从阳明与太阴论治干燥综合征

2023-01-06冯依伊

江苏中医药 2022年8期

冯依伊薛鸾

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是以外分泌腺灶性淋巴细胞浸润为主要组织学特征的慢性自身免疫性疾病，患者因唾液腺、泪腺等外分泌腺病变可能出现口干、舌干、眼干、鼻干、咽干、腮腺肿大、猖獗性龋齿等干燥症状，同时可伴有皮肤、骨骼肌肉、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等多器官、多系统损害[1]。根据SS的临床症状，可将其归于中医学“燥证”“燥病”“燥痹”范畴。阳明与太阴是津液生成与输布的中心，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，《素问·六微旨大论》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，可见阳明与太阴对于SS的辨证论治具有重要意义。

1 从阳明与太阴论燥的病机

1.1 阳明与太阴统津液代谢之常《素问·太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。”《伤寒论》曰：“阳明之为病，胃家实是也……太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”《伤寒挈要》明确指出：“阳明，为足阳明胃经”[2]125，“太阴，为足太阴脾经”[2]197。因此，脾、胃及其经络是阳明、太阴系统的内在核心，其对于津液的生成和输布功能则是太阴、阳明生理状态的外在显化，正如《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”

1.1.1 生化之源，输布之枢阳明、太阴经脏为津液生化之源。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦如沤”，脾胃居于中焦，皆为仓廪之官。水谷入胃，经胃之受纳、腐熟，输送至脾，脾化生精微物质，生成津液。

阳明、太阴经脏是津液输布之枢纽。胃主通降，可将一部分水液输送至肠腑。李东垣曰：“大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理”，其认为大肠、小肠泌别清浊的功能皆禀于胃。脾为胃行其津液，津液经脾输于血脉，上至于肺，宣发肃降，下注肾和膀胱，气化通利，津液得以敷布全身。

1.1.2 气化充养，运化有常阳明、太阴生化和输布津液有赖于脾胃之气阴。脾胃之气充旺，气化有权，水谷得以充分运化，津液方能生化有源。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成。”气机通畅，升降出入有序，推动血液流行，津液方能输布有常。脾胃之阴与其阳气相辅相成、相生相化，亦是维系脾胃运化功能的基础物质。同时，脾胃之阴充养津液，濡润血脉四肢百骸，如陈修园所言：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”

1.2 阳明与太阴主伤津生燥之变

1.2.1 津亏不运，燥所由生燥证是因津液不足而出现干燥性症状的病证，《内经》云：“燥胜则干”，刘河间云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”历代医家论述燥的病机多涉及津液不足和津液输布不利两方面，刘河间云：“夫燥之为病，血液衰少也，而又气血不能通畅，故病然也”，叶天士认为燥为“干涩不通”之疾。

津液不足可由外邪侵袭或内伤虚损导致。因外感燥邪者，如《素问·至真要大论》曰：“燥淫所胜……甚则嗌干，面尘，身无膏泽，足外反热”；或因火热煎灼者，如《易经》曰：“燥万物者，莫熯乎火”；或因阴虚火旺者，如《张氏医通》曰：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚，而为诸病”；或因精血亏虚者，如《医原》曰：“内伤之燥，精血竭于下而为患。”

津液输布不利主要与气机失常相关。有形之津液生于无形之气，气少则津液不盛；气又可行津，周流顺行则运，壅塞不通则病。痰湿和瘀血皆可阻滞气机，《医原》有言：“湿郁则不能布精而又化燥”，《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”

1.2.2 阳明津亏，火分虚实阳明之经腑喜润恶燥。《伤寒论》曰：“亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，缪希雍曰：“阳明多气多血，津液所聚而荫养百脉，故阳明以津液为本”，刘渡舟曰：“渴主阳明”[2]161，皆提示津液受损是阳明病的本质。

火热伤津和阴虚津亏是阳明病变生燥的主要病机。外感温燥，传入阳明，或情志郁火，肝火伐胃，或饮食不当，过食辛辣等，皆可导致阳明火热炽盛，火势内炎，燔灼气血，则津液耗伤。《脾胃论》曰：“阳明胃土，右燥左热，故化燥火而津液不能停。”热病后期，阴津已伤，或禀赋不足，素体阴虚，或冲任失调，肾水不养，皆可导致阳明胃土阴液亏虚。叶天士云：“阳明阳土，得阴自安。”阴不制阳，虚火内灼，则煎熬津液。阳明胃土津液枯涸，大小肠、太阴脾土皆无所禀受，不能浮散升发，则燥证蜂起。

