刘月树

医患关系是医疗实践主体(医者与患者)在交往活动中形成的行为互动方式和权益分配结构，是一种特殊的社会关系类型。如何界定医患关系的属性，不仅影响着医疗技术的实践路径，也决定着医患关系的建构路径。长期以来，这一问题被置于两种主流的认知方式之下：一种是德性论，认为医患关系是双方的道德理性和道德情感的外在展开，医者的德性决定着医患互动的样态，提升医者品德是协调好医患矛盾的核心；另一种是权利论，主张医患之间是基于契约的权利和义务关系，需要强有力的社会规范对二者的行为加以外部性的制约。上述理论揭示了医患关系属性的不同侧面，但却忽视了权力(power)因素的重大影响。无往而不在的权力决定着医患交往的展开方式，医者在其中占据着主导性的地位。分析医者权力的特性及其合理的实现方式，不仅有助于我们理解医患关系的复杂性，也是破解医患矛盾的重要理论进路。

1 何谓医者的权力

在任何一种社会关系中，都存在着显性或隐性的权力现象，这是人类社会活动的重要驱动力。

1.1 医者权力的界定

探讨医者权力，首先需要分析权力是什么，然而，这是一个非常复杂的学术命题，不同学者执著于权力的不同面相，使其内涵纷扰难解，如帕森斯[1]所言：“尽管权力的概念有着漫长的历史，但与此同时，在分析的层面上又明显缺少一种一致性的定义，而且对这一概念背景的特征也是众说纷纭。”尽管如此，我们依然需要确立理论分析的原点，否则任何认识上的推进都会变得不再可能。

在有关权力内涵的各种学说中，一个主流的定义是由韦伯做出的，他认为“权力意味着在一种社会关系里哪怕是遇到反对也能贯彻自己意志的任何机会，不管这种机会是建立在什么基础之上”[2]。在韦伯看来，权力是一种人际间的势能，是一方主体对于相对方主体的行动意志的引导与限定。进而言之，权力是主体间建构控制性关系的工具，在很大程度上决定着相关主体的行动趋向。权力是一种普遍的社会现象，在医学领域中也是如此。其中，医者会运用各种方式来贯彻其意志，从而保证医疗活动的依序展开，是医学权力关系中的主导者。

医者权力之所以可能，有着多样性的根源。首先是专业知识的影响。在医学漫长的发展进程中，形成了关于疾病的发生、发展、诊断和治疗的复杂解释系统，需要从业者长时间的学习和实践才能把握。以常见的病症“呕吐”为例，现代医学知识体系要求医者结合患者的临床表现和检查结果做出病因鉴别，基本类型包括[3]：(1)反射性呕吐：分为消化系统疾病和其他系统疾病，后者又涉及呼吸系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病；(2)中枢性呕吐，包括神经系统疾病、药物反应与中毒、内分泌及代谢紊乱、全身感染性疾病和其他疾病；(3)前庭障碍性呕吐；(4)神经官能性呕吐。上述的每一类病因又包括了多种具体的疾病。这种复杂的理论体系显然是患者难以理解的。这样就在医患之间划定了一条巨大的知识鸿沟。知识不仅是认识的结果和形式，也是权力的来源，因为知识的拥有者据此获得了解释事实、制定规则，进而支配他人的能力。福柯[4]认为：“权力和知识是直接相互连带的；不相应地构建一种知识领域就不可能有权力关系，不同时预设和构建权力关系就不会有任何知识。”在医疗实践中，充斥着各种由医者发出的针对患者的指令性要求，其背后就是源自知识的权力力量。

医者权力的另一个根源是社会交换的需要。美国社会学家布劳[5]主张：“如果一个人支配着他人所需要的服务，并且他又不需要别人所支配的任何服务，那么他就能通过根据这些人的服从情况使他们的需要得到满足，从而获得对他们的权力。”也就是说，权力来自于资源为一方占有并为相对方所希求。当代的医疗体系赋予了医者实施医疗资源微观分配的主体资格，从而在医患之间建构起了资源的拥有和希求关系，医者可以借此对患者产生支配性的影响。

