刘 昆 孔令新

全国名老中医药专家、首都国医名师张炳厚教授，精通中医诸科，以脏腑辨证为核心，总结出一整套独特的辨证论治体系，其学术思想在中医界独树一帜，人称“医林怪杰”。张炳厚教授认为治肾要重视补肾，“善补阴者必阳中求阴，则阴得阳生而源泉不绝；善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。张炳厚教授提出补肾有八法[1]，包括：缓补、峻补、清补、温补、通补、涩补、双补、间接补法。济生肾气丸即为通补法的代表方剂。笔者有幸跟随张炳厚教授学习，受益良多，现分析张炳厚教授运用济生肾气丸治疗慢性肾炎的经验如下。

1 慢性肾小球肾炎的中西医认识

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，为原发性肾小球疾病临床分型之一，起病隐匿，病程冗长，有不同程度的蛋白尿和血尿，可有水肿、高血压病和不同程度的肾小球滤过功能减退[2]。病理类型包括：微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等。

慢性肾炎属于中医学“肾风”“水肿”“虚劳”“尿血”“腰痛”等范畴。刘渡舟教授治疗慢性肾炎重视调治脾肾，张炳厚教授受到刘老的启发，强调治疗肾病时，从补肾入手，兼以健脾[1]。王永钧教授认为慢性肾炎为风湿内扰，肾失封藏，精微随尿而出[3]。张玮等[4]研究428例慢性肾炎患者，结果显示脾肾气虚是慢性肾炎根本病机。可见，慢性肾炎正虚标实，虚实夹杂，本虚为脾肾亏虚，病久邪气伤阳，脾肾阳虚，标实为水湿、湿浊、湿热、瘀血等。

2 通补法治疗慢性肾小球肾炎

唐代陈藏器《本草拾遗》中提出“药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种”“通可去滞”“补可去弱”，补益与疏通相合，即为通补法[5]。张炳厚教授认为“法归于一”便是一个“通”字，据此提出“凡病以通为用”。针对不同的病因病机，采取相应治法，以恢复人体脏腑、经络的生理功能，恢复气血津液的正常输布运行即是“通”。如气滞者，达之谓之通；血瘀者，行之谓之通；寒者，温之谓之通；热者，寒之谓之通；火实者，泻之谓之通；水亏者润之谓之通，虚损者补之谓之通。肾病多为虚证，肾病多存在肾之阴阳两虚，阴虚和阳虚轻重不同。补肾之法，每需通涩互施。在补药中加入通药，以开气化之源，通药不但能引导涩味以固精，且能使补肾药更好地发挥补益功效。如济生肾气丸中牛膝可入血分而通瘀，瘀不去而新不生，肾虚难复；血不利则为水，活血亦可增强利水。

李光等[6]总结出温肾十法治疗慢性肾炎，如温肾利水、温肾活血、温肾通腑等，也体现了温补与通法的结合。王珺琰等[7]认为慢性肾炎治疗中用通法既能祛除致病因素而通，亦可补益已虚之体而通，与西医侧重于防止病理因素再生而损伤肾脏血管加速蛋白流失有异曲同工的作用。

3 通补法代表方—济生肾气丸

济生肾气丸，又名加味肾气丸、加味八味丸，出自于《严氏济生方·水肿门》：“加味肾气丸治肾虚腰重脚肿，小便不利。附片(炮，二两)、白茯苓(去皮)、泽泻、山茱萸(取肉)、山药(炒)、车前子(酒蒸)、牡丹皮(去木)各一两，官桂(不见火)、川牛膝(去芦，酒浸)、熟地黄各半两，上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心。米饮下”。

济生肾气丸是将张仲景八味肾气丸中干地黄改为熟地黄，桂枝改为肉桂，加入车前子、牛膝，在温肾助阳的基础上加强利水消肿之功[8]，正如清代汪昂《医方集解》论述：“此足太阴、少阴药也。土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢，水为万物之源，肾虚则水不安其位而妄行，以致泛溢皮肤肢体之间，因而攻之，虚虚之祸，不待言矣。桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前利小便，则不走气；加牛膝益肝肾，籍以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也”。附片、肉桂补命火以强脾，熟地黄、山萸肉滋真阴而利水，温补配通利，即可无损于真元，故水湿为患较甚而脾肾两虚者，济生肾气丸为常用之要方[9]。

