黄 剑

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）指导：余江毅

代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是一种由多系统代谢功能紊乱引起肝脏慢性损害的疾病，研究发现其发病与2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、超重及代谢功能障碍等关系密切[1]。MAFLD现已成为我国第一大慢性肝病[2]，在我国成年人中的患病率已达29.2%[3]，给人民群众的健康带来不利的影响，并给社会造成较大的经济负担。治疗上，相关指南认为通过节制饮食、调整饮食结构及增加运动等改变生活方式依然是治疗MAFLD的一线措施[4]，若合并T2DM、高脂血症、肥胖等，可予胰岛素增敏剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂、降脂药及减重（代谢）等治疗措施。研究发现中医药在治疗MAFLD方面具有一定的优势[5]，不仅可改善临床症状、纠正血脂代谢紊乱，还可保护肝脏功能等。导师余江毅教授是江苏省名中医，从事内分泌及代谢性疾病临床实践与研究30余年。余师结合多年的临床经验，基于《黄帝内经》中“清浊相干”的理论，认为清气不升，浊气不降，清浊交并，气机逆乱是MAFLD的病机关键，而夑理气机、升清降浊当为基本治疗原则。现将余师辨治本病之经验介绍如下。

1 “清浊相干”之经典释义

《灵枢·阴阳清浊》云：“黄帝曰：愿闻人气之清浊……浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰乱气。”后世张介宾在《类经》注：“浊之清者……二者相合而一有不正，则乱气出乎其中矣。”又《灵枢·五乱》有云：“黄帝曰：何为逆而乱……清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”《素问悬解》解释道：“悗者，气乱而不清也。”正常清浊之气相遇，若出现互相干扰，致气机紊乱、清浊相干，则引起胸中气机不畅，进而导致胸闷等症状。中医学强调，人之安和，贵在五脏元真通畅，气机升降出入守常，正如《灵枢·五乱》所言：“营卫相随，阴阳已和，清浊不相干。”若清阳不升，浊阴不降，甚至反其道而行之，发生“清气在下”“浊气在上”的情况，必定引起眩晕、泄泻、脏器下垂或痞证、胸腹胀满等清浊升降逆乱之病证。抑或清浊交并，出入紊乱，出现阴阳之气运行逆乱、四肢厥逆之病证。总的来说，在《黄帝内经》理论中，清浊相干，升降出入失司，是引起疾病的重要原因。

2 从“清浊相干”阐释MAFLD之病因病机

余师认为本病可归属于中医学“胁痛”“积聚”“肝癖”等范畴，其病位虽在肝，但其发病与大脑（心-神）、胃肠道（脾胃）、脂肪组织（痰浊、膏脂等）、肝脏等多个器官组织密切相关，反映了多层面的代谢功能紊乱[6]。余师结合多年临床经验，基于“清浊相干”的理论，认为嗜食肥甘、安逸少动、情志不畅是MAFLD的始动因素，清气不升、浊气不降、清浊交并、气机逆乱是本病病机关键所在。余师指出MAFLD的发病可以分为3个重要过程：其一，《素问·举痛论》云“百病生于气也”，后世朱丹溪具体论述气与疾病的关系为“一有怫郁，诸病生焉”。余师认为患者因工作、生活精神压力大以致情志不遂、肝气不疏，使中焦气机郁滞，气郁则升降无序，升降不利则清浊不循常道，此时病轻。其二，余师认为患者平素安逸少动，致周身气机不畅、肌肉羸弱，因脾主四肢，则脾气渐虚，脾不升清。《素问·刺禁论》云：“肝生于左……脾为之使，胃为之市。”中焦气机为五脏气机之枢纽，而五脏精气也依赖于中焦输布精微来滋养、填充。若中焦气弱，清浊难分，则肝失清阳润养，反受浊阴毒害。其三，余师认为患者不重调摄，嗜食肥甘，酿生痰浊，中焦本已虚衰，不能降浊，则清浊相干愈甚，诸如膏脂、糖毒、痰饮之类浊气聚于肝而不正化，壅塞肝络，致肝络瘀阻，肝失疏泄，引起胁痛、胁肋胀满不适，气血不足而形有余，最终导致病情加重，引起肝癖，甚则肝积等疾患。

