肖肽平 王曼菲 艾碧琛

《金匮要略》是一部论治杂病辨证论治的经典之作，其中《金匮要略·黄疸病脉证并治》较全面地论述了黄疸病病因病机及辨证论治，对后世辨治黄疸病有很强的指导意义。论及黄疸病辨证论治时，张仲景把黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸3类阐述其辨证论治，尽管此分类法在后世医家的临床中逐渐不被延用，但后世医家仍根据以方测证原则掌握了各方证的证治精髓，将该篇中的方剂用于临床黄疸病的治疗当中，继承与发展了张仲景论治黄疸病的理法方药。以方测证来分析《金匮要略》黄疸的辨证论治，可以清晰地看到《金匮要略》的黄疸方证中，除硝石矾石丸证外(因其论治的是女劳疸兼证而非本证，故并非是黄疸方证)，其余四方证(茵陈蒿汤证、栀子大黄汤证、大黄硝石汤证、茵陈五苓散证)均为湿热黄疸方证，再结合《伤寒论》中发黄三证(茵陈蒿汤证、麻黄连轺赤小豆汤证、栀子柏皮汤证)亦均是湿热黄疸方证，可以看到尽管张仲景在论述中提到发黄有湿热、寒湿、火逆、瘀血等多种原因，但是其临证时接触最多、论述最多的证型毫无疑问是湿热黄疸。从今天临床来说，湿热黄疸确实也是最常见的黄疸证型。本文拟对《金匮要略》湿热黄疸四方证证候特点及组方用药进行一次整理回顾，并结合《神农本草经》分析张仲景治疗黄疸的用药规律，或可为更有效地运用四方于临床治疗黄疸提供新思路。

1 《金匮要略》黄疸湿热四方证证候特点辨析

1.1 茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第13条。篇中论及茵陈蒿汤证的症状均为湿热内蕴的常见临床症状，如湿热内蕴致营卫不和所致的发热恶寒(“寒热”)、湿热内困脾胃所致的食欲不振(“不食”)及食后易生湿浊内阻(“食即头眩”“心胸不安”)等[1]，结合服药后提及的药后反应“小便当利”“一宿腹减”以及与《伤寒论》260条互参，可知患者还有因湿热内阻所致的身黄如橘子色、小便不利及腹满等症。治疗本证时，仲景用药仅三味，茵陈、栀子清利湿热，大黄通腑泄热，三药合用既可利小便，也可通导大便，使得内蕴之湿热之邪从二便而出，湿热得出，诸症得除。从方药剂量来看，方中用六两茵陈、十四枚栀子，清利湿热的力量颇强，可见本证湿热之邪较重，同时大黄用二两，弱于方中清利湿热之力，可知本证病位偏于中焦。

1.2 栀子大黄汤证篇中第15条论述了栀子大黄汤证。本条原文叙证较茵陈蒿汤证简单，仅提及“心中懊憹或热痛”，需要结合以方测证来分析栀子大黄汤证。“心中懊憹”是湿热内蕴的重要表现，方中用药四味，栀子、大黄、枳实、淡豆豉，没有用茵陈，仅栀子清利湿热，辅以大黄通腑泄热；方中还用苦、辛、微寒的枳实，破气消痞，结合原文所说“心中热痛”，故知此证当有湿热内阻所致的气机阻滞不通，不通则痛。此外，方中有一味淡豆豉，和方中栀子相伍即成栀子豉汤，用以治疗邪热内郁胸中的心中懊憹。综合全方，栀子大黄汤清热之力较强，利湿之力较弱，可知本证应是热重于湿，且有较明显的气机阻滞不通。从该方剂量来看，栀子十四枚，同茵陈蒿汤，但是通腑泄热的大黄仅用一两，且方中还合用了主治胸中烦闷的栀子豉汤，不难看出栀子大黄汤证病位偏于上焦。

