戴松珊 夏军权

胃脘痛是指发生在胃脘近心窝处的疼痛，可分为刺痛、胀痛、钝痛、隐痛等，亦称为“胃痛”，现代医学的急慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、上消化道出血、胃肠肿瘤等器质性疾病可引起胃脘痛，功能性消化不良、神经官能症等功能性疾病也可引起胃脘部疼痛。中医学认为胃脘痛的原因诸多，如外感邪气、饮食不节、情志刺激、劳倦内伤等，都可引起上腹部胃脘处的疼痛。胃脘痛的基本病机为不通则痛和不荣则痛。脾胃虚弱，运化失常，导致气血津液生成不足，难以濡养脏腑百脉，即不荣则痛；脾胃气虚则脾难升清、胃难降浊，致痰饮、气滞、血瘀、湿阻停留中焦，阻碍人体气机枢纽的正常运行，即不通则痛。夏师认为胃痛虽可分为虚实两端，即不荣则痛和不通则痛，但虚者所致不荣，本质上属于“不通”，无论气血阴阳何者亏虚，无力推动气机运行，气不行则“不通”，所以基本病机总属“不通则痛”。因此，“通法”是治疗胃痛的关键，《临证指南医案》曰：“厥阴之气上干,阳明之气失降”，其中“通”的关键在于调理气机。此病病位在胃，与肝、脾密切相关。

1 首辨寒热虚实

1.1 辨寒热寒证者胃脘冷痛、遇寒加重、得温痛减，口淡不渴喜热饮，或伴呕吐物清稀、小便清长、大便稀薄，苔白或白厚，脉沉弦；热证者胃脘灼热嘈杂、遇热痛甚，口渴喜冷饮，小便短黄、大便干结，舌红苔黄，脉数；病程日久会出现寒热、虚实相互兼夹之证，须仔细鉴别。

1.2 辨虚实从病因分析，外邪客胃、食积内停、湿热中阻、肝气郁滞、气滞血瘀等皆为实证；脾胃虚弱、脾阳不足、胃阴亏损等皆为虚证。从主症分析，胀痛、刺痛、钝痛，痛处拒按、疼痛剧烈、频繁发作者多为实证，常伴进食后疼痛加重、大便干燥、脉象沉实有力；隐痛绵绵、痛势不剧、痛处喜按者多为虚证，常伴饥饿时易痛、大便不闭、脉象虚软无力，平素气短懒言乏力等。

2 次辨在气在血

在气者，有气虚、气滞、气逆之分。在血者，有血虚、血瘀之分。气虚者，胃脘隐隐作痛，喜揉喜按，平素兼见少气懒言，面色少华，不欲饮食等症状；气滞者，胃脘胀痛，情志不舒时更甚，或兼见胁肋胀痛；气逆者，胃痛的同时通常伴有呃逆、嗳气、反酸、嗳气等症状。《素问·举痛论》：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”。血虚者，胃脘隐痛，喜揉喜按，面色苍白或白；血瘀者，胃脘疼痛如针刺，部位固定不移，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉多涩滞。一般病程初期邪气多留气分,气虚或气滞日久,入于血分,致气血失和。故胃脘痛者初期重治气, 久病兼治血。

3 治则治法

3.1 胃寒怕冷当温胃行气以止痛此法主治寒凝气滞和脾胃虚寒型胃脘痛。张介宾云：“胃脘痛因寒者十之八九，因热者十惟一二，寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀而生”。先天禀赋不足或后天饥饱、劳倦过度，或胃脘痛病程日久耗及阳气，转为脾胃虚寒证；或外感寒邪，胃脘受冷，致气机凝滞，脾胃失和而作痛。治疗当以温胃行气以止痛。

3.1.1 良附丸良附丸出自清朝谢元庆《良方集腋》。《景岳全书》记载胃脘痛的病因“惟食滞,寒凝,气滞者多”。 《素问·举痛论》载：“寒气客于肠胃, 厥逆上出, 故痛而呕也”。认为胃痛是寒邪入侵, 血液凝结所致。“气病之总司、妇科之总帅”之香附味辛、微苦微甘，性平，归 肝、脾、三焦经，疏肝解郁、理气调中，《本草纲目》曰:“消饮食积聚、痰饮痞满,胕肿腹胀”，可见其行肝气郁滞、平肝气横逆见长；高良姜味辛性热，归脾、胃经，散寒止痛,温中止呕。《名医别录》载:“主暴冷,胃中冷逆,霍乱腹痛”。高良姜温散寒凝，香附行气导滞，共奏温胃理气之功。夏师临证常见过食生冷或寒邪气滞而胃脘冷痛喜温、胸胁胀痛者，女子痛经等胃寒肝郁之证，于方中加入此小方以行气解郁、温胃散寒，高良姜常用6～10 g，香附6～10 g。