1.2.3 太阴津伤，气虚湿阻太阴脾土虽喜燥，然土爰稼穑，太燥则草木枯槁。缪希雍云：“燥竭脾家津液，是损脾阴也”，唐容川指出“脾不升津则宜滋”，白长川根据现代临床实践亦提出“脾恶湿更恶燥”[3]，表明太阴脾土阴津及其运化输布功能皆易受损。

气津两虚和湿郁津阻是太阴病变生燥的主要病机。先天禀赋不足，元气虚弱，或忧思劳倦，伤及太阴，或饮食不节，太阴失运等，导致太阴脾气受损，气不生津，亦不行津，津液不足，难以为继，气少则津液不行。外感湿邪，内合太阴，或嗜食肥甘，酿生痰湿，或脾不健运，土不制水等，导致湿郁太阴，气机凝滞，津液不能上承。

2 SS临床表现与阳明、太阴密切相关

干燥、乏力、疼痛为SS三大主要表现，此外，若SS累及皮肤则见斑疹，累及呼吸系统则见干咳、胸闷气喘等，累及泌尿系统则见多尿或少尿、尿浊、尿频、尿血等，累及消化系统则见胃痞、纳差、呕恶等[4]，这些临床表现与阳明、太阴病变生燥密切相关。

2.1 干燥根据《内经》所述，阳明之脉“挟鼻络于目”，胃足阳明之脉“起于鼻……入上齿中，还出挟口……出大迎，循颊车，上耳前，过客主人”，脾足太阴之脉“挟咽，连舌本，散舌下”，可见阳明、太阴之脉经过口、齿、舌、鼻、咽、目、双颊、耳前等部位。若阳明、太阴经脉气血津液不足，则出现口干欲饮、舌干舌痛、眼干无泪、视物模糊、齿龋龈肿、咽鼻干疼、吞咽不利、声音嘶哑等；若燥久成毒，积聚于双颊、耳前，则可能出现腮腺反复肿大疼痛。

此外，津液流注官窍依托于太阴脾土的功能。《素问·玉机真藏论》言脾“不及，则令人九窍不通”。津液在脾为涎，在肝为泪，在肺为涕，在肾为唾，都需要太阴脾气的升提敷布，使之能达其所、溢其窍。

2.2 乏力乏力之病因首推阳明、太阴脏气不足。《内经》云：“今脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，“足太阴气绝者则脉不荣肌肉……脉不荣则肌肉软”，“脾之大络……虚则百节尽皆纵”。脾胃主肌肉四肢，脏气不足，不能撑持全身，则肢体痠懒。

2.3 疼痛《素问·痿论》曰：“阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明津液被劫，宗筋不润，则关节屈伸不利，晨起僵硬。《灵枢·经脉》云：“脾之大络……实则身尽痛。”太阴气机痹阻，经脉凝滞，则全身肌肉疼痛。由于SS患者少见关节骨破坏，可见病位不在骨、不在肾，从阳明和太阴着手较为适当。

2.4 皮肤疾病温病学有“斑出阳明，疹出太阴”之谓。若燥热重伤阳明血络，血热妄行，从肌透肤外溃，则出现鲜红色或紫色斑片或斑点；或有太阴脾虚不能摄血，血液外溢脉道，则斑色较暗、较淡，缠绵难愈。若足太阴脾运化失司，藩篱失守，湿邪浸淫肌肤，则蕴而为疹。

2.5 呼吸系统疾病《素问·咳论》指出咳嗽“皆聚于胃，关于肺”。唐容川云：“土之生金，全在津液以滋之。”若土不济金，津气受损，肺失濡养，则干咳无痰或少痰难咳；阳明、太阴脏气虚弱，宗气生成不足，则出现胸闷气喘，如《医学衷中参西录》曰：“此气一虚，呼吸即觉不利。”

2.6 泌尿系统疾病《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”若太阴不运，精微物质下陷，或湿邪趋下，清浊相干，蓄在膀胱，则小便浑浊，带有泡沫。中焦不旺，水饮不及上达即下输，则小便清长量多。或阳明燥热，热入小肠，迫津外出，初可见小便频数，如阳明病胃强脾弱之脾约，见大便硬，小便数；后则津伤乏源，小便不利。若阳明热盛灼络，或脾不统血，血渗胞中，与溲俱下，则尿色红赤。

