可殊瑞 李灿

屈光性白内障手术技术日渐成熟，人工晶状体（IOL）的设计也得到逐步改善。传统的白内障治疗主要集中于改善静态视力（Static visual acuity,SVA），但如今患者对术后视功能的要求提高，对视力相关生活质量改善的需求亦增加。已有大量研究证实了多焦点IOL及连续视程IOL（EDOF IOL）对术后患者全程视力的改善效果[1-2]。动态视力（Dynamic visual acuity,DVA）指的是在我们处于运动中、或物体处于运动中或二者结合时，我们的眼睛感知微小细节的能力[3]。相比于SVA，DVA能更真实地表现生活中视觉敏锐度的需求，可能更有助于评估术后患者完成驾驶、体育运动等实际生活活动的能力[4]。目前，关于白内障患者术后临床效果评价的相关研究多以静态视功能作为观察指标，将DVA评估应用于此类研究的相关研究则鲜见报道。一项多中心研究指出，与单焦点IOL相比，三焦点IOL（AT Lisa tri.839MPIOL，德国蔡司公司）可以提供更好的DVA[5]。但尚缺乏对不同种类多焦点IOL及EDOF IOL植入后DVA的比较分析。本研究旨在评估对比3种不同IOL植入术后白内障患者的DVA情况，从而更好地指导白内障手术相关临床问题，以期为更多的患者带来更高的术后视觉相关生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄50～70 岁；②诊断为年龄相关性白内障（Age related cataract,ARC）者；③远视≤+3.00 D，近视≤-6.00 D，角膜散光≤1.0 D；④患者相关资料完整；⑤患者依从性良好。排除标准：①其他屈光介质混浊，如患有角膜疾病、青光眼、弱视、视神经病变、葡萄膜炎、视网膜疾病等其他眼部疾病者；②脑血管疾病、精神疾病等病史引起反应迟钝者；③复杂全身性疾病或无法完成与研究相关检查及随访者。

选取2020 年1 月至2021 年1 月于重庆医科大学附属第一医院眼科行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入的白内障患者65 例（81 眼），经与患者术前沟通后，根据患者本人意愿选择的IOL类型分为3组：双焦点组共33眼，植入Tecnis ZMB00 IOL（Tecnis ZMB00 IOL，美国强生公司）；三焦点组共20眼，植入AT Lisatri.839MPIOL（AT Lisa tri.839MPIOL，德国蔡司公司）；EDOF组共28 眼，植入Tecnis ZXR00 IOL（Tecnis ZXR00 IOL，美国强生公司）。所有患者术前均行裂隙灯显微镜、验光、眼部B超、PENTACAM眼前节分析仪（德国欧科路公司）、IOL Master 500（德国蔡司公司）、视觉诱发电位（国特医疗传统视觉电生理系统V8.0）、角膜内皮细胞计数、眼底光学相干断层成像（OCT）等术前常规检查。IOL计算公式同时采用Barrett Universal II公式及Haigis公式，双焦点组及三焦点组以术后预留屈光度接近正视为标准，EDOF组术后预留屈光度数为（-0.50±0.25）D。本研究遵循赫尔辛基宣言，并通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批（批号：2015-7）。

1.2 手术方式

所有患者由同一位经验丰富的高年资白内障手术医师完成手术：表面麻醉后于11点位作角巩膜缘主切口，切口大小为2.8 mm，2点位作角巩膜缘辅助切口，连续环形撕囊，超声乳化白内障，水抛光法抛光后囊，植入所选择的IOL于囊袋内。

1.3 术后检查

1.3.1 SVA检查 术后3 个月检查每眼的裸眼远视力（Uncorrected distance visual acuity,UDVA)、裸眼中视力（Uncorrected intermediate visual acuity,UIVA）、裸眼近视力（Uncorrected near visual acuity,UNVA），检查所得视力均转换为Log MAR视力分析，UDVA、UIVA、UNVA检查距离分别为5 m、80 cm、40 cm。每眼进行验光并计算等效球镜度（SE）。