4 济生肾气丸治疗慢性肾炎医案举例

医案1卢某某，女，28岁。2019年6月25日初诊。主诉：发现蛋白尿3年。现病史：3年前孕期出现周身浮肿，于当地医院查尿常规：蛋白，潜血2+，24 h尿蛋白0.3～0.4 g。现症：双眼睑浮肿，尿液泡沫多，夜尿2～3次，尿量正常，劳累后腰痛，双膝受凉痛甚，纳食一般，夜半咽干，多梦，大便质调日1～2行。平素畏寒，四末不温，不易外感。既往史：痛经史，月经有血块，经量正常。舌脉：舌淡红苔薄黄，脉弦细滑。辅助检查：尿常规：尿蛋白2+，尿潜血2+；24 h尿蛋白定量0.832 g/24 h。中医诊断：尿浊 肾气阴两虚，重责于气。西医诊断：慢性肾炎。治法：补肾精，蒸精化气。方药：熟地黄20 g，山萸肉15 g，怀山药20 g，云茯苓15 g，建泽泻15 g，车前子15 g，怀牛膝15 g，熟附片(先煎)6 g，肉桂6 g，炙黄芪50 g，生晒参20 g，全当归20 g，灵芝6 g，杭白芍10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服

2019年7月2日二诊。患者诉服药1周后眼睑浮肿略减轻，双下肢无水肿，尿液泡沫减少，劳累后腰酸痛，手足凉，畏寒，夜半咽干，纳可，多梦，大便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。辅助检查：尿常规：尿蛋白+，潜血 2+；肾功能：尿素氮3.09 mmol/L，血肌酐53 μmol/L；尿酸：284 μmol/L。处方：前方去山萸肉、车前子、怀牛膝，加龟甲20 g，赤石脂30 g，金樱子30 g，建莲须 15 g。继服7剂。

7月9日三诊。患者眼睑浮肿稍减轻，夜尿2次，腰酸痛减轻，仍畏寒，双膝关节劳累后疼痛，多梦。复查24 h尿蛋白定量：0.38 g/24 h。处方：前方加炙麻黄10 g，补骨脂30 g。继服14剂。

8月6日四诊。患者眼睑浮肿进一步减轻，夜尿1次，腰酸痛减轻，手足心热，寐安，二便调，舌淡红苔薄黄，脉沉弦细滑。复查24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。处方：前方去龟甲，熟地黄、山药减量至15 g，加山萸肉15 g，桑白皮15 g，蜜麻黄10 g。继服14剂。

按：本患者眼睑及下肢水肿，尿液泡沫多，劳累后腰痛，畏寒，四末不温，双膝受凉痛甚，夜半咽干，为肾气阴两虚，重则于气。治疗给予济生肾气丸加减补肾精，蒸精化气，加入黄芪、生晒参益气固本，白芍、当归养阴助熟地黄补精，灵芝提高机体免疫力。复诊时患者水肿减轻，加龟甲而成通补地龟汤，加赤石脂、金樱子、建莲须益肾固精减少尿蛋白，加桑白皮、炙麻黄上宣肺气以消颜面水肿。

医案2周某某，男，41岁。2019年11月19日初诊。主诉：发现蛋白尿2年。现病史：2年前发现尿蛋白3+，尿潜血3+，2019年3月行肾穿刺，诊断为IgA肾病。现症：尿液泡沫多，腹胀，喜热食，大便时干时稀，双下肢无水肿，乏力，双眼干涩，腰酸沉重，畏寒肢冷，夜寐多梦。既往：体健。舌脉：舌淡红苔薄黄，脉弦细滑。辅助检查：24 h尿蛋白定量：1.75 g/24 h。尿常规：尿蛋白3+，潜血3+。生化：血肌酐73 μmol/L，尿酸547 μmol/L。中医诊断：慢肾风 脾肾阳虚。西医诊断：①IgA肾病。②高尿酸血症。治法：温补脾肾。方药：熟地黄30 g，山萸肉20 g，怀山药15 g，云茯苓30 g，建泽泻20 g，土茯苓30 g，土大黄30 g，熟附片(先煎)10 g，肉桂10 g，覆盆子30 g，菟丝子30 g，莲子20 g，鬼箭羽30 g，艾叶炭20 g，炙甘草10 g，灵芝 6 g，首乌藤20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年11月26日二诊。患者诉服药1周后，尿液泡沫减少，腹胀减轻，无腰酸腰痛，大便2次/d，仍觉乏力，眼干涩，久行足踝关节酸软，畏寒四肢不温，多梦易醒。舌淡红苔微黄，脉弦细。前方去首乌藤，加怀牛膝15 g，车前子20 g，黄芪20 g，生晒参(同煎)20 g，炒枣仁30 g。14剂。

