文/刘宏伟

绩效考核中，坚持以约束理论三大核心要素，即有效产出、去库存、降低运营费用为重点，加强成本核算。

为实现基于约束理论的成本管理体系构建目标，内蒙古医院以绩效考核为抓手推动医院成本管理，从绩效考核、预算管理、内部控制、价格管理四个方面入手，打造医院的成本管理体系。

成本管理制度建立后，医院如何才能不折不扣地落实执行？这需要将制度与每个人的核心利益挂钩，而绩效考核就是重要工具和抓手。内蒙古医院构建了一套成本核算模式支撑的绩效考核体系，将战略成本管理视为最重要的考核内容，明确将医院的成本，包括医院特定的成本核算对象所发生的资源耗费和时间消耗全部纳入绩效考核。一方面通过成本核算为绩效考核提供数据支持，另一方面以绩效考核为助推器，推动医院精细化管理。

提高有效产出和加强成本控制是医院获取绩效考核资金来源的重要手段，尤其是下一步医保DRG/DIP付费执行及检查检验结果互认后，效果更为明显。

绩效考核资金来源

公立医院改革提出开展绩效考核，提高医务人员待遇，使医务人员获得有尊严的薪酬待遇，但财政部门并没有承诺提供资金支持。人社部等四部门《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》等一系列文件明确规定：公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费，通过原渠道解决；要完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策。归根到底，提高医务人员待遇需要的资金要由医院自己解决。但同时国家相关政策都明确规定：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成；要严格控制医疗费用的快速增长。这就要求医院只能用省出来的钱提高医务人员待遇。

如何省钱？答案是控制成本，主要是控制可变成本。什么是可变成本呢，约束理论认为原材料是医疗服务过程中唯一可以控制的可变成本。就医院来说，药品和耗材就是原材料，就是可变成本。所以，提高有效产出和加强成本控制是医院获取绩效考核资金来源的重要手段，尤其是下一步医保DRG/DIP付费执行及检查检验结果互认后，效果更为明显。

通过将成本核算纳入绩效考核，极大程度地控制医院成本，提高医院收入的含金量，增加医院的可支配收入。以内蒙古医院来看，即使在2020年疫情暴发，医疗收入锐减的情况下，医院仍然保持了非常高效的运营水平，医院职工工资、绩效、福利待遇依然保持着原有的水平，同时，在没有贷款的情况下偿还了大量的基建、维修工程、药品、耗材、设备等往年欠款，赢得了良好的社会信誉。

成本管理是绩效考核关键

在内蒙古医院绩效考核体系中最重要的是成本核算，一方面以成本核算为中心和基础，通过绩效考核加强战略成本管理，实现成本控制；另一方面是绩效考核本身也要考虑成本，不能把大量的人力、物力、时间成本放在绩效考核中而忽略医院管理，不能太复杂了。

内蒙古医院在绩效考核时，坚持以约束理论三大核心要素，即有效产出、去库存、降低运营费用为重点，加强成本核算。要充分认识到，不与成本核算挂钩的绩效考核是无法实现的，在绩效考核过程中，加大与约束理论有关绩效考核指标的权重，充分发挥有效产出、去库存、降低运营费用之间的联动作用，在完成绩效考核的同时落实成本核算工作。

一是加强成本核算，增加有效产出。有效产出是在保证医疗质量的前提下，医疗保险机构和患者因为患者接受医疗服务向医院支付的费用，减去消耗的药品和医用耗材等需要支付给供应商的变动成本后的利润。

要加大相关考核指标权重，落实成本核算。医院的有效产出与一定时间内接受治疗的患者数量、每个患者的医疗费用、药占比和耗占比直接相关，而这四项受医务人员医疗行为的影响很大。所以，医院通过将规范医疗流程、约束医务人员医疗行为、控制药品消耗和耗材消耗纳入绩效考核，并加大其对应指标权重，加强成本核算，有效控制变动成本，从而增加有效产出。

要深入科室，强化成本意识。总会计师深入临床医技科室，讲解医疗行为与增加有效产出、提高科室绩效的关系，以绩效考核为抓手，将有效产出的会计理念落实到医务人员的医疗行为中，运用绩效考核强化医务人员的成本意识，引导医疗行为，极大地控制了变动成本，优化了医疗收入结构。