3.1.2 百合乌药汤百合乌药汤出自清代陈念祖《时方歌括》,原方：“百合一两, 乌药三钱”, 主治“心口痛, 服诸药不效者”，重在通气和血。百合性平味甘,归肺、心、胃经，具有养阴润肺、清心安神之功；乌药辛温，归肺、脾、肾、膀胱经，行气止痛，温肾散寒。陈修园曰:“百合其色白而入肺, 肺主气, 肺气降则诸气皆调”，肺与胃为子母脏腑，生理上相互依赖，肺气盛则胃气亦盛，陈氏治脾胃病另辟蹊径而从肺入手。叶天士谓：阳明阳土，得阴则安。燥土之胃得百合滋阴则舒。《本草从新》述乌药“上入脾、肺,下通膀胱与肾”，与木香、香附等理气药不同，乌药治疗病位偏于中下焦，行气兼散寒，以治寒凝气滞之胸腹胀痛[1]。百合与乌药，一平一温，润燥并行，夏师临证常见寒凝气滞之胃脘寒凉、胀闷作痛，或伴有小便频多，于方中配伍百合乌药行气止痛、温肾散寒每获良效，常用百合15 g，乌药10 g。

3.2 脾胃虚弱当调补气血以止痛《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。胃脘痛虽有外感邪气、饮食不节、劳役过度等诸多病因，但往往是发生在脾胃素虚的基础之上，虚则气血生化乏源，不荣则痛。治疗当调补脾胃气血，气血充足则脾胃血络得以濡养，脾胃健运，气机调畅，痛症即除。代表方剂为四君子汤。

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、甘草、茯苓4味药组成。人参味甘性温，补五脏元气，白术味甘苦而性温，健脾燥湿，与参相须为用，增强健脾益气力；脾喜燥恶湿，佐以茯苓淡渗利湿，渗中土之浊气；甘草甘平，加强上述三药补脾之功，又调和诸药。夏师运用此方时常常因价格昂贵将人参改为党参，补脾益气，且常加用当归气血双补，加木香或陈皮、苏梗等理气之品，使气血补而不滞。此方四药皆为甘温之品，缓和补益似“君子”，故称“四君子汤”，主治气血不足所致的胃脘隐痛，常用党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。

3.3 情志不舒当柔肝理气以止痛情志因素是胃脘痛最常见的致病因素。脾为后天之本，气机升降之枢纽，为情志活动提供物质基础。情志致病多责之于肝，现代医家程丑夫提出“诸痛治肝，调理气机”[2]，认为胃痛治疗要点为“从肝论治”，肝病最先传脾，肝气失于调达，疏泄不行,肝木横逆犯胃, 胃中气机阻滞, 从而胃痛。治疗上以柔肝理气为主，肝气调达，肝木得到疏泄，郁滞除则不痛。

芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》，其中有云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药甘草汤由白芍和炙甘草配伍而成，白芍味酸苦性微寒，归肝、脾经，益阴养血，柔肝止痛。金代注解大家成无己云:“芍药之酸收, 敛津液而益荣”[3]。《名医别录》曰:“芍药主通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱、大小肠, 消痈肿, 时行寒热, 中恶, 腹痛, 腰痛”[4]。与当归、熟地黄直接滋阴养血不同，芍药通过泄木而固脾，通过通利血脉而止痛；炙甘草味甘性平，入心、肺、脾、胃经，健脾益气、补中缓急,擅长补益脾胃,正如徐大椿言:“甘属土,故其效皆在于脾,脾为后天之主,五脏六腑皆受气焉。脾气盛, 则五脏皆循环受益也”[5]。进而充养五脏六腑, 通经脉、利血气。二药合用，敛木扶土，具有养血敛阴、调和肝脾、缓急止痛之功效，对于中焦土虚，肝气妄行、疏泄失常而乘土，脾胃所伤，致血虚津伤和筋脉失濡，最终脘腹疼痛较甚，尤其是痉挛性或拘急疼痛，适用此方。肝气一逆则诸气皆逆，故此方中重用生白芍，偏于柔肝止痛，而炒白芍较生白芍药性平和，其滋阴养血效果显著。夏师常用炒白芍10～15 g，炙甘草6 g。除药物治疗外，夏师常常嘱患者平时调适心情，保持平和与淡定，精神内守而不致涣散，疾病则无以发生。