1.3.2 手抓尺子试验 术后3个月采用“手抓尺子试验”检测每位受检者的反应速度。“手抓尺子试验”方法[6]：检查者拿着钢尺，被检者的手放在离尺子末端20 cm的位置。检查者突然放手，被检者用最快速度捏住下落的尺子，然后测量尺子下滑的距离，此距离大小（cm）表示被检者的反应速度大小。

1.3.3 DVA检查 术后3 个月检查每眼的裸眼动态远视力（Uncorrected distance dynamic visual acuity,UDDVA)、裸眼动态中视力（Uncorrected intermediate dynamic visual acuity,UIDVA）、裸眼动态近视力（Uncorrected near dynamic visual acuity,UNDVA），检查所得视力均转换为LogMAR视力分析。UDDVA、UIDVA、UNDVA检查距离分别为5 m、80 cm、40 cm，检测速度分别为4、8、12、24每秒传输帧数（Frames per second，fps）。

DVA检查方法即运动视标法[3-5,7]：在专用视功能检查室中进行，将显示器（17寸液晶屏幕，屏幕分辨率1 920×1 080，屏幕刷新频率 75 Hz）置于受检者正前方，屏幕分别以4、8、12、24 fps的速度播放代表不同视力的11个逐渐缩小的视标（视标与远中近对数视力表一致），相邻视标方向不同，运行方向自右向左。调整受检者座椅，使其双眼水平位与E视标中央保持在同一高度，检查距离分别为5 m、80 cm、40 cm。检查过程中，患者的身体与头部均不能摇动。检查者先对此测试方法与流程做演示，使患者熟悉实验仪器与操作。正式测试时，患者需迅速辨认运动中从右到左11 个视标方向，标记患者最早辨认错误的视标值，记录上一个为相应距离的DVA值。每结束1次测试，休息2 min，所有的患者均进行5 次测试，取5 次测量的平均值作为最终DVA值。正式测试前，已在正常人群中对该测试软件进行了准确性及重复性评估。检测软件示意图见图1。

图1.动态视力检测软件界面示意图Figure 1.Dynamic visual acuity test system.

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。数据由3名经过培训的研究人员交叉核对无误后录入。组间计数资料（如性别）比较使用卡方检验。计量资料首先使用Kolmogorov Smirnov法检测其是否为正态分布，如果是近正态分布，采用表示，3 组间数据比较采用方差分析；如果是非正态分布计量资料，用中位数（四分位间距）[Median (interquartile range),M (IQR)]表示，3组间数据比较采用Kruskal-WallisH检验，所得P值运用Bonferroni法进行校正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入患者65例（81眼），其中男32例（40眼），女33例（41眼）。所有患者术中及术后均无并发症出现。3组患者间年龄、性别分布、术后“手抓尺子试验”检测的反应距离及术后3个月屈光状态差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1.3组患者年龄、性别、反应距离及术后3个月屈光状态比较Table 1.Comparison of age,gender,RD and SE among patients in bifocal,trifocal and EDOF groups

2.2 组间UDVA、UIVA、UNVA比较

3 组间UDVA、UNVA 总体差异均无统计学意义（H=4.77,P=0.092;H=5.36,P=0.069）；3组间UIVA 总体差异有统计学意义（H=23.13,P＜0.001），进一步两两比较发现三焦点组优于双焦点组（H=22.79,P=0.016），EDOF组优于双焦点组（H=24.92,P＜0.001），EDOF组和三焦点组差异无统计学意义（H=-14.00,P=0.091）。见表2。

表2.不同人工晶状体植入术后3个月裸眼远中近视力比较Table 2.Comparison of UDVA,UIVA and UNVA 3 months after different intraocular lens implantation