1.3 茵陈五苓散证茵陈五苓散证是湿热黄疸四证中原文最简单的一证，原文18条只言“黄疸病，茵陈五苓散主之”，并未提及任何脉证。以方测证来看，茵陈五苓散组方思路清晰明了，茵陈加通阳化气利水渗湿的五苓散，虽五苓散中有性温的桂枝、白术，然而茵陈五苓散中茵陈用量10分，五苓散仅5分，所以此方还是主治湿热黄疸，且利湿之力明显大于清热之力，故其病机特点是湿重于热。

1.4 大黄硝石汤证篇中第19条原文论述了大黄硝石汤证。原文直接点明了其病机的一大特点——“里实”，并且强调了治法以“下”为主，这与方中用四两大黄通腑泻下相印证，同时方中另用黄柏，黄柏苦寒沉降，善于清泻下焦湿热，结合用四两大黄通腑泻下，可知大黄硝石汤证病位当偏于下焦。除大黄、黄柏之外，方中还配以栀子清利三焦湿热，辅佐黄柏除湿热；用硝石消瘀活血，配合大黄攻除瘀热。综合全方来看，通腑泄热除湿力量较强，然而大黄硝石汤如同栀子大黄汤一样没有用茵陈，全方清热力量强于利湿力量，故原文除了提到“腹满”“小便不利而赤”等湿热内阻之证外，还强调了因热盛于里导致的“自汗出”。综上可见大黄硝石汤证有别于前述三方证的病机特点是热重于湿、且兼里实，病位重在下焦。

2 从《神农本草经》看仲景治疗湿热黄疸的用药经验

2.1 喜用大黄活血祛瘀《金匮要略》黄疸病第1条原文中论述黄疸病病机时提出“脾色必黄，瘀热以行”，不少学者将“瘀”字注释为“郁”，但是笔者认为仲景的“瘀”“郁”是有明确区分的。《伤寒论》及《金匮要略》中多次用到“郁”字，如《伤寒论》48条的“阳气怫郁”，103、123条“郁郁微烦”，380条“外气怫郁”，《金匮要略》中的“郁冒”等等，然而一旦论述发黄时,仲景则会用“瘀热”而不用“郁热”，除了前述的“瘀热”外，在《伤寒论》中也有两处发黄证提到“瘀热”一词，分别是236条的茵陈蒿汤证、262条的麻黄连轺赤小豆汤证。此外还有124条的抵当汤证提到“瘀热”，抵当汤证是明确的蓄血证，太阳之邪与瘀血相结于里，综上来看其论述发黄病机所言“瘀热”一词，更能确定仲景原意为黄疸的发生与血分有关，湿热入血分、周行于身方致发黄。

方从法出，法由证立，仲景对发黄病机与血分有关的思想体现在其治法用药中就是大黄的应用了。《金匮要略》湿热四方当中，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤三方均有大黄，而其原文叙证时仅有大黄硝石汤证原文有“里实”，方中用大黄四两，与大承气汤、小承气汤及调胃承气汤中的大黄用量相同，所以大黄硝石汤证的里实证是非常明显的；但茵陈蒿汤证及栀子大黄汤证原文并未提及里实便秘，且二方的大黄用量均较大黄硝石汤为轻(分别为二两及一两)。此外，如前所述，栀子大黄汤证病位在心胸中，病位偏上，从因势利导治则来看，亦是不适合以攻下法来治疗的，故可以明确茵陈蒿汤证及栀子大黄汤证的病机中仅有轻微里实、或者没有里实，而仲景仍用大黄的原因，除了通腑泄热之用外应该还别有深意。虽然仲景在《伤寒杂病论》的自序中并没有提到《神农本草经》，但全书共用药170余种，绝大多数可见于《神农本草经》，从仲景对众多药物的用药情况来看，其药物理论也主要来源于《神农本草经》。再看《神农本草经》中记载大黄主“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚……”[2]，结合仲景 “瘀热以行”之论，不难看出仲景喜用大黄治疗湿热黄疸的另一个重要原因——活血祛瘀。实际上活血祛瘀法治疗湿热黄疸已被后世众多医家验之于临床，确为有效治法，如现代著名的中医肝胆病大家关幼波就非常肯定黄疸系湿热入于血分的思想，且重视解毒活血化瘀治法治疗黄疸[3]，活血化瘀治法贯穿慢性肝病治疗的始终[4],众多国医大师治疗黄疸的文献研究也证实了行气活血法的重要性[5]。

