余柳燕 雷 娜 郭沛鑫 解宇环

云南中医药大学，云南 昆明 650500

西医学中的昏迷是指各种疾病引起的觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的严重意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态[1]。主要表现为完全的意识丧失，不能自由活动且对外界刺激无反应或反应迟钝，但仍有呼吸与心跳[2]。70%的昏迷主要是中枢神经系统病变，即网状系统-丘脑-大脑皮质系统发生结构性损害引起的，少部分为全身性疾病，即弥漫性脑功能代谢异常[3]。临床根据刺激反应和反射活动将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷[4]。总结发现其病理生理机制主要与神经递质或突触异常、脑代谢失常、颅内压上升等有关。以上因素直接或间接损害中枢神经系统，影响神经冲动上传，皮层无法维持觉醒状态，故机体陷入昏迷。

中医学中“昏厥”“昏聩”“昏蒙”及“神昏”等均是对昏迷的表述[5]。而伤寒、温病、厥证、中风、脑外伤及各种脑血管疾病导致昏迷发生率逐年上升，长期处于严重意识障碍阶段的患者，身体各系统并发症也随昏迷时长而增多，影响患者的治疗和预后，增加致残、致死的风险，严重降低了人们的生存质量。如何快速且有效的对昏迷患者进行促醒治疗，降低致残率及致死率成为一个迫切需要解决的医学问题。

1 中医病名

传统中医并无昏迷的提法，历代医家将其称为“神昏”“昏厥”“昏蒙”“昏聩”“不省人事”等。《黄帝内经》中记载的“暴露不知人”首次论及到神识障碍，与西医中昏迷的状态相似，但无明确病名，《伤寒论》中提出了“谵语”症名，《许叔微医案》第一次提出“神昏”病名，至《伤寒明理论》时，才出现“昏迷”这一病名,但所指的神识障碍内涵广泛，与西医存在很大差异[6]。

2 病因病机

中医学认为昏迷属于心脑之证，心主神，精神意识思维活动均与其有关[7]，而脑为清灵之窍，在受到痰、瘀、热、毒等病因侵扰时会出现清窍阻闭，神明失守，窍肢失用等表现[8]。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经髓，以血行气，血气不和，百病乃变生。”《素问·生气通天论》云：“故圣人传精神，服天气，而通神明，失之则内闭九窍。”在上述关于昏迷的中医认识中，明确指出机体气血畅达，脏腑协调，机窍通畅才能使机体维持正常功能。昏迷的病因病机复杂，外感或内伤均可引起昏迷。目前认为其病因病机主要与涉及以下方面：①腑实痰热中阻，气血阴阳运行逆乱，脑神失养，肝气上逆，闭阻清窍[9]；②脑络受阻，自我调节功能紊乱，毒邪蓄积脑络，上扰心脑，引起脑神失用[10]；③大量出血、出汗导致血瘀窍闭，津液亏虚，脑海失养，则窍络阻闭，神明失守[11]；④多有浊痰，痰随气逆，或脏腑气机闭塞，机体津液代谢失常，生浊痰，则蒙蔽脑窍[12]。 综上所述，昏迷的病因病机主要与热、毒、瘀、引起的气机逆乱，蒙蔽清窍，或气血阴阳虚耗，清窍失养有关。

3 促醒治疗

中医认为痰、热、瘀等所致的清窍蒙蔽是昏迷的关键病因，而辨证施治是中医治疗疾病的基本原则。中医常根据辨证论治原则，运用醒脑开窍法[13]、化痰开窍法[14]及活血祛瘀法[15]等对昏迷患者进行治疗。除内服具有开窍醒神、活血化瘀、祛痰开窍等作用的单味药物或复方进行治疗外，针灸、艾灸、推拿、药熨等体外治疗手段也常有运用。

3.1 中医药物促醒

3.1.1 醒脑开窍药 目前，临床多内服具有开窍醒神功效的中药进行促醒治疗。其中麝香、冰片、苏合香、安息香、石菖蒲等在临床应用广泛[16]。动物研究已证实单味开窍药物因具有良好的血脑屏障通透性，单用可兴奋中枢神经系统，发挥促醒作用[17]。与其它药物协同使用时，除发挥自身功效外，还可增加药物通过血脑屏障的含量及速度[18]。

