创伤评分在危重症创伤患者评估中的应用

2023-01-06王雄伟郁毅刚姚猛飞叶军明

赣南医学院学报 2022年2期

王雄伟，郁毅刚，姚猛飞，叶军明

（1.赣南医学院2019级硕士研究生，江西赣州 341000；2.厦门大学附属东南医院急诊科，福建漳州 363000；3.赣南医学院，江西赣州 341000）

创伤是指因机械动力等因素造成人体器官或组织受到破坏的一种疾病，是45岁以下人群第一位致死原因［1］，也是造成我国人口死亡的重要原因之一［2］。据统计，全球每年死于创伤的人数超过500万［3］。在诊疗早期对伤情进行及时、准确地评估，能够使治疗更具有针对性，降低患者病死率并有助于改善患者预后［4-5］。因此，选择合适的评分系统及评分指标对创伤患者进行准确评估具有重要意义。

1 创伤评分的分类

创伤严重程度评估通常采用创伤评分描述。创伤评分是通过创伤对人体造成的损伤程度、特征、结局等进行定量分类和评分，通常用数值代表损伤的严重程度［6］。在对创伤评分进行分类的过程中，由于评分需求、目的、构建体系和作用不同，可根据其使用时间阶段和场所不同分为院前评分、院内评分和院后评分，根据指标类别不同将其分为解剖学评分、生理学评分、功能学评分和复合评分等，每一种评分方法均有其评估对象及适用范围。

2 不同评分方法在危重症创伤评估中的应用

准确、简便地对创伤严重程度进行评估是创伤救治质量改进的前提条件，创伤评分相对于查体和辅助检查来说是一种重要的科学手段，在创伤病情评估中是不可或缺的。但每一种评分方法都有局限性，在应用一种创伤评分方法时，应充分了解其评估对象与适用范围。

2.1 解剖学评分解剖学评分是指基于解剖学部位及解剖学损伤程度来计算分值的一种创伤评分方法，主要用于评估多发伤的严重程度和救治结局以及评价损伤严重程度与生存概率间的关系［7］。常用的解剖学评分方法有简明损伤评分（Abbreviated injury scale，AIS）、损伤严重程度评分（Injury severity score，ISS）和新损伤严重度评分（New injury severity score，NISS）。

2.1.1 简明损伤评分（Abbreviated injury scale，AIS）AIS评分是解剖学评分方法中最基础和最重要的评分方法之一。此评分根据组织器官损伤的解剖学特点建立标准化损伤描述，对每个部位每个损伤给予特定的编码和评分，使每一具体损伤都有确定的定量评估分值，保证损伤评分的准确性和可靠性，成为创伤损害严重程度评判的“金标准”和基础［8］。

2.1.2 损伤严重程度评分（Injury severity score，ISS）ISS 评分是第一个完全基于损伤解剖标准的重要评分，其主要用途是对严重损伤特别是多发伤严重程度进行评定，使研究者能够具体判断创伤严重程度并评估创伤结局［9］，多年来一直被视为是对钝器伤和穿刺性损伤进行评定的“金标准”［10］。其计算方式是把身体划分为6 个区域，依据AIS 定级标准计算6 个损伤部位中损伤最严重3 个部位的AIS 分值的平方和［11］。根据ISS 评分，将ISS＜16 分定为轻伤，ISS 在16～24 分定为重伤，ISS≥25 分定为严重伤［12］。ISS 评分与创伤部位及创伤原因分布情况密切相关，综合反映了各解剖部位的伤情，可初步预测多发伤患者预后，评价损伤严重程度与生存概率间的关系［13］，在多发伤的综合评定中被广泛应用。

2.1.3 新损伤严重度评分（New injury severity score，NISS）由于ISS 评分只在每个身体区域取一个损伤最严重部位的AIS 值，而忽略了每个损伤部位最重伤以外的其他损伤，如当某一身体区域有多个器官损伤时，计算ISS 时被要求使用第二个损伤部位的AIS 值，即使这个损伤的AIS 值并无第一个部位的第二个严重程度损伤的AIS 值高，这样就不能充分反映损伤的严重程度。为此，1997 年OSLER T 等［14］对ISS 评分进行了简单改良，提出了NISS评分。其评分方法是把创伤患者3个最严重损伤的AIS 值的平方相加，而不是考虑损伤的具体部位，以弥补ISS评分的不足。ISS评分向NISS评分的转变简化了计算指标，提高了生存率预测能力和创伤后器官功能衰竭预测能力［15］。有研究表明，NISS评分能更好评价严重创伤患者的伤情程度以及预后等情况［16］。