通过加大成本核算在绩效考核中的权重，有效抑制了临床医技科室购买医疗设备的冲动和内在动因，控制了医院设备购置预算，培养了员工的成本意识，促进了科室专业化发展。例如，通过将住院病人数、手术人数、手术级别及占比、医疗设备折旧等纳入科室绩效考核，骨科医生更加专注于医疗技术水平提高和本专业手术技术，而不是购买理疗设备变成一个理疗科。在加强骨科学科建设的同时，激发了康复理疗科医务人员积极性，因为骨科专注于手术业务的发展，使得大量骨科手术术后患者转入康复理疗科进行康复理疗，工作量的增加为该科室医务人员带来了较好的绩效激励，为医院节省了大量的设备购置成本。

通过将成本核算纳入绩效考核，可极大程度地控制医院成本，提高医院收入的含金量。

在绩效考核过程中，通过加大考核指标权重，医院整体药占比、耗占比都有一定幅度的下降。百元医疗收入成本指标权重力度加大，使医务人员更加关注成本的作用与影响，医务人员在增加工作量的同时，通过有效地控制成本，增加了有效产出，提高了收入的含金量。从科室消耗的水电气暖费再到医务人员领取的办公费等费用，科室始终贯穿着成本意识，使成本得到有效控制。通过加大药占比、试剂占比、高值耗材占比、普通耗材占比等指标的权重力度，使医务人员更加注意控制药品消耗和耗材消耗。通过对变动成本的有效控制，减少变动成本的比例，达到增加有效产出的效果，同时为患者节约了医疗费用，提高了患者满意度，降低了患者投诉率。

二是去掉库存，有效节约成本。库存是万恶之源，增加库存会带来很多隐性成本，不仅增加医院的运营费用，同时还降低了资源的使用效率，也容易造成浪费的现象。构建将成本核算作为重要考核内容的绩效考核体系，在考核体系中通过加大关于控制成本的绩效考核指标权重，引导和规范医务人员的医疗行为。

库存量过大的弊端，一是医院用于运输、保管、水电、场地、人员等一系列支出，占用医院资金，增加医院成本；二是医疗服务标准改变后，原有型号规格不能使用，造成浪费；三是医疗服务项目收费标准改变带来的影响，内蒙古自治区新的医疗服务项目收费标准制定后很多耗材不能单独收费。例如，原来输液可以在输液费之外另外收取输液器的费用，新标准规定输液一天两组以内每组10元，第三组加收4元，包含输液器和注射器，如果以前高精密输液器的库存量太大没有用完，价格又高，货款已经支付，无法退货，医院就亏损了。

内蒙古医院以有效产出、去库存、降低运营费用为重点，加强成本核算。

去库存这一过程也伴随着医务人员预算意识的提高。“无预算、无支出”，绩效考核关系到每个工作人员的核心利益，将成本核算思维融入绩效考核中，加大考核指标权重，驱动医务人员改变既有的习惯和理念。科室在领用物资、耗材时不再像过去，为了工作方便随意领取物资，造成库存积压，而是提前做好预算，按需求、按计划领取耗材和使用材料，避免由于多领物资、积压库存带来的成本消耗，达到控制费用、节约成本的目的。

建立健全耗材领用制度十分重要，要建立耗材的科室二级库管理制度，领用耗材的人员把领到的耗材存入科室二级库，不能在个人手里私自保存，科室必须建立二级库管理台账，使用人在二级库办理出库手续才可以领用耗材，通过建立以上制度有助于医院加强耗材控制，减少浪费，降低成本。

在这一过程中，各科室因工作内容的不同，对耗材的计划、领用也有针对性的需求。通过成本核算，使专业的人员做专业的计划，各科室医务人员按照科室业务需要领用耗材，同时为了更好地实现科室绩效，还要有效控制成本。不仅完善健全各科室的耗材领用制度，也落实了成本核算工作。例如，口腔科口腔基台的预定与领用就有一定的针对性。口腔基台属于植入性高值耗材，需要口腔科医生在为患者检查后，量身定做匹配的耗材，此时患者尚未使用，但科室须提前向医学工程处发出订货单，其加工有一定的周期性，等患者真正使用的时候距离发出订单的时间已经过去好几周，这就要求口腔科作出严密的预定与领用计划，在不影响患者使用的同时还要防止因耗材收支周期的不匹配，影响科室绩效。

