创呼吸机正压通气，在改善肺通气及肺换气的同时，联合雾化治疗可促进药物的吸收及在肺部的局部分布，已成为治疗AECOPD 合并II 型呼吸衰竭的一大趋势。传统治疗AECOPD 雾化剂随着长时间的使用，其耐药性及不良反应也日益突出，因此寻找新的改善气道阻塞的雾化制剂是近年研究的方向之一。研究发现，吸入速尿可预防运动性支气管痉挛[3]，Inokuchi 等[4]亦进一步证实吸入速尿可用于治疗哮喘和COPD 急性期。本研究采用无创呼吸机联合速尿雾化治疗AECOPD 合并II型呼吸衰竭患者，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2021 年3 月至2022 年6 月我院收治的AECOPD 合并II 型呼吸衰竭患者50 例。纳入标准：（1）有长期吸烟或长期粉尘、烟雾、有害颗粒、有害气体等危险因素暴露史；（2）患者慢性咳嗽、咯黏液痰、气促、呼吸困难、体质量下降、食欲减退等症状；（3）经肺功能检查 FEV1＜80%，FEV1/FVC＜70%；（4）动脉血气PCO2＞50 mmHg，PO2＜60 mmHg；（5）符合中华医学会呼吸病分类制定的诊断标准；（6）患者签署知情同意书。排除标准：（1）气胸；（2）感染性休克；（3）严重心律失常；（4）严重脏器功能不全（严重肝肾功能不全、上消化道大出血）;（5）严重酸碱失衡和电解质紊乱等；（6）上气道或面部损伤；（7）无力排痰；（8）合并支气管扩张症、活动性肺结核、肺癌等其他肺部疾病的患者，严重器质性病变无法完成治疗的患者，依从性差、无法完成随访的患者。50 例随机分为对照组和观察组，每组25 例，其中对照组男13 例，女12例，年龄59～70 岁，平均（65.3±4.2）岁；轻度呼吸衰竭19 例，中度呼吸衰竭6 例；观察组男11 例，女14 例；年龄59～72 岁，平均（67.4±5.5）岁；轻度呼吸衰竭20例，中度呼吸衰竭5 例。两组患者的年龄、性别、呼吸衰竭程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均接受基础抗感染、化痰、补液治疗。初始经验性抗感染选用广谱抗生素，必要时进行病原学培养。对照组在此基础上采用无创呼吸机辅助通气，S/T 模式，经口鼻面罩辅助呼吸。参数设定：氧浓度35%～40%，呼吸频率10～18 次/min，吸气压力（IPAP）8～16 cmH2O（压力从8 cmH2O 开始，逐渐升高），呼气压力（EPAP）4～8 cmH2O（压力从4 cmH2O 开始，逐渐升高），通气频率2～4 h/次，2 次/d。观察组采用无创呼吸机辅助通气联合速尿雾化吸入，通气模式及参数设定同对照组；采用氧气驱动雾化吸入装置，速尿20 mg 加生理盐水10 mL，混匀后雾化吸入，每次吸入时间10～20 min，2～4 mL/min，2 次/d。

1.3 观察指标

观察患者治疗前和治疗2 周后呼吸困难评分（mMRC）、肺功能[第1 秒最大呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼气流量（PEF）]、血气分析指标[pH、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）] 以及血清肿瘤坏死因子-a（TNF-a）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用（配对）t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 mMRC 评分

两组患者治疗前mMRC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的mMRC 评分均明显降低，且观察组降低更显著（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者治疗前后mMRC 评分的比较（，n=25，分）

表1 两组患者治疗前后mMRC 评分的比较（，n=25，分）

与同组治疗前比较：aP＜0.01；与对照组治疗后比较：bP＜0.01

2.2 血气分析指标

治疗前，两组患者PaO2、PaCO2、pH 值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的PaO2、PaCO2、pH 值均优于治疗前，且观察组变化更显著（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析指标的比较 （，n=25）

表2 两组患者治疗前后血气分析指标的比较 （，n=25）

与同组治疗前比较：aP＜0.01；与对照组治疗后比较：bP＜0.01

2.3 肺功能指标

治疗前，两组患者的肺功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的FVC、FEV1、PEF均较治疗前改善，且观察组变化更显著（P＜0.05 或0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能指标的比较 （，n=25）

表3 两组患者治疗前后肺功能指标的比较 （，n=25）

与同组治疗前比较：aP＜0.01；与对照组治疗后比较：bP＜0.05，cP＜0.01

2.4 TNF-a 水平

治疗前，两组患者血清TNF-a 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的血清TNF-a 水平均较治疗前降低，且观察组降低明显（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗前后血清TNF-a 水平的比较（，n=25，μg/L）

表4 两组患者治疗前后血清TNF-a 水平的比较（，n=25，μg/L）

与同组治疗前比较：aP＜0.01；与对照组治疗后比较：bP＜0.01

3 讨论

肺功能是诊断COPD 的“金标准”，亦是评估患者气流受限严重程度的重要指标[5]，2017 版GOLD 推荐使用支气管扩张剂后，当FEV1/FVC 值＜70% 时，即可判断患者存在气道受阻[6]。血气分析则可帮助诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭等，当动脉血气 PCO2＞50 mmHg、PO2＜60 mmHg 时，可诊断为II 型呼吸衰竭。AECOPD 常规治疗方法是在抗感染、化痰、氧疗基础上，使用β2 受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤类药物等支气管扩张剂及糖皮质激素缓解症状[7]。这一方法可在一段时间内减轻患者病情，但随着时间的推移，反复药物治疗后容易使患者产生耐药及并发症，最终增加治疗难度[8-10]。因此，寻找新的改善气道阻塞的雾化制剂是近年研究方向之一。研究发现，吸入速尿对哮喘发作有显著的积极影响，当吸入速尿作为急性哮喘加重的辅助治疗时，患者气流阻塞症状得到显著改善，且无明显不良事件[11-12]。由于AECOPD 在治疗上与支气管哮喘有一定的同质性，因此本研究采用无创呼吸机联合速尿雾化治疗AECOPD合并II 型呼吸衰竭患者，结果发现观察组患者治疗后的mMRC 评分低于对照组，血气分析指标和肺功能指标改善较对照组更加明显，说明无创呼吸机联合速尿雾化治疗AECOPD 合并II 型呼吸衰竭患者有明显的临床效果。

TNF-α 是众多炎症因子中的一员，人体感染后可刺激其表达增加，与机体的炎性反应和免疫反应有着密切的关系[13]。TNF-α 参与急性加重期炎症反应机制复杂，可以自分泌形式激活巨噬细胞、上皮细胞和间质细胞，产生各种炎症细胞化学趋化因子，从而释放其他细胞因子和炎症介质，促进过度炎症反应[14]。本研究结果发现，治疗后两组患者的血清TNF-a 水平均较治疗前降低，且观察组降低明显（P＜0.01），提示TNF-a似可作为疾病严重程度的辅助观察指标。

综上，无创呼吸机联合速尿雾化治疗AECOPD 合并II 型呼吸衰竭患者有明显的临床效果，患者的呼吸道症状、血气分析和肺功能指标均得到改善。