除了上述外，医者权力还来自于宏观社会结构中的强制力，也即国家权力。国家权力起源于人类群体性的生产实践需要，可以有效维护社会秩序的实现。当今的医疗领域已经成为国家行政体系的重要组成部分，国家意志贯彻在医疗体系的所有方面，包括机构的设定和管理、物品的生产与配置、资金的投入和保障等。医者的行为不仅受到国家权力的监管，同时也是这一权力结构的组成部分，具有贯彻国家意志的职能。也就是说，医者权力还来自于国家的赋权。

与一般性的权力形态相比，医者权力具有三个突出的特性：其一是权力主体和权力范围的有限性，也就是这种权力只能由具有医学专业资格的人员所运用，并且很少越出医疗领域之外。其二是权力结构的不稳定性，当一个人罹患疾病后进入患者角色，并且与医者建立起医疗关系，医者权力随之产生，一旦患者脱离医疗角色并且解除医患关系，相应的医者权力也就随之消失。其三是权力意志的复杂性，会同时受制于医者的技术理性与价值理性。技术理性决定了医者权力实现的合规律性，也即要遵循医疗事实的客观规律，但价值理性又使权力的达成具有合目的性，二者可以一致，但也会出现合规律性与合目的性之间的冲突，并且会因为与患者的价值理性存在差异而引发医患矛盾。

1.2 医者权力的形式

医者权力的形式复杂多样，可依不同的理据进行分型。其中，根据权力主体存在样态的差异性，可分为群体的医者权力与个体的医者权力。前者以医疗机构为依托，为医者集体所据有，运行在医疗管理制度和诊疗时空程序之中，是一种社会结构性的存在，会对患者产生持久、稳定和隐蔽的影响，不容易引发患者的对抗意识。后者则主要表现为医者的个体意志的实现，是医者对患者的直接的行为支配，目的是使患者依据医者的要求来行动。个体的医者权力贯穿于诊疗活动的整个过程，最为直观和切身，也最容易引发患者的抗拒。需要说明的是，限于篇幅和结构，本文主要讨论个体的医者权力问题。

依据干预强度的不同，医者权力可分为强制的与非强制的两种形式。强制的医者权力是采取身体约束的手段直接干预患者的既有意向，迫使其按照医者的要求来行动。这种情况比较少见，通常是在严重精神障碍患者出现了已经或可能实施自我伤害或伤害他人，或者甲类传染病防控过程中的患者、病原携带者、疑似患者未遵守规定的治疗要求，或者患者的病情危重但拒绝接受诊治的情况下应用。非强制的医者权力是医者利用自身在医学知识和资源占有上的优势地位，以说服、拒绝或排除患者参与决策等手段来实现对患者意志的支配，主要是通过对患者认知方式的干预，包括为患者构建新的知识维度和价值维度等来达成权力目的。两种权力形式都各自有着程度上的差异，并且可以结合在一起加以运用。

依据伦理属性的不同，又可分为道德的医者权力和不道德的医者权力。道德的医者权力以利他主义为导向，目的是为了促进患者的利益，也即所谓医学父权主义。父权主义(paternalism)作为一个道德理念是指“干预一个人自由的行动，理由是为了这个人的福利、善、快乐、需求利益或价值”[6]。医学父权主义是父权主义理念在医学中的体现，表现为医者约束患者的不适当偏好以避免其做出自我伤害的行为。不道德的医者权力则是以利己主义为导向，是医者为了自身的利益而行动，结果是患者利益的贬损或者至少不能有所增益。医者利益与患者利益相互交织，不是简单的零和博弈，并且总是处于动态变化之中，故其道德性与不道德性往往混杂难辨。

2 医者权力的价值解析

医学以护佑人的生命与健康为目的，这成为判断医者权力的价值属性的前提和基础。

2.1 医者权力的必要性与合理性

医者权力是医疗实践的产物，也是医疗活动展开的必要条件。不可否认，医疗实践的具体方式是丰富多样的，不断为一个社会的政治形态、经济结构、文化传统，特别是技术手段所重构，因此就有了各种类型的医疗实践形态。但是，医疗实践的根本特征则是稳固不变的，如Pellegrino等所指出的：“医学的独特特点可在医学的方式和形式中找到，其本质存在于临床活动中。”[7]70也就是说，医疗实践的根本特征是由临床治疗过程所决定的，最为核心的是治疗的干预性，以及因此而建立起的支配性的人际关系结构。