ISS 评分和NISS 评分都是以AIS 评分进行计算，且两者都同样可以直接用于评价个体损伤严重程度与个体生存死亡概率间的相互关系，均能较好反映多发伤患者的救治结局［7］。但在效果评价优劣方面，仍然存在很大争论。苗振军等［17］研究发现，ISS 评分是影响多发伤患者预后的独立危险因素，重视患者ISS 评分和主要受伤部位的救治，可以更好地改善患者预后。而在ABAJAS BUSTILLO R等［18］研究中，通过比较ISS 评分与NISS 评分对创伤患者严重程度分类的预测能力发现，NISS 评分与住院天数和医疗费用有更好的相关性，是一项对住院病死率有较高预测能力的指标。ISS 评分与NISS 评分在危重症创伤患者治疗结局评估的校准度方面，还需要通过更多循证医学的证据进行进一步验证。

2.2 生理学评分生理学评分是指采用生理学指标计算获得评分分值的创伤评分方法，常用于评估创伤严重程度、评价治疗效果以及预测疾病转归等，在院前患者的分类以及危重症患者病情评估方面应用比较广泛。主要常用的生理学评分方法有APACHE Ⅱ评分、RTS 评分、SAPS Ⅱ评分、SOFA 评分、MODS评分、MEWS评分以及REMS评分等。

2.2.1 急性生理及慢性健康状况评分系统（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）急性生理及慢性健康状况评分系统（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）自提出后在不断优化和完善，到2006 年已经出现了第4 版。APACHE Ⅰ评分对多器官损伤和预测病死率以及病情危重程度有较好的评估能力［19］。它由反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（Acute physiology score,APS）和患病前的慢性健康状况评分（Chronic health score,CHS）两部分组成，但由于计算繁琐影响了其利用。1985 年KNAUS W A 等［20］对APACHE Ⅰ评分进行了简化，提出了APACHE Ⅱ评分。APACHE Ⅱ评分由APS 评分、年龄评分和CHS评分三部分共14 项指标组成，最后得分为三者之和，分值越高表示病情越重。APACHE Ⅲ于1991年制定，它将疾病分类作为独立变异因素，并根据患者院内治疗情况和对治疗的反应情况来预测不同时间点的死亡风险。APACHE Ⅳ是在APACHE Ⅲ基础上进行多元线性回归方程统计而制定。在APACHE 评分系统中，APACHE Ⅱ评分是目前在急诊和重症监护领域应用最广泛、最权威的预后评价指标，被认为是危重症评估的“金标准”［21］。

但APACHE Ⅱ评分程序复杂，而且需要较多实验室数据支撑，在急诊危重症创伤患者病情评估的应用方面存在一定局限性。IMHOFF B F 等［22］在APACHE Ⅱ的基础上提出了快速急诊医学评分（Rapid emergency medicine score，REMS）。其评估项目包括年龄、平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度和格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），它是APACHE Ⅱ评分的一个衰减版本。REMS 评分的最大优点是评分程序简单，即使在紧急情况下也可以很容易地收集到这些参数，可作为急诊室预测工具。在对创伤患者住院病死率的预测方面，REMS 评分也被证明是一个准确的预测因子［23］。

2.2.2 修正创伤评分（Revised trauma score，RTS）修正创伤评分经重伤结局数据库中大量病例验证成功，RTS 评分已成为创伤研究和质量控制中使用的标准生理性损伤严重程度指标［24］。它是通过GCS 评分、呼吸频率、收缩压三个生理指标情况评价损伤严重程度，是一种将生理变化和具体损伤部位相结合的评分方法。该评分计算方法是将这三个分量的值相加，再乘以它们各自的权重。由于RTS 评分对头部损伤以及一个身体部位多处损伤的估计不足，也未充分考虑患者的年龄，它对钝性创伤的敏感性低，导致意外病死率高。

2.2.3 简化急性生理评分（Simplified acutephysiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ）简化急性生理评分是另一种常见的风险分层评分，用于估算ICU 内患者的住院病死率。SAPS Ⅱ评分由APS 评分、年龄、入院类型以及是否患有3 种恶性疾病等总共17个指标组成，总分值越高，表示病情越重，预后越差。GODINJAK A 等［25］研究表明，SAPS Ⅱ与APACHE Ⅱ评分对危重症患者存活和死亡有很好的区分能力，两者临床价值差异无统计学意义。