除单味开窍药物外，醒脑开窍类方药包括安宫牛黄丸[19]、醒脑静注射液[20]、清开灵注射液[21]、丹参注射液[22]及麝香注射液[23]等。其中，由安宫牛黄丸化裁而来的醒脑静注射液是临床常用的中药注射剂，主要用于治疗寒邪、痰阻、湿热等引起的窍闭神昏之证。临床研究发现复方发挥促醒疗效优于单味药，其中促醒作用主要与其清热解毒、凉血活血、开窍醒脑等功效相关。其发挥作用的机制主要有：①调控血脑屏障(BBB)通透性，促进药物入脑，冰片、麝香、苏合香、安息香及石菖蒲[24]等可通过减少BBB紧密连接、增加吞饮囊泡的功能、抑制BBB转运蛋白、抑制离子通道转运从而改变BBB通透性[25]，改变开窍药物入脑的含量和速度，减轻脑损伤，维持大脑正常神经功能；②抗氧化应激、抗炎，麝香、冰片、栀子苷、牛黄及苏合香[26]等具有抗氧化损伤，抑制炎症因子表达的功效，可降低血小板聚集、脑含水量，提高脑组织超氧化物歧化酶活性，减轻皮质神经元损伤，发挥脑保护作用；③兴奋中枢神经系统，石菖蒲、冰片及苏合香可缩短巴比妥钠所致的睡眠时间[27]，此外，麝香、石菖蒲[28]还可增加中枢神经系统递质(5-HT、NE、DA)的含量。

3.1.2 活血化瘀药 中医认为颅脑外伤、脑梗死、脑炎等颅内疾病导致昏迷的基本病理机制与淤血互结，阻滞经脉，压迫脑髓；津行不畅，诸邪胶结，化毒伤脑进而导致窍闭神昏有关[29]。治疗应以活血化瘀、醒脑开窍为基本治则，应用具有活血化瘀、开窍通络功效的药物，如红花、石菖蒲、赤芍等[30]。宋海鹏等人[31]在观察活血化瘀法治疗脑出血昏迷患者的疗效研究发现，活血化瘀中药组在临床疗效、血肿吸收速度及意识状态改变情况均优于对照组。郭莎莎[32]在利用活血化淤复方治疗重症脑梗死时，治疗组患者的神经功能评分、血液流变学指标及不良反应改善均优于对照组。研究证实了活血化痰药物对淤血互结，阻滞脉络，导致的窍闭神昏具有显著的疗效。现代药理研究发现，活血化瘀药物发挥促醒作用的机制与减轻神经元凋亡与损伤程度，减轻脑水肿、改善脑血流量，修复脑功能有关。此外，化痰药与息风止痉药物也在一定程度上发挥促醒作用。

3.1.3 化痰开窍药 痰饮随气流行，内而五脏六腑，外而四肢百骸、肌肤腠理，机体气机郁滞或阳气衰微，运化津液停滞可导致多种疾病[33]。痰作为病因的同时也是病理产物，可引起机体出现多种病理症状或体征，故有“百病多由痰作祟”之说[34]。痰在不同脏腑经络中的病理表现不同，但与痰邪最密切相关的唯有 “元神”,中医认为痰浊蒙蔽清窍，则机体出现神昏、痴、癫、痫等神志异常表现[35],治疗应围绕化痰开窍为基本治则。应用具有化痰通窍功效的药物，如牛黄、石菖蒲、半夏、胆南星、郁金[36]等，复方有安宫牛黄丸、至宝丹及苏合香丸加减[37]等。王福荣[38]观察依达拉奉联合化痰开窍药对急性脑梗死患者的疗效，治疗组患者痊愈率、疗效评分及降低血脂疗效均优于对照组。蒋跃文等人[39]发现化痰药半夏、瓜蒌、浙贝母、石菖蒲可降低大鼠全血黏度、抑制红细胞聚集并提高红细胞变形能力，认为其降低血黏度的机理可能与降血脂及抗脂质过氧化相关。现代研究已证实，化痰开窍药物发挥促醒作用的机制与降低血脂、减轻局灶性脑细胞水肿、改善血液循环、增加血脑供氧，发挥脑保护作用有关。