3 从“清浊相干”辨治MAFLD

3.1 把握病机，清浊兼顾 余师总结多年经验，提出清浊交并、气机逆乱是MAFLD发病之关键，盖因此病常虚实夹杂，清浊相干，中焦气乱，无法化生精微为人体所用，反蓄于血分而为浊，正如《医学发明》言：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”浊归肝木，肝体益虚。着眼于“清浊相干”的基本病机，余师创立了以升清降浊、夑理气机为治则的“清浊方”，药物组成：法半夏10 g，陈皮10 g，麸炒枳实10 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白术15 g，生薏苡仁20 g，玉米须20 g，黄连6 g。方中法半夏、陈皮、枳实清降痰浊，使浊阴得降，内邪得除，又可使清阳升运无碍，且陈皮、枳实疏理气机兼散诸药之滞。柴胡气轻味薄，引清气上熏兼以疏肝；《用药心法》云茯苓“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气”；白术健脾升清。上三药同用，使清气得升、湿浊得化，以断生浊之源。生薏苡仁味甘性平，《神农本草经百种录》谓之“专除阳明之湿热，下气，直达下焦，久服，轻身益气”，具有实胃气兼引湿浊下行之功；玉米须利水渗湿，并能清肝。余师常常强调，浊气宜化、宜疏、宜降，重用二者能引浊气下行。黄连味苦性寒易败中气，少佐为用，亦能降浊。全方标本兼顾，消实降浊，健中升清，使清浊有序，气行无虞，诸症平复。

3.2 整体辨证，重视现代药理 余师临证治疗MAFLD时，常强调把握病机，整体辨证，分清主次。余师认为现代人工作压力大，易肝郁为病、中焦气滞，影响脾之升清、胃之降浊功能，常见胁肋不舒、善太息、纳呆、舌苔白腻、脉弦等表现，并指出此时病初，病情轻浅，通过理气、健脾、升清、化湿等方法可复脾胃升降之气机，使中焦运化无虞，清浊循其道。常加入白芍、香附、合欢皮等药物疏肝解郁，常用药对虎杖-郁金，以取疏肝理气之效，现代药理研究也表明此药对具有调节免疫、保护肝脏的作用[7-8]。《丹溪心法》曰：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”余师认为若患病日久，痰浊、瘀血等多重病理因素相互搏结为患，秽浊缠绵难消，更有正气亏虚，清气无附，疾病常进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌等诸病恶候，临床常以胁肋刺痛或胀痛、倦怠乏力、面色晦暗、舌质瘀黯或兼有瘀斑、舌底络脉瘀曲、脉沉涩或滑等为主要表现。余师主张扶正祛邪并举、化瘀祛痰通络为法，常在基础方中加入桃仁、牡丹皮、益母草等活血化瘀药物，常用药对鬼箭羽-猫爪草，皆入肝经，二者合用既能破瘀又能化痰，现代药理研究表明二者具有清除氧自由基、抗氧化应激、抗肿瘤等作用[9-10]。

4 重视健康管理

余师强调诊疗中应重视MAFLD患者的健康管理，重视对患者生活方式的指导，如坚持有氧运动、合理搭配饮食、形成良好作息习惯及戒除吸烟饮酒等不良嗜好[11-14]。从生物-心理-社会医学模式出发，身心同治，改善病情，预防复发。