2.2 湿重用茵陈蒿 热重用栀子 黄柏《金匮要略》湿热四方证当中，茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤三方均用栀子，其中栀子大黄汤、大黄硝石汤中有栀子但未用茵陈蒿，另外茵陈五苓散中有茵陈无栀子，结合前文分析的四方证病机，可见仲景治湿热黄疸时，湿重者用茵陈蒿，若热重而湿不重则仅用栀子而不用茵陈蒿，或加黄柏(如大黄硝石汤、《伤寒杂病论》中的栀子柏皮汤)。《神农本草经》中记载茵陈蒿“主风寒湿热邪气，热结黄疸”[2]，栀子“主五内邪气，胃中热气……”[2]，柏木(黄柏)“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏白赤下，阴伤蚀疮”[2]，其中茵陈蒿、黄柏主治中明确有“黄疸”之病名，这可以解释仲景为何喜用茵陈蒿、黄柏治疗黄疸，尤其是茵陈，《伤寒杂病论》全书中仅在茵陈蒿汤与茵陈五苓散中用过茵陈蒿，皆与治黄有关，颇有专病专药之意。另一方面，《神农本草经》中并未提及栀子主黄疸，只言“主五内邪气，胃中热气”，而黄柏主治也只提“热”而未言“湿”，故而仲景用栀子、黄柏的主要用意应是除热，这也印证了栀子大黄汤证、大黄硝石汤证及《伤寒论》中的栀子柏皮汤证热盛的病机特点。此外还值得一提的是，尽管《神农本草经》未提栀子、黄柏除湿，鉴于仲景在黄疸病篇曾说“然黄家所得，从湿得之”，强调发黄者必有湿邪，所以即便栀子大黄汤证、大黄硝石汤证热势较盛，仲景亦定会在方中加入除湿之力，但二方中仅栀子、大黄、黄柏、枳实、豆豉、硝石诸药，由此推知仲景当时对栀子、黄柏的功效认识中或许已超出《神农本草经》记载，知其兼有除湿之力。

3 结语

仲景论治黄疸时，虽在《金匮要略》中论及过多种发黄原因，然而其论述的黄疸方证绝大部分都是湿热黄疸，加之现今临床中黄疸证型的观察，可以看到湿热黄疸从古到今都是临床中最常见的证型。而在论治湿热黄疸时，仲景非常重视对每个具体病证湿邪与热邪孰重孰轻的鉴别，以及其病位在上、在中或在下的分析，从而调整用药。笔者在知网中查阅2001—2021年之间的文献，以“茵陈蒿汤+黄疸”为检索关键词查阅到的相关文献有283篇；以“茵陈五苓散+黄疸”为检索关键词查阅到的相关文献55篇；然而以“栀子大黄汤+黄疸”为检索关键词查阅到的相关文献仅10篇；以“大黄硝石汤+黄疸”为检索关键词查阅到的文献则更少，仅有4篇。这一数据侧面说明了茵陈蒿汤、茵陈五苓散是临床治疗黄疸常选用方剂，而栀子大黄汤及大黄硝石汤的临证运用较少，也提示临床当中湿热并重和湿重于热的黄疸证型更为多见。

在用药方面，仲景治疗湿热黄疸的药物选择依据源自《神农本草经》，茵陈蒿是仲景治疗湿热黄疸时湿邪较盛时的首选用药，且仲景将茵陈蒿仅用于黄疸的治疗；若病证热邪偏盛，喜用栀子、黄柏；仲景认为黄疸的发生均是邪入血分所致，故其治疗湿热黄疸还常针对血分用大黄泻热逐瘀而不论是否有里实。值得一提的是，仲景在继承《神农本草经》时也有创新，如对栀子、黄柏的认识，《神农本草经》中仅言主“热”，但是通过分析仲景对黄疸病因病机的认识再结合其用药，还能看到仲景不仅用栀子、黄柏清热，且有除湿之意，由此不得不感叹仲景用药经验之丰富，师古而不泥古。