2.2.4 序贯性器官衰竭评分（Sequential organfailure assessment score，SOFA）序贯性器官衰竭评分的目标是创建一个尽可能客观描述患者器官功能障碍程度的定量评分，该评分旨在描述危重病的并发症，其初衷并不是预测结果［26］。它从呼吸、心血管、血液、神经、肝脏代谢、肾脏代谢6 大生理系统中各选取一项指标对患者进行综合评分，分值越高，表明机体受损越严重，预后越差。SOFA 评分现已被广泛应用于多器官功能衰竭患者的预后评估，可动态反映器官功能的变化，从而增进对多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）病程的了解［27］。王力鹏等［28］对628 例急诊危重症患者分别进行APACHE Ⅱ评分、MEWS 评分及SOFA 评分发现，三种评分系统均能有效预测急诊重症患者死亡风险，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分与危重症患者死亡的相关性最好，且SOFA评分取8.6分时预测价值最大。

2.2.5 多器官功能障碍（Multiple organdysfunction syndrome，MODS）评分创伤引起MODS 被广泛认为是重症监护病房患者死亡的主要原因，造成50%～80% 的重症监护室病死率［29］。MODS 评分的监测指标与SOFA 评分类似，同样从6大生理系统中各选取一个指标来代表此系统的功能，并根据器官功能损伤程度分别赋予不同的分值，以综合判定器官损伤严重程度［30］。该系统操作简单、可操作性强，现已成为ICU内评估重症患者病情严重程度最常使用的评分工具之一。黄文娟等［31］研究显示，MODS 预警评分可作为预测严重创伤患者发生MODS 的概率，且MODS 预警评分能更全面、及时地评估严重创伤患者发生MODS 的可能性和预后，预测结果优于APACHEⅡ或SOFA 评分。但由于血压调整性心率＝心率×（中心静脉压/平均动脉压），其监测需要测量中心静脉压，在一些医院不具备此条件，因此MODS 标准的推广在一定程度上受到限制。

2.2.6 改良早期预警评分（Modified earlywarning score，MEWS）改良早期预警评分已成为目前临床上使用最广泛的预警评分工具。MEWS是对患者基本生理状况的综合评估，由脉率、呼吸频率、收缩压、体温及意识五个变量组成，可在床边使用，是一种简单的预测风险的评分方法。MEWS评分可用于预测患者住院需求和住院病死率［32］，以及对病情做进一步评估和指导干预［33］，已被用作急诊室验证临床结局的工具。

大多数创伤病死率预测其准确性受到波动的生理参数的影响［34］。KNAUS W A 等［20］认为，疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上，所选参数应易于获取和使用，且尽可能不受治疗的影响。急性疾病的严重程度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定［20］。因此，生理学评分方法在危重症创伤患者的病情评估及预后预测方面占领了重要地位。但目前生理学评分方法的评估标准尚不统一，各种生理学评分中评估指标的选择尚需更进一步优化和统一。

2.3 功能学评分功能学评分是指对患者的某些功能状态进行定量记分的创伤评分方法，主要用于对患者局部组织或器官功能状态进行评估。功能学评分主要用于专科的具体部位评分（如创伤后膝关节功能评估等）、定量评估患者的生活质量状态与水平，很少应用于危重症创伤患者的病情评估。

2.4 复合评分单一的创伤评分方法难免会有一定的局限性，不能完全满足创伤救治的全面要求。于是，在创伤评分的发展过程中，复合评分应运而生。复合评分是指综合采用生理学指标、解剖学指标和功能指标等对创伤进行定量记分评估的评分方法。目前常用的创伤和损伤严重程度评分（Trauma and injury severity score，TRISS）就是一种复合创伤评分方法，它是通过建立回归函数的方式，综合使用ISS评分、RTS评分、年龄评分及创伤类型对创伤进行定量记分而得到其评分值。TRISS 评分根据创伤严重程度的差异对创伤患者进行分类，将生理变化和解剖部位损伤相结合，用以预测伤员存活概率。有研究表明，TRISS 评分在预测颅脑损伤患者生存方面有较好的效果［35］。在另一项胸部创伤患者病理生理学和解剖学危险因素与病死率关系的回顾性研究中，发现ISS 评分、GCS 评分、RTS评分和TRISS 评分均是影响患者病死率的因素，且预测病死率的最强因素是TRISS评分［36］。

此外，利用现有的创伤评分方法复合其他一些指标参数联合评估创伤患者的伤情也是一种新的评估方法。如MACICHOVÁ M 等［37］研究发现，SOFA评分、APACHE Ⅱ评分和新的血液学参数相结合设计的回归模型，提高了诊断过程预测预后和死亡风险的准确性和有效性，具有较高的敏感性和特异性。复合评分较单纯的解剖学评分或生理学评分有更高的准确性，被广泛应用于创伤严重程度的判断以及创伤结局和救治质量的评估，但同时也增加了指标的收集难度，使评分系统在临床实际工作中难以实施，降低其实用性。