三是降低营运费用。医院向患者提供医疗服务，必须建设基础设施、购买医疗设备、信息系统等，这些为患者提供医疗服务必须投入的资产，以及购买的尚未消耗的药品和耗材，随着时间推移和为患者提供医疗服务的进行，会慢慢贬值。对于医院来说，管理的重点是医疗收入增加的有效产出大于投资增加额+营运费用增加额。如果患者从住院开始接受治疗到治疗结束出院花费了太长时间，或者医保很久才付费，那么就会增加投资和运营费用，降低医院的有效产出。因此，降低平均住院日就显得尤为重要，平均住院日是医院绩效考核的最重要指标之一，平均住院日的降低需要通过提高病房、手术室、手术台、医疗设备及人员的使用效率，并整合资源和各个部门的协调配合才能完成。内蒙古医院在绩效考核中通过加大平均住院日的指标权重，以绩效考核为工具，在一定程度上降低了医院的营运费用。

内蒙古医院绩效考核体系中考核并不是唯一目的，更重要的目的是通过考核来引导规范医务人员的行为，通过科学的方式，在提高医务人员工作积极性的同时，有效减少库存、增加有效产出，降低营运费用，达到控制成本的目的。使成本数据可用、可信、可靠，绩效考核指标设计科学。

选择考核指标遵循SMART 原则

SMART原则是指选取的绩效指标要具体的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可实现的（Attainable）、相关的（Relevant）、有期限的（Time-based）。

在绩效考核过程中，选择的考核指标必须是在一定考核期间内，可以衡量出医务人员工作强度和工作内容的指标，指标要具体、明确，并与其工作内容相关，可以被考核人员控制，医护人员能够通过自身努力完成的指标。只有科学地选择绩效考核指标，才能达到绩效考核的目的，落实完成成本核算工作。

内蒙古医院在绩效考核时不使用单一的成本核算指标。改变单一的绩效考核指标选择模式，在确定绩效考核指标时应既有财务指标，又有非财务指标；既有定性指标，又有定量指标；既有质量管理指标，又有成本核算指标。只注重财务指标，往往会带来短视行为，不符合医改政策要求，也不利于医院的长远发展。同时，要加强量化考核指标的选择，更加客观地反映医务人员的业绩。

加强成本核算指标的选择。过多关注非成本核算指标，无法帮助医院判断局部决策对医院整体财务绩效的影响。同时医院的绩效考核坚持以医疗质量为中心，把提高医疗质量看作是降低成本的一种重要方法，通过将医疗质量指标纳入绩效考核，提高医疗服务质量来控制成本。

在选择成本核算指标时，要注意医院绩效考核的成本核算不是全成本核算，而是不完全成本核算。如果对某个临床或者医技科室进行绩效考核时，按照全成本核算的要求把行政后勤部门的成本分摊到临床医技科室，必然会引起该科室医务人员的强烈抵触和反对，因为这些成本不是他们通过自身努力能够控制的。从本质上讲，绩效考核的成本核算是临床、医技科室的直接成本，以及科室之间相互合作发生的支持成本。

绩效考核的指标并不是越多越好，一个指标就是一个考核重点，有多少指标就有多少个重点，指标越多重点越多，重点太多就等于没有重点。按照“二八”定律，20%的关键绩效领域，决定了80%的业绩。因此，绩效考核指标的选取应该重点关注关键业绩领域及关键业绩领域的驱动因素，要准确定位而不是面面俱到。

在绩效考核中，通过增加科室成长性激励指标，可以提高医务人员的工作积极性，发挥专业优势，拓展科室业务，进一步完善学科建设。例如，内蒙古医院在绩效考核中，对蒙医科增加了五疗法等特色疗法的工作量指标，对中医科增加了针灸、按摩及拔罐等中医特色的工作量化指标，只做成长性的激励，取得了良好的效果。在这一过程中，蒙医科和中医科的医务人员通过积极开展蒙医和中医特色疗法，拓展了专业技能，发挥了学科优势，弘扬了民族医精神，取得良好绩效效果的同时加强了学科建设。