2.3 组间UDDVA、UIDVA、UNDVA比较

在4、8 fps速度时3 组UDDVA总体差异均无统计学意义（H=5.30,P=0.067;H=5.01,P=0.081）；在12、24 fps时，总体UDDVA差异有统计学意义（H=10.96,P=0.004;H=11.52,P=0.003），进一步两两比较发现双焦点组优于三焦点组（H=-16.21,P=0.003;H=-17.98,P=0.004），EDOF组优于三焦点组（H=-12.67,P=0.030;H=-16.48,P=0.009），双焦点组与EDOF组差异无统计学意义（H=6.32,P=1.000;H=5.10,P=1.000）。在8 fps速度时3 组UIDVA总体差异无统计学意义（H=4.52,P=0.104），而在4、12、24 fps速度时，差异均有统计学意义（H=8.17,P=0.017;H=9.41P=0.009;H=11.36,P=0.003），进一步两两比较发现4、12 fps速度时，EDOF 组优于双焦点组（H=14.61,P=0.013;H=14.52,P=0.009）；24 fps速度时，EDOF组均分别优于双焦点组、三焦点组（H=15.31,P=0.008;H=-16.60,P=0.027）。所有速度下，3组UNDVA总体差异均有统计学意义（H=3.26～17.61,P＜0.05)，进一步两两比较发现EDOF 组均优于双焦点组（H=12.71～17.87,P＜0.05），EDOF组均优于三焦点组（H=-23.04～-15.87,P＜0.05），双焦点组与三焦点组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3—5。

表3.不同人工晶状体植入术后3个月裸眼动态远视力比较Table 3.Comparison of UDDVA 3 months after different intraocular lens implantation

3 讨论

当前随着屈光性白内障手术的迅速发展，多焦点、连续视程等功能型IOL的运用已经逐渐成熟，患者的术后生活质量也得到极大的提升。关于多焦点及EDOF IOL对静态视功能的改善已得到确切的研究验证[1-2]，但是关于DVA评估的相关研究鲜见报道。本研究在对比双焦点IOL、三焦点IOL及EDOF IOL全程视力改善的同时，评估了3种IOL术后在DVA方面的差异，结果发现在SVA方面，3种IOL均可获得相同的远距离及近距离视觉质量，而双焦点IOL的中距离视觉质量最弱；在DVA方面，EDOF IOL在任何速度下的远中近距离，均有较好的表现。

对于SVA的评估，既往研究显示在3种IOL中，EDOF IOL的UNVA较差，双焦点IOL的UIVA较差[8-9]。本研究中，双焦点组及三焦点组的目标屈光度接近正视，EDOF组目标屈光度为（-0.5±0.25）D（IOL同时采用Barrett Universal II公式及Haigis公式进行计算）。最终，EDOF组获得了与其余两组相当的UNVA，并且保证了同样效果的UDVA和UIVA。这样的结果与既往研究有异，考虑可能与本研究中EDOF组预留了部分近视度数有关。

动态视功能的评估包括2类：DVA指识别左右或上下横向移动目标物的视敏度；动态视力指识别面向观察者移动目标物的视敏度[10]。二者都与日常生活质量密切相关，尤其在驾驶、运动（尤其是球类运动）等实际生活活动方面[3-4]。已有研究指出，由于白内障患者的混浊晶状体导致的视网膜成像模糊，从而在物体移动过程中产生更明显的拖迹效应，使得视觉分辨过程中背景干扰增强，白内障对老年人DVA的影响较其对SVA的影响更加明显[11-13]。因此，动态视功能和静态视功能评估的结合可能是评估白内障术后视觉质量的最佳方法[3,11]。

表4.不同人工晶状体植入术后3个月裸眼动态中视力比较Table 4.Comparison of UIDVA 3 months after different intraocular lens implantation

表5.不同人工晶状体植入术后3个月裸眼动态近视力比较Table 5.Comparison of UNDVA 3 months after different intraocular lens implantation.