医学是一种解除人类病痛的努力，当一个人由于病痛的困扰求助于医者，医者应用知识、技能以及药物和器械等工具手段展开治疗，医疗实践活动也就随之展开。“‘医学活动’是两个或更多的人的意图通过治愈技艺付诸实践，一个要求帮助，另一个提供帮助。”[7]76患者的健康需要和医者的技术介入构成了医疗实践的基本内容和结构，这同时也决定着二者的互动方式。面对祛除疾病的共同目的，需要医患双方的有效协作，然而，这种协作是有主次之分的。由于患者的医学知识匮乏，因此需要配合医者的指令来行动。特别是当患者出现了意图躲避治疗活动所伴随的必要性的风险和痛苦时，就更加需要医者的干预。由此来看，医疗实践在其本质上就是一种介入性的和支配性的活动，医者权力天然地蕴含在医疗的实践结构之中，是客观必要的，因此也是无法完全消除的。

现代社会中流行这样一种见解，即一个人是其自身健康利益的最佳判断者，如密尔[8]所言：“每个人是其自身健康的适当监护者，不论是身体的健康，或者是智力的健康，或者是精神的健康。”然而，如果置身于医疗实践中，就会发现这一假定并不准确。现实中的患者在进行自我健康利益判断时会受到各种因素的限制和干扰，需要医者进行积极地干预。首先，疾病和治疗都是复杂的事物，并且充满了不确定性，患者很难做到全面认知，因此也就谈不上是“自身健康的适当监护者”。尽管医者的相关认知也会存在一定的不足，但相较患者而言具有知识和经验上的优势，可以有效引导患者做出更佳的健康利益判断。其次，患者还可能存在由于疾病或者年龄等原因导致理性能力受限的情况，如独自入院的患者突发昏迷需要紧急救治等，其自身无法做出有效的健康利益判断，需要医者的介入与协助，甚至代为做出医疗决定。最后，即使患者具有完全的理性能力，甚至拥有相当的医学知识，但也会因外部社会因素的影响，如受到家属施加的不当压力等而无法做出正确的健康利益判断，也需要医者从客观的立场出发实施干预。由此来看，医者权力是达成医学目的的手段之一，能够促进患者健康利益的有效实现，具有道德上的合理性。

2.2 医者权力的不道德性及其危害

医者权力的实现也可以是不道德的，这主要源自医者职业道德操守的陷落。

在现实中，不道德的医者权力往往通过对患者的说服、拒绝或者排除患者参与决策等非强制性的手段来达成，其主要类型包括：一是直接减损患者的健康或经济利益，如故意没有正当的理由拒绝收治患者，或者采取诱导手段迫使患者接受不必要的检查；二是妨害患者法定权利的实现，如设置阻碍使具有理性能力的患者无法做出合理的自主决定，或者为了工作上的便利而违背患者提出的隐私保护要求；三是在医疗资源的分配上做出偏私性的决定，如在病床安排、手术顺序上有意剥夺部分患者的应得而转予他人等。可以看到，不道德的医者权力的表现形式具有多样性，但本质都是通过支配患者的意志来增益医者的利益。

医疗活动的中心内容是医疗技术手段的实现，其具体方式主要取决于医者基于疾病事实所做的技术判断。由于医疗过程的复杂性、不确定性和个体化特征，为不同医者的技术判断的差异性留下了空间，也为医者权力的滥用提供了可能。医疗以人的生命为对象，其技术判断必然蕴含着价值因素。医疗技术手段又具有多样性和可选择性特征，因此道德观念又可以决定技术判断的方式。也就是说，医疗技术判断不仅关涉客观事实，也取决于道德判断。两种判断相互交织，同时又相互作用，共同决定着医疗活动的技术实践。由于医疗技术手段具有客观化特征，使得医者的道德选择容易潜藏于技术判断之中而难以为人察知。

医者的医疗道德判断牵涉多个方面，不仅包括对患者的生命、健康、经济等的利益考量，也包括对自身的经济收益、职业名誉、风险规避等的利益考量。医者在做出道德判断时以何者为优先，尽管会受到一定的外在限制，但也存在着一定的选择自由度。医患之间可以利益一致，也可能相互冲突。当医患利益不一致时，如果医者缺乏职业道德操守，主要以自身利益为导向做出医疗决策，结果必然会带来权力的滥用。

