刘 洋 金秀萍 李子夜 陈胜海

1 临床资料

患者男，59岁，因“反复咳嗽、咳痰2年，再发伴咯血1周，畏寒发热1 d”于2020年7月9日入院。患者2年前出现阵发性咳嗽，咳少量黄色黏痰，不易咳出。2018年10月3日因肋骨骨折于绍兴市柯桥区中医医院住院治疗，胸部CT检查示右侧第二肋骨骨折、左下肺实变伴胸腔积液，提示肺部感染(图1)。住院期间患者出现低热，体温为37.5～38.0 ℃，予阿洛西林5 g静脉滴注(2次/d)，治疗8 d后复查胸部CT示肺实变病灶缩小，提示肺部感染较前好转(图2)，予以出院。出院时患者仍有低热，后未继续监测体温，仍有阵发性咳嗽。本次入院前1周患者咳嗽加重，咳中量黄色黏痰，伴痰中带血，口服头孢呋辛酯片0.5 g(2次/d)无效。入院当天出现畏寒、发热，测体温为39.5 ℃，行胸部CT检查示双肺肺气肿改变，左下肺感染，空洞形成，考虑肺脓肿可能性大(图3)；血常规示白细胞计数16.9×109/L，中性粒细胞百分比0.879；CRP 258.6 mg/L；新型冠状病毒核酸阴性。为进一步诊治，以“肺脓肿”收入院。既往史：患者因进食后呕吐1周于2020年7月6日在当地医院行胃镜检查，结果提示浅表性胃炎伴胆汁反流，予奥美拉唑肠溶胶囊口服后症状无改善。个人史：吸烟20余年，1包/d，少量饮酒。入院后体格检查：体温38.9 ℃，脉率104次/min，呼吸频率21次/min，血压104/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；体重42 kg，BMI 14.5 kg/m2；神志清楚，精神状态不佳，气息动则稍促，体型消瘦；正常胸廓，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；心律齐，响度中等，未闻及病理性杂音；腹部平软，剑突下压之不适；双下肢无水肿；神经系统体征阴性。入院诊断为肺脓肿。予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g(2次/d)、甲磺酸左氧氟沙星0.5 g(1次/d)静脉滴注抗感染，氨溴索化痰，以及补液、退热等治疗。入院后第2天实验室检查示：白细胞计数17.3×109/L，中性粒细胞百分比0.866；CRP 230 mg/L；白蛋白25 g/L；降钙素原1.4 ng/mL；INR 1.31，D-二聚体0.94 ng/mL；抗核抗体、肿瘤标志物、乙型肝炎病毒免疫学指标、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体、尿常规均未见异常。心脏超声检查示左心室舒张功能减低，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流；腹部超声检查示肝、胆、胰、脾未见异常。经治疗后患者体温缓慢下降，咳嗽、咳痰无改善。入院第5天(2020年7月13日)患者再次出现高热，体温达40 ℃，伴畏寒。当天复查白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞百分比0.846，CRP 149.4 mg/L，白蛋白22.6 g/L，ALT 72 U/L；痰培养、痰涂片抗酸杆菌均阴性。2020年7月14日复查胸部CT示左下肺空洞病灶无明显吸收，右肺见少许新发病灶(图4)。2020年7月15日支气管镜检查示左肺下叶支气管开口处大量痰液，并阻塞支气管(图5)，予镜下吸除痰液(图6)。此后，患者体温迅速下降至正常。支气管镜毛刷细菌培养、支气管镜肺泡灌洗液细菌培养均提示革兰阳性短小棒状杆菌，未分群(图7)；对青霉素中介，对环丙沙星敏感，对头孢曲松、头孢噻肟、庆大霉素耐药。因患者支气管镜检查后体温明显下降，考虑目前抗生素对该棒状杆菌有效，继续用原抗感染方案治疗。入院第15天(2020年7月23日)复查胸部CT示肺脓肿明显吸收(图8)；复查血常规示白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞百分比0.633；CRP 2.6 mg/L。评估患者病情好转，予出院，嘱出院后继续口服左氧氟沙星片，择期来院复查。