2.7 消化系统疾病脾足太阴之脉主病“食则呕，胃脘痛，腹胀善噫”。脾之营阴受损，则腹胀脘痞，夜剧昼静，口中乏味，饮食不化。胃足阳明之脉主病“贲响腹胀”“消谷善饥”。若胃阴耗损，胃失柔润，则知饥少食或不饥不食，甚则胃脘隐痛或灼痛，呕恶吞酸。

3 从阳明与太阴治疗SS

《张氏医通》认为治燥“不出乎滋荣润燥，流通血气而已”。治燥宜审证求因，濡养阴津，兼顾通达气机。从阳明与太阴着手治疗SS，主要有清润阳明与健运太阴二法。清润阳明应辨清热与养阴之主次，热盛致燥之阳明，以攻热为先；伤阴致燥之阳明，以滋燥为主。健运太阴则应执补虚和泻实两端，中气虚弱之太阴，以益气为主；脾家湿滞之太阴，以祛湿为要。

3.1 清润阳明

3.1.1 清热存津，降阳明之实火阳明有余，阴亏阳旺，火热上炎的患者，表现为渴欲饮水、目鼻灼热干疼、口疮频发、烦躁不宁、胃脘灼痛、小便短赤、大便秘结、舌红苔黄而干、脉浮洪而重按无力，治以清热降火、养阴存津。《张氏医通》曰：“凡火盛者，不可骤用寒凉，必兼辛散”，《燥气总论》亦指出：“盖诸经之热直秉火化，故皆不出苦寒，阳明之经秉燥化，故必宜辛寒”，故应使用辛寒清热、甘凉滋润之品，可以玉女煎为主方。《温病条辨》曰：“燥证气血两燔者，玉女煎主之。”方中生石膏为君，辛甘大寒清胃火之有余，顾护津液，是治阳明气分实热、止烦渴之要药；熟地黄为臣，滋水之不足，与生石膏合用清火而壮水；知母质润，佐石膏以清热存津；麦冬提曳胃家阴精，助熟地黄润养阴津；牛膝引火下行，可降上炎之火。诸药合用，以泻其亢盛之火，救其欲绝之水也。若热甚动血见斑疹隐隐、舌绛，可仿吴鞠通之加减玉女煎，改熟地黄为细生地黄，酌加水牛角、玄参等凉血之品。马武开、谭玲、冯云霞等[5-7]均提出以玉女煎治疗SS。顾明年等[8]运用石斛玉女煎联合艾拉莫德治疗胃热阴虚型SS，治疗组患者疾病活动度显著降低，改善幅度明显大于单用艾拉莫德的对照组（P＜0.01）。值得注意的是，因苦味药有化燥伤阴之弊，故清热不宜苦寒直折，应使用辛凉、辛寒类药物，给热邪以出路，而不至于冰遏其邪，戕伐阳气，反致坏病。

3.1.2 养阴增液，制阳明之虚火若患者阳明阴虚火旺，津亏液涸，出现口眼干燥、夜间渴甚、胃脘嘈杂、大便干结，甚者伴有盗汗、五心烦热，舌红少苔而干，脉细或细数，治以养阴生津、增液润燥。《临证指南医案》提出：“阳明阳土，非甘凉不复”，故应治以“甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复”。《温病条辨》曰：“阳明温病……当复其阴，益胃汤主之”，又曰：“阳明温病……津液不足，无水舟停者，间服增液。”故治以益胃汤、增液汤之辈，药用麦冬、沙参、玉竹、玄参、生地黄等甘凉养阴，增液润燥。其中，麦冬强阴益精，消谷调中，缪希雍谓之“实阳明之正药”；配伍沙参、玉竹、玄参、生地黄等，补阴以制阳，退浮游之火，助雾露之溉。吴志红等[9]使用益胃汤联合硫酸羟氯喹治疗阴虚津亏型SS，在改善患者干燥、疼痛、乏力症状及提高患者的唾液流率和泪流量等方面明显优于单用羟氯喹的对照组（P＜0.05）。实验研究表明，益胃汤能明显改善干燥综合征非肥胖型糖尿病（NOD）小鼠唾液分泌量（P＜0.01），减少日常饮水量，降低脾脏指数，增加颌下腺指数，并抑制炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素（IL）-1β的分泌，进而缓解颌下腺的病理状态[10]。