5 验案举隅

胡某，女，34岁。2021年8月25日初诊。

主诉：右胁不适3月余，加重半个月。3个月前无明显诱因出现右胁不适，当时未重视，近半个月来右胁不适加重，甚则刺痛。刻诊：右胁不适，伴有头昏，善太息，身重不爽，倦怠乏力，夜寐多梦，平素嗜食肥甘厚味，小便黄，大便溏，一日一行。查体：形体肥胖，身高162 cm，体质量77.5 kg，体质量指数（BMI）：29.5 kg/m2。舌红、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白厚腻，脉弦滑。胰岛素+C肽：空腹C肽2.79 ng/mL，空腹胰岛素25.98 μlU/mL；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶（AST）21 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）46 U/L，碱性磷酸酶（ALP）86 U/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT）43 U/L；血糖：空腹血糖（FPG）5.07 mmol/L；血脂：总胆固醇（TC）6.12 mmol/L，甘油三酯（TG）3.36 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.95 mmol/L；肝脏瞬时弹性硬度检测（Fibroscan）：控制衰减指数（CAP）334 dB/m，肝脏硬度（E）5.3 kPa，提示重度脂肪肝。西医诊断：代谢相关脂肪性肝病，肥胖症，高脂血症；中医诊断：肝癖（痰湿中阻证）。治则：化痰祛湿，升清降浊。予清浊方加味。处方：

法半夏10 g，陈皮10 g，麸炒枳实10 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白术15 g，生薏苡仁20 g，玉米须20 g，荷叶20 g，葛根9 g，丹参10 g，绞股蓝10 g，虎杖10 g，郁金10 g，黄连6 g，甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎分早晚温服。嘱患者调畅情志，节制饮食，适量运动。

2021年9月28日二诊：患者自觉右胁不适较前减轻，偶有刺痛，身重乏力不显，时有头昏，夜寐一般，小便黄，大便溏，舌红、苔白腻，脉弦滑。予初诊方去虎杖、黄连，加酸枣仁15 g、合欢皮15 g，14剂。

2021年10月29日三诊：患者自觉右侧胁肋较前舒畅，头昏不显，夜寐安，偶有口苦，二便调，舌红、苔薄腻，脉弦滑。复查血脂：TC 5.82 mmol/L，TG 3.11 mmol/L，HDL-C 1.24 mmol/L，LDL-C 3.45 mmol/L；Fibroscan：CAP 281 dB/m，E 5.3 kPa；体质量70.5 kg，BMI 26.8 kg/m2。予二诊方加竹茹15 g、旋覆花10 g，14剂。并嘱患者坚持门诊随诊。

按语：本案患者自觉右胁不适，结合临床表现及检查结果，余师认可诊断为“肝癖”。患者形体肥胖，浊邪为甚，周身气机不畅故觉身重不爽、倦怠乏力；平素嗜食肥甘，壅塞脾胃，脾失健运，则痰浊愈盛，故舌体胖大、舌边有齿痕、苔白厚腻、脉弦滑；中焦气机失调，清阳不升，则头昏、夜寐多梦；气机逆乱，痰湿、瘀浊停滞于肝，肝失疏泄，肝络瘀阻，则胁肋不适，甚则刺痛。此患者为虚实夹杂、清浊相干之证，治以升清降浊、夑理气机，在“清浊方”的基础上加荷叶、葛根、丹参、绞股蓝、虎杖、郁金等药物以加强升清、理气、降浊作用，同时可疏通肝络、缓解症状。二诊时患者症状减轻，证药得当，但仍时有头昏，夜寐一般，为正虚升清难复尔，故去苦寒之虎杖、黄连，易为余师常用药对酸枣仁、合欢皮各15 g，取其性味平和、归肝经，并有安神助眠、养肝解郁之功效。三诊时患者诸症见轻，仅诉口苦，遂加竹茹15 g、旋覆花10 g以加强疏肝降浊之功，以观后效。在治疗过程中，嘱患者配合运动，节制饮食，调畅情志，改善症状，以巩固疗效。

6 结语

余师认为“清浊相干”为MAFLD的重要病机，在治疗上，注重夑理气机、升清降浊，组方切合临床实际，配伍科学合理。余师认为当前未有任何西药被批准用于治疗MAFLD，应重视中医药在诊疗该病时具有缓解病势、改善症状、调整预后的独特优势。余师抓住了代谢相关脂肪性肝病的病机核心，师从经典，继承创新，尊经而不泥古，重视中药现代药理学作用，其学术思想不仅丰富了MAFLD的临床辨证思路，对临床治疗也有一定的借鉴意义。