增加科室成长性指标可以带动科室之间的学科合作。例如，医院儿科医生针对小儿患者病情的需要，要进行康复理疗的治疗，因业务开展需要购置相关的专业设备，但这一类患者数量较少，设备购置后使用率不高，会造成资源的浪费，增加医院成本，但通过增加绩效工作量指标与康复理疗科进行双向考核，不仅可以满足患者需要，增加科室绩效的同时为医院节约了设备购置成本。通过与康复理疗科进行学科间的合作，康复理疗科的绩效也获得了新的增长点，同时也提高了该科室医技人员的专业技能，拓宽了科室的业务领域。

通过多层次的选择设置绩效考核指标，并不是给医务人员施加压力，而是通过绩效考核，将医院的运营思维融合到整个绩效考核过程，将约束理论的精髓贯穿到绩效考核中，开展绩效考核的同时落实成本核算工作，实现对医务人员医疗行为的引导和规范，促进医院均衡、良性发展。

绩效考核是内部控制实施效果的验证，是对内部控制执行结果的考核。

绩效考核是成本管理的验证

内蒙古医院的绩效考核体系中，最重要的是成本核算，它是绩效考核的保证和基础，保证绩效考核数据的真实性和准确性，成本核算不准确就无法体现绩效考核的效果。

成本核算的目的之一是实现成本控制，内蒙古医院明确绩效考核中的成本是可控成本，是被考核科室主任及医务人员通过自身的努力可以控制的成本，被考核科室通过自身努力无法控制的成本，不放在对该科室绩效考核的成本核算中。

内蒙古医院将成本按照可控性分为可控制成本和不可控制成本。可控成本是指人们可以通过一定的方法、手段，使其按自身所希望的状态发展的成本。可控成本和不可控成本的区分与成本责任中心所处的管理层次高低、管理权限大小及控制范围的大小有关。例如，从整个医院的角度来看，所有的成本都是可控成本，但对于医院内部的各个科室来说，则各有其专属的可控成本。即使是处于同一层次责任中心的成本，对有些中心是可控的，对有些中心则是不可控的。例如，科室主任对各种医用耗材、药品、水电、医疗设备、人员等的价格成本就没法控制，只能控制它们的消耗量，对房屋折旧、设备折旧以及人员成本也没有办法控制。

所以，考核部门成本时，主要考核其“可控成本”，医用耗材采购成本的高低对于负责采购工作的供应部门来说是可控的，而耗用科室却无法控制其采购价格的高低，他们只对医用耗材单耗负责。成本责任中心只对自己可以控制的成本负责，不可控成本不能成为绩效考核的内容。按照受益原则，进行绩效考核时高值耗材的成本要计算在手术科室，才能够控制高值耗材成本，不能计入手术室，因为手术室无法控制其使用成本。

在医院成本结构中：主要有药品成本、耗材成本、工资和绩效、购置及维修费、检查检验成本和手术成本，前4项成本之和一般达到医院总成本的80%以上，其中：工资和购置费是固定成本的主要构成部分，药品成本、耗材成本、绩效、维修费是医院变动成本的主要构成部分，只要针对科室的药品、耗材、维修等成本进行有效控制，整个医院的成本就自然会获得满意的效果。

内蒙古医院的内部控制不是只看组织形式如何，更重要的是要看产生的效果如何，绩效考核是内部控制实施效果的验证，是对内部控制执行结果的考核。

内蒙古医院在医用耗材使用后，没有遗留问题的，按照合同约定付款。对于高值耗材的付款，一方面，先由财务部门通过HIS系统审核该发票支付的高值耗材是否已经收费，如果没有收费财务部门不予付款；另一方面，运营管理科在进行绩效考核测算时，对于医学工程部门出库的高值耗材，到HIS系统审核该出库单上的耗材是否收费，如果没有收费，按照相同金额暂时扣发领用科室的绩效，待该科室追回该笔费用后，再予以发放。通过以上两种手段，防止临床医技科室漏费或者私收费。

总之，供应商向医院销售了医用耗材后，最关心的是是否能够及时收回货款，特别是医院资金紧张时期，供应商对于收款问题尤为关注，这就要求医院从契约精神和保护供应商利益的前提下加快付款进度，同时加强付款控制。针对医疗业务最重要的原材料——医用耗材，内蒙古医院建立健全并规范了医用耗材管理制度和流程，明确其取得、验收入库、保管、领用发出、盘点处置等环节的管理要求，强化入库和出库等相关记录，确保医用耗材管理全过程风险得到有效控制。在加强一级库管理的同时，强化二级库的管理，保证手术术式的对应关系。