临证应注意养阴药不宜大量堆砌，尽量选取滋而不腻的药物，以防脾胃运化功能受碍，阴液反不得充养。可仿仲景麦门冬汤之意，于一队滋阴药物中加入姜半夏、生姜、炒白术等药物以行通阳化冿之妙。

3.2 健运太阴

3.2.1 敛阴益气，实太阴之坤元若患者太阴营气虚弱，阴津不充，出现口唇干燥、乏力纳差、夜剧昼静、饮食不化、手足烦热，或伴有四肢疼痛，偶有干咳，胸闷气短，舌淡红少津少苔，脉弱，治以敛阴生津、益气补中。可仿缪希雍治脾阴虚之大法，甘凉滋润、酸甘化阴，兼以甘温润补，以治疗“心中烦躁，不生津液，不思饮食”的黄芪汤（《普济本事方》）为主方。方中黄芪、人参、熟地黄甘温益精气，温而不燥；麦冬、天冬甘寒润泽；白芍、五味子、乌梅酸以敛津；茯苓、甘草健脾补中。全方酸甘合用，使脾虚津旺，精血上荣，五脏受荫，液得润则燥除。《医方集解》谓此方皆“手足太阴药”，可令“脾和而思食，津生而燥退”。张春馀以本事黄芪汤治疗SS，2剂起效，30剂后患者口眼干燥、低热烦躁、关节肿痛、咀嚼吞咽困难、皮肤干燥、阴道干涩等症俱除，随访2年未见复发[11]。陈湘君治疗SS注重扶正，其创制的酸甘生津2号方由黄芪、太子参、白术、北沙参、麦冬、五味子组成，组方格局大致与黄芪汤类似[12]。黄芪的运用在SS治疗中尤其关键，其作用广泛，功可补诸虚损，生津养血，益气通络，充实腠理，托毒外出。然而气有余便是火，故须寒热平调，如仿张锡纯以知母配黄芪，使阳升阴降，云行雨施，气旺生水。

3.2.2 除湿升津，祛太阴之阻滞太阴湿邪内郁、津液不升的患者，表现为口干不欲饮，唾液黏稠，伴有腹胀、纳差、身重乏力，关节疼痛，小便浑浊，大便黏滞或泄泻，或有风疹团块，舌苔白腻，脉濡。治当注重疏调太阴，正如刘河间提出以“流湿润燥”“开通道路”治燥。《临证指南医案·燥》强调：“大凡津液结而为患者，必佐辛通之气味”，《医原》进一步阐释：“燥为湿郁者，辛润之中参苦辛淡以化湿；湿为燥郁者，辛淡之中参辛润以解燥”，故以辛润之，利气升清，以七味白术散为主方。方中葛根升清布津，是辛润治燥的主药，叶天士论葛根“升腾胃气，气上则津液生也”；藿香、木香、白术芳香运脾化滞；茯苓分阴阳、利水湿；人参、甘草益气和脾生津，致冲和之气。全方润燥不助湿，燥湿不伤津，刚柔合济，升降相因，以平为期，从而开发太阴之郁结，使气液宣通，出入升降无碍，浚泽流通，九窍、肌肤皆得其养。朱幼鸣等[13]以七味白术散合生脉散联合羟氯喹治疗SS患者，发现患者血清免疫球蛋白较治疗前显著降低，T细胞亚群CD4+和CD4+/CD8+较治疗前显著升高，且效果明显优于单用羟氯喹的对照组（P＜0.05）。若湿邪浸淫肌肤，出现荨麻疹，可用佩兰、防风、蝉蜕、浮萍、白鲜皮、薄荷等开解腠理，透邪而出；若湿邪痹阻筋脉，气血郁滞，出现关节肌肉疼痛，可用薏苡仁、滑石、通草、土茯苓、苏木、延胡索等蠲痹通络。总以辛润为主，不可过用辛香温燥之品。

综上，从阳明和太阴治疗SS时，补和通缺一不可。培益阳明与太阴津液气血的同时，不应忽视疏调其枢纽的作用。宣其气液，通其郁结，除其阻滞，升其清气，方能润之有道，使道路散而不结，气血利而不涩，津液充而不枯。