医者权力滥用的危害性是显而易见的。一个结果是医患之间的信任危机。权力的不当使用不可避免地会使患者的健康和社会权益受到损害，一旦患者意识到这种损害的根源，必然会失去对于医者的信任。另一个结果是医患矛盾的激化。无论何种形式的权力，都会使患者的自主意愿受到抑制，如果患者认为医者的支配行为有益于自己，就会最大限度地容忍和接受，反之，则容易引发对抗意识。实践中的各种医患冲突事件，其中的一部分就是原因于此。

由于社会生活的复杂性，不能保证所有医者在所有情况下都能践行利他主义的美德，因此不道德的医者权力行为往往难以避免，这也是人们为什么总是对医者权力保持警惕的重要原因。

3 医者权力的有效规制

医者权力内在于医疗的实践结构，有着复杂的价值内涵。故此，既不能简单地否定医者权力，也不能放任其肆意实现，而是应当努力将其限定在合理的范围之内。已有的医者权力规制方式有着积极的价值，但也存在局限性，需要新的开拓。

3.1 传统和当代的医者权力规制路径

如何规制医者权力，是医学伦理的核心命题之一。其中，最为古老的传统是依靠德性的力量。在西方，自古希腊的《希波克拉底誓言》以降，各种伦理文献都在不断强调医者应当持守“有利”“不伤害”等道德律令。在中国，从中医学元典的《黄帝内经》，到孙思邈的《大医精诚》，再到陈实功的《医家五戒十要》等，也都不断要求医生应当具备自律和利他的道德精神。在其他文明传统的医学典籍中也多可见到此类的道德论述。这种思想传统的形成，一个重要的动因是希望用德性的力量来约束医者权力，使医者权力的实现能够充分体现医学的道德目的。这种路径可以称之为用“德性制约权力”。

由于传统的医疗实践以个体执业为主，没有社会化的权力约束机制，加之这一时期的医学知识形态是一种朴素的自然哲学模式，因此医者的德性也就成为了最可靠的权力制约手段。然而，这一方式在当代医疗实践中却遇到了重大的挑战。在今天，与生物医学技术进步相伴随的，是医疗领域已经被高度的社会建制化了，导致了德性对于医者行为的约束力不再凸显。更为重要的是，传统的医学美德在现代性的冲击下呈现出碎片化的状态，已经很难形成具有内在一致性的道德约束力量。

在规制医者权力的问题上，当代医学伦理学所采取的方式是权利主义的，也即赋予患者以医疗自主权。尊重自主权(respect for autonomy)原则一直以来都被视为是维护患者个人尊严或主观偏好的产物，但人们却忽视了这一原则在制约医者权力方面所具有的重要功能。从20世纪初以来，医院医学的发展日益兴盛，医学的知识形态完全转向生物医学模式，医者的权力能力也就随之不断扩张，结果是患者在医疗活动中的地位因此而不断降低。这一状况引发了西方社会公众的普遍担忧，在法律判例和消费者权利运动的双重推动下，最终形成了患者的自主权理念，核心一点是主张将医疗决定权从医者手中转移到患者手中。由此可见，这一理念兴起的根本原因是人们不满于医患地位的过度失衡，意图通过赋予患者自主权利来抗拒医者权力的泛滥，也即所谓以“权利制约权力”。

以权利制约权力的观念已经为人们广泛接受，并且被固定为指导医疗实践的法律和伦理规范。然而，这一路径也存在着一定的不足。一方面，患者的自主是一种有限的自主，不仅受制于患者的理性能力，而且受到医疗信息不对称现象的强力抑制，如果患者无法正确地理解医疗信息，或者处于虚假的知识帷幕之下，所谓自主决定也只能流于形式；另一方面，患者作为医疗决策的主体，尽管可以充分实现其主观偏好，但也可能导致医者无法做出符合科学事实的决定，带来医疗决策的程序繁复和时间延迟，从而减弱医者的责任感和主动性。

3.2 走向一种合理的医者权力实践

无论是以“德性制约权力”还是以“权利制约权力”，都将医者权力的合理实现寄托在个体的意志之上，忽视了权力规制的社会结构性力量。

医疗是一种社会实践活动，以身体为实践对象，以人的生命和健康为目的，并为此发展出了复杂的技术系统。医疗实践的根本特征是一种医患间的干预性和支配性的活动，但具体的实践方式也会随着社会变迁而不断变化。在今天，医疗实践的一个突出特征是为系统的制度体系所掌控，这也在很大程度上决定着医者权力的生成、运行及其后果的形态。因此，想要有效地规制医者权力，虽然不可忽视“德性”与“权利”的价值，但更需要以道德合理性为尺度，通过不断重构医疗实践的制度体系，包括医疗资源分配制度、医患互动方式以及医疗技术模式等来实现。这应当成为主要的路径依赖，即所谓以“制度制约权力”。这里的制度是一个广义的范畴，泛指医疗实践中可以社会结构化的行动模式。