3.4 血瘀者当化瘀行气以止痛胃属阳明之经，多气多血。《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，论述了胃痛的病机初始在于气机郁滞，如胃部经受寒凉，寒邪内客于胃，或素食寒凉之品，久之伤胃，致胃脘寒凝气滞，脾胃失和，病程日久则由浅入深，影响血液的正常运行。即气为血之帅，血为气之母，气滞则由气及血产生血瘀。因此胃脘痛病程日久的患者，气滞日久影响血络通畅，以致胃络血瘀。治疗时选用理气化瘀之品，化瘀基础上兼以行气，气行则血行，以达化瘀止痛之功。代表方如金铃子散、丹参饮。

金铃子散源自《素问·病机气宜保命集》。延胡索味辛、苦,性温,入心、肝、脾经,活血行气止痛。金铃子又名川楝子、苦楝子、楝实，味苦性寒，入肝、胃、小肠经，疏肝泻热，行气止痛。肝主疏泄，其经脉布两胁，抵达少腹。若肝失疏泄，气机郁滞，或情绪不畅影响肝之调达，致两胁胀满，少腹疼痛，女子痛经；若肝之久郁化火，上扰心神则烦躁不安、情绪易怒。“心痛欲死，速觅延胡”，延胡索对心腹诸痛效果明显。临床常见胃或十二指肠溃疡、急慢性胃炎、肝炎、胆囊炎，凡胸腹或两胁疼痛，胃痛，女子经行作痛，或见口苦口干，急躁易怒，因肝郁不舒致肝胃不和、脾胃气滞引起的不适症状，均可用此方加减。川楝子行于气分，延胡索行血中气滞，气中血滞，二者相伍则瘀滞自除。常用延胡索15 g，川楝子15 g。

丹参饮出自清代陈念祖《时方歌括》。由丹参、檀香、砂仁3味药组成。全方行气化瘀止痛，临床常用于胸痹心痛，然而其降胃气效果鲜为人知。丹参味苦，微寒，归肝、心、心包经，活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神，《本草正义》言其：“专入血分，其功在活血行血，内之达脏腑而化瘀滞”，丹参与多数温燥之活血药不同，符合胃脘喜凉的生理特性，平和不伤气耗血；檀香味辛，性温，入脾、胃、肺经，理气和胃，散寒止痛。《本草备要》谓檀香“调脾肺,利胸膈,为理气要药”，尤其对于风寒凝于胃脘疼痛效果更佳。砂仁味辛，性温。归脾、胃、肾经，芳香行气，降中有升。三药合用，活血行滞，理气止痛，活血养血，攻补兼备。常用丹参15 g，砂仁10 g，檀香6 g。

4 验案举隅

叶某某，女，56岁。上腹隐痛1年余，纳差，不知饥饿，二便正常。胃镜检查为萎缩性胃炎，病理诊断为“窦大”“窦小”慢性萎缩性胃炎。于当地医院就诊，口服阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑治疗，症状稍有好转，但无明显改善。2019年就诊于夏师门诊，诉：上腹时时隐痛伴有嘈杂，伴有胀满，不思饮食，食后呃逆，大便干结，2～3日一行。面色萎黄，舌质淡红苔薄黄，边有齿痕，脉细弱。处方：石斛15 g，生白芍20 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，太子参15 g，炙甘草6 g，郁金10 g，蒲公英15 g，合欢花6 g，黄连2 g，吴茱萸3 g，莱菔子15 g，百合15 g，乌药10 g，白花蛇舌草15 g，佛手6 g，海螵蛸20 g，丹参15 g。7剂, 每日1剂, 水煎取汁200 ml, 分早晚饭后半小时温服。

按：患者以“腹部隐痛”为主症，结合腹部胀满，舌淡红，苔薄黄，脉细弱等，综合四诊，为本虚标实、虚实并见之候。脾胃虚弱为本，肝气郁滞为标，治疗上疏肝理气解郁治其标，同时健脾益气固其本。方中黄连、吴茱萸取左金丸之清热燥湿之意，配以海螵蛸制酸止痛。佛手、莱菔子行气解郁、降气化痰、消食导滞，行气以通便。芍药甘草汤中针对患者主症用生白芍，平肝缓急止痛效强，助气血运行；太子参、石斛益气养阴生津；郁金与合欢花合用，安神以调脾胃；丹参活血化瘀，行气止痛；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒。诸药相配，共奏健脾益气、行气止痛之效。