3.2 中医针灸促醒 机体意识和认知功能的维持依赖大脑皮质层高级神经活动的完整性。临床除内服中药促醒外，体外运用针灸对昏迷的治疗也取得一定疗效。中医运用针灸刺激脑部开窍要穴或特异性穴位时，可改善脑部血液循环，解除大脑皮层抑制，促进觉醒，同时产生的神经冲动激活大脑皮层，维持机体的觉醒。

3.2.1 传统针灸 运用针灸刺激对神志疾病有特异性作用的腧穴及醒脑开窍要穴时，可直驱病所，改善脑功能，从而达到促醒效果[40]。临床中关于针灸的治疗包括针刺、刺络放血、艾灸等[41]方面。在《针灸大全》中，针对中风或中暑导致的昏迷，可通过针刺人中、百会、中冲、合谷来发挥促醒作用[42]。因急性热证诱发昏迷的患者，则可通过针刺脉络，释放淤血来促进患者清醒[43]。对于寒厥、气厥、痰厥等各种厥证，则可利用艾灸法发挥温阳理气、活血的功效来达到促醒目的[44]。此外，针刺治疗昏迷的报道中，还提及可通过刺激曲池、涌泉、内关、膻中等穴位来发挥促醒作用[45]。

3.2.2 电针 除常规针刺外，近年来，临床运用电针或电刺激等手段对昏迷患者进行促醒治疗时，发现可通过调控基因表达及脑内神经递质水平，解除中枢神经系统抑制状态，改善脑血流量,促进脑功能恢复，从而发挥促醒作用[46]。赵洁等人[47]利用电针观察脑性昏迷患者时，发现叠加电针治疗组患者神经功能评分、脑动脉血流速度、平均苏醒时间均优于对照组。与常规针刺相比较，中医的电针刺激将电刺激与腧穴刺激优势相结合[48]，在治疗脑性昏迷方面促醒作用较好。此外，临床上在对昏迷患者进行针灸治疗时，常与其它药物协同发挥促醒作用，还可进一步增强促醒的疗效。

3.3 药熨 “药熨”首见于《黄帝内经》，其中记载的药熨主要用于寒痹与痛痹的治疗[49]。将单个或多个药物加热后置于人体相应部位，借助其温热之功，将药物的活性成分由皮肤渗透进入经络、血脉之中，发挥温通经络、活血化瘀等功效即为药熨法[50]。后世医家将药熨法不断创新发展，衍生出阴阳熨法(即冷热交替之法)、药饼熨法[51]等，在优化操作方法等基础上，对药方组成创新，为临床应用取得更广阔的发展前景。

3.4 其它疗法 除上述促醒治疗方法外，运用中药灌肠或直肠滴药法、中药雾化吸入、药枕、放血、推拿[52]等也是中医治疗昏迷的传统治法。而现代医学针对昏迷促醒的治疗策略主要以增加兴奋性神经递质、降低抑制性神递及调节脑代谢等，同时辅以营养补充、护理支持、降低颅内压以及改善脑循环等对症处理。近年来，在促醒治疗的临床研究中，常将中医辨证与西医辨病相结合，将中药单味药或复方及中医的体外疗法联合西药治疗脑出血、脑缺血、脑卒中、中毒等引起的昏迷，联合治疗疗效及预后优于常规治疗组。若中西医合理联用，在发挥各自优势的同时，还可协同增效，减少不良反应。

4 总结与展望

昏迷病因多样，发病机制复杂，虽然近年来促醒治疗策略多样，但仍无特异性的药物或方法治疗昏迷。近年来，开窍中药在中枢神经系统类疾病研究中取得了一定的进展，但基础研究多集中于单味药为主，针对复方研究中促醒机制明确的研究较少；在临床研究中，运用中药复方联合西药进行促醒治疗，仅以神经功能评分及清醒时长等单一指标作为评判标准，其促醒的机制仍然不明确。若在中医辨证与西医辨病相结合的基础上，合理的将中药与西药联合运用，利用开窍中药复方多成分、多靶点、多途径的优势，可在西药发挥作用的基础上，减少毒副反应，协调增效。明确药物调控中枢神经系统疾病的作用机制与信号通路，将充分扩大中西医联合的优势，为临床治疗中枢神经系统类的疾病提供理论依。