医疗资源的过度集聚是医者权力不断扩张的主要原因。医疗资源的配置状况受到经济发展、组织结构、技术类型和地理环境等因素的影响，也是人为选择的结果。不合理的资源配置不仅影响到公众健康水平的提升，也增加了医者权力滥用的可能，因此需要我们设定一套公正且有效的分配标准以实现资源的合理配置。具体而言，这一标准需要充分体现医疗实践的特征，在宏观层面做到以平等原则为导向，最大限度地增加弱势群体的健康利益；在微观层面还要做到平等原则与医疗个体化原则之间的平衡，尽可能地实现患者健康利益的最大化。公正分配的最大困扰是分配者的利益冲动。占有资源、行使权力与自我利益增值之间是一种循环促进的过程，如果不能切断其间的利益链条，则医者谋求资源集聚和权力扩张的意愿就会不断加剧。为此，要从两个层面做出努力：一是在“分配物”上做好资源在区域间、机构间以及机构内部的公平合理配置；二是努力消解“分配者”的权力扩张的意愿，后者将最终依赖于医疗卫生事业公益性的实现。

权力主要表现在人际间的互动方式，是否实现权力，如何实现权力，都与主体间的交往活动有关。为了促成医者权力的合理实现，还需要进一步优化医患之间的互动方式。一种优良的医患互动过程，一方面需要尊重医疗实践的规律，维护医者的主导性地位；另一方面还需要体现平等的理念，使患者免于医者权力的压制。为了实现这一目标，最为关键的是重新界定医学平等理念的内涵。这种平等不是主体间的无差别的平等，而是一种阶梯式的差异化平等，也就是要依据医疗需要的不同来确定患者的不同程度的依从与自主，从而使医患间的互动能够平稳、有序和富有实效。阶梯式的差异平等理念要求以一种多元主义的价值立场来规范医患之间的交往方式，并应以一整套的制度体系而非单纯的道德自觉来做出实质性的保证。

促进医者权力的合理实现，还需要不断改进医疗技术模式。技术是知识形态与工具手段的结合体，知识即权力，因此医疗技术模式必然内涵着医者权力实现的方式。当代的医疗技术模式建立在二元论和还原论的知识形态之上，“这一模式假定疾病(disease)可以利用可测量的生物学的(身体的)变量标准的偏离来进行完全的解释”[9]。这就导致了当代的医疗实践存在着无视人的完整性的缺点，也带来了医者权力实现的任意性。因此，需要深入批判当代的医疗技术模式，不仅应有意地遏制医学知识权力无限增长的趋势，还要对技术手段的价值属性进行系统审视。当然，这种审视必须转化为制度性的标准才能产生实际效果。对此，一个重要的路径是建立和完善医疗技术的伦理评估体系。这种评估体系要以人的生命尊严为最高标准，以解除病痛、促进健康为核心价值，深入到医疗技术实践的各个层面，积极促进医学科学的客观性与医学伦理的建构性之间的融合与平衡。其结果不仅会带来一种人性的医学，也会使医者权力的实现更加规范和适度。

不可否认，上述建议并不是全新的，在其他学术视角的医学批判中也可以见到，但这里的重申是基于权力理论的分析，希望达成的是医者权力的合理实现。相信通过一系列的针对性的变革，医者权力的实现就会切近于患者的需要，不再是压抑性的，而是生产性的，有助于获得更多的生命与健康的善结果。

4 结语

本文对于医者权力问题的探讨，一个重要的目的是希望人们在建设和谐医患关系的过程中将权力因素充分考量进来，实现对医患关系属性的全面认知。医患关系在本质上是和谐还是冲突，对此问题并没有统一的认识。权力理论的视角可以补充已有研究范式的不足，让人们认知到主体间的冲突和制衡也是医患关系的自然生态，从而更加客观地确定医患关系的建构方式。总而言之，医者权力是一项重要的学术命题，需要学界的广泛关注和持久努力。