对于DVA的评估，目前尚无标准的检测方法或检测仪器，主要分为2 种方式：视标移动或者头部运动[3]。采用头部运动方式检测的仪器一般适用于评定前庭功能[14]。目前，关于患者白内障术后DVA评估的相关文献还比较少见，且采用的都是视标移动原理进行检测。张立友等[15]采用的是动力模型车法：采用标准对数E视标，模型车的速度设置为1.3 m/s，观察者被要求在5 m的距离处识别移动装载车上的视标。Wang等[14]使用的是运动视标法：将动态对数E视标以每秒 15、30、60和90度（dps）的水平移动速度投影到屏幕上，并在4 m距离处进行测试。以上2项研究均表明，白内障患者的DVA在人工晶状体植入术后有明显改善。Wang等[14]也将术后DVA与正常人群进行比较，发现其结果差异无统计学意义。此外，Ren等[5]的一项多中心研究指出三焦点IOL与单焦点IOL相比，可以提供更好的DVA。

本研究使用自行开发的测试软件，其设计原理综合参考既往研究团队[3-5,7,14-18]，即采用运动视标法：与对数视力表一致的不同大小的视标，以不同的速度于受检者面前横向移动。所设定的播放速度分别为4、8、12、24 fps，经计算转换分别对应白内障患者的实际生活状态，即4 fps为老年人行走速度（4.51～4.75 km/h）；8 fps为慢跑速度（16～18 km/h）；12 fps为汽车驾驶速度（60～75 km/h）；24 fps为大部分球类运动速度（200～240 km/h），并且分别于不同的距离测试相应的DVA。在正式研究前，首先在正常人群（无眼部疾患）中进行评估，验证此方法具有较好的重复性及准确性。同时，考虑到年龄对患者识别移动视标反应速度的影响，采取“手抓尺子试验”比较组间的反应距离差异，排除患者反应力差异对DVA结果的干扰。通过对3组患者DVA的比较发现：在远距离、高速度时，双焦点组及EDOF组优于三焦点组；中近距离时，任何速度下的EDOF组均表现最佳。本研究对比了多焦点与EDOF IOL的DVA，发现EDOF IOL全程动态视力较好，考虑应该与EDOF设计原理中单个焦点的焦深延展有关——清晰的成像不依赖于固定的焦点，因此患者能在不同距离上获得较为连续的视力[2]，有利于减少移动物体成像过程中模糊影像造成的拖迹效应，减少视觉分辨过程中的背景干扰。

随着DVA检测评估技术的成熟和推广，它的运用不仅仅只限于IOL植入术后的视觉质量评估，还可用于判定其他眼部疾病的早期诊断及相关预后，或其他眼部手术术后视觉效果的改变[3]。

当然，本研究也存在一定的局限性：样本量较小，且三焦点组样本量与其余两组差异较大；研究对象随访观察时间较短，仅3 个月；为单眼研究，双眼同时注视的DVA因样本量较少，还处于数据收集中，尚未纳入数据分析；缺乏主视眼与非主视眼的区分和对比。相关结论仍需要更大的样本量及更长的随访时间进行评估证实。此外，日常生活中也不乏物体迎面移动的情况，KVA的评估也应当得到重视。目前仅见对DVA评估的研究报道，KVA的评估方式有待进一步探索，进而完善检测软件及检测方法，更全面地评估患者的动态视功能。

综上所述，在SVA方面，三焦点IOL（AT Lisa tri.839MPIOL）及EDOF IOL（Tecnis ZXR00 IOL）均可获得较好的UDVA、UIVA、UNVA，而双焦点IOL（Tecnis ZMB00 IOL）的UIVA较弱。在DVA方面，低速度、远距离时，3种IOL结果相当；但是中近距离尤其高速度时，EDOF IOL（Tecnis ZXR00 IOL）的DVA较其余两者更佳。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明可殊瑞：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。李灿：参与选题、设计和修改论文的结果、结论；对编辑部的修改意见进行核修