2 讨 论

棒状杆菌既往多被认为是皮肤和黏膜的定植菌，为革兰氏阳性杆菌，有59种，虽然部分药物敏感(简称药敏)试验结果阳性，但多被误认为是环境菌，常被临床和微生物室忽视[1]。近年来，随着医疗诊断水平的提高、免疫功能受损患者增多及新型检查手段的广泛应用，多项病例报告证实棒状杆菌感染可以成为致病菌，且有高度的耐药性[2-4]。棒状杆菌可引起组织及血行感染，如菌血症、呼吸道感染、乳腺感染、心内膜炎、骨髓炎等[5-6]。

棒状杆菌感染所致肺脓肿临床罕见，在万方数据知识服务平台及中国知网2个数据库中，以“棒状杆菌”+“肺脓肿”为关键词进行检索，未发现棒状杆菌感染致肺脓肿的报道。Golub等[7]在1967年首次报道了1例棒状杆菌感染所致肺脓肿，Samies等[8]报道了1例获得性免疫缺陷综合征伴棒状杆菌感染致肺脓肿的病例，此后相继有类似的病例报道[9-10]。根据已发表的病例资料，棒状杆菌感染致肺脓肿的患者多伴有基础疾病。

本例患者极度消瘦，病程较长，发现左肺下叶感染性病灶后未采取规律治疗。本次住院时胸部CT检查提示肺脓肿，有高热症状，白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP水平均明显升高，经抗感染治疗效果欠佳，后经支气管镜检查取肺泡灌洗液、支气管毛刷进行细菌培养，结果均提示棒状杆菌。初始应用哌拉西林钠他唑巴坦钠与甲磺酸左氧氟沙星治疗，患者体温逐渐下降，考虑此抗感染方案治疗有效。患者初始治疗后体温下降缓慢并再次出现高热，考虑由痰液阻塞支气管后引流不畅所致，于支气管镜下灌洗及吸除痰液后，患者体温迅速下降。

棒状杆菌为条件致病菌，本例患者营养状况差，易发生机会性致病菌感染。棒状杆菌肺部感染的临床表现缺乏特异性[11]，本例患者主要表现为发热、咳嗽、咳痰，与普通肺脓肿无差别。

棒状杆菌的实验室诊断难度较大，阳性率低，常被实验室误诊为环境菌。本例患者肺泡灌洗液、支气管毛刷细菌培养均提示棒状杆菌，结合患者的临床症状和体征，确诊为棒状杆菌感染致肺脓肿。Yang等[11]通过对棒状杆菌肺部感染患者的临床特征进行分析，发现血培养对诊断棒状杆菌肺炎的作用有限，支气管肺泡灌洗液细菌培养、支气管毛刷细菌培养有较高的阳性率。近年来，宏基因组高通量测序技术不断完善，临床应用广泛[12]，可作为棒状杆菌感染致肺脓肿的重要辅助检测手段。

棒状杆菌抗生素的选择需科学评价，研究显示棒状杆菌为高度耐药菌，对青霉素耐药率高，对环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、亚胺培南、美罗培南的耐药率中等[13]，对万古霉素、利奈唑胺敏感[4,14]。本例患者对青霉素中介，对环丙沙星敏感，且经过治疗后临床判断有效，考虑对所用抗生素敏感，推断主要有效的药物为左氧氟沙星，提示敏感的喹诺酮类药物对棒状杆菌的治疗效果良好。本例患者治疗成功的另一个关键措施是经支气管镜灌洗并吸除痰液解除了支气管阻塞。棒状杆菌感染是否易引起支气管阻塞目前无法判断，有待通过分析更多的棒状杆菌感染致肺脓肿病例资料以做出科学判断。

综上所述，棒状杆菌感染所致肺脓肿临床罕见，本病例可提示临床医师提高警惕，尤其关注伴有基础疾病的患者。如患者合并支气管痰液阻塞，需及早解除阻塞，并根据药敏试验结果选择敏感抗生素，往往能取得较好的疗效。