12月10日三诊。患者乏力明显改善，眼干涩减轻，尿液泡沫明显减少，睡眠改善，仍有久行足踝关节酸软，手足凉，时有食后胃胀，呃逆，大便不成形次数多。舌淡红苔薄白，脉弦细滑。前方炮附片增加至 15 g，加建神曲30 g。14剂。

12月16日随访，患者复查24 h尿蛋白定量：1.15 g/24 h，尿常规：尿蛋白2+，潜血2+。

按：本患者乏力，腰酸沉重，畏寒肢冷，为脾肾阳虚证。给予济生肾气丸温肾化气，加入大剂量土茯苓甘淡渗利、解毒化湿，土大黄清热解毒、凉血，鬼箭羽为肾脏引经药使药直达病所。患者尿蛋白多加覆盆子、菟丝子、建莲肉益肾固精。张炳厚教授治疗慢性肾小球肾炎的另一大特点是加入大量益气健脾之品[10]，如黄芪、茯苓、山药等，使脾气得实则自健运。复诊时患者多梦易醒，去夜交藤加炒枣仁养血安神；食后胃胀，呃逆，加建神曲开胃消食，除胀满。

医案3岳某某，女，45岁。2019年3月15日初诊。主诉：双下肢水肿1年。现病史：1年前无明显诱因出现双下肢水肿，尿液泡沫增多，腰痛。未系统诊治。2019年3月11日于当地医院查尿常规：尿蛋白3+，潜血3+；24 h尿蛋白定量1.94 g/24 h。现症：双下肢水肿，尿液泡沫增多，腰酸痛发凉，活动后疼痛加重，足跟痛。既往：体健。舌脉：舌暗红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：水肿 肾阳亏虚。西医诊断：慢性肾炎。治法：温补肾阳。方药：熟地黄20 g，山萸肉20 g，怀山药20 g，熟附片(先煎)6 g,肉桂6 g，茯苓皮、茯苓块各30 g，建泽泻20 g，怀牛膝15 g，车前子20 g，菟丝子 30 g，海螵蛸 20 g，沙苑子40 g，鬼箭羽20 g，土大黄 30 g，补骨脂30 g，灵芝6 g,穿山龙20 g，石见穿20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年6月18日二诊。患者守方服药3月，诉腰酸痛明显好转，活动后下肢水肿，足跟痛减轻。舌暗红苔薄白，脉弦细。复查尿常规：尿蛋白3+，潜血2+；24 h尿蛋白定量1.34 g/24 h。肾功能(-)。去沙苑子、鬼箭羽、石见穿，加麻黄根15 g，煅牡蛎30 g，炒黄芩10 g，山萸肉加量至40 g。14剂。

按：蛋白尿是由于脾失健运、肾失封藏，精微下泄，随尿而出，临床表现为尿中泡沫增多[11]。济生肾气丸中熟附片、肉桂补相火而强脾，温阳化气，助膀胱气化；熟地黄、山萸肉滋肾填精；茯苓、山药益气健脾，补土制水；泽泻、车前子渗湿利尿；怀牛膝入血分而通瘀，是秉“血不利则为水”之意，凡水气太盛者，配伍活血药可增强利水之功。加入补骨脂、煅牡蛎，温肾阳，加强固涩之力，使精微得固，以减少尿蛋白。

综上，肾为水火之脏，先天之本，张炳厚教授认为慢性肾脏病为本虚标实或纯虚无实，本虚证以肾阴虚为最常见的类型，还有肾阳虚、肾气阴两虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、肾阴虚脾气虚、肾阴血虚、肾胃肺阴虚等虚证证型，且在肾虚的同时常伴有脾气虚、脾阳虚的存在，必须脾肾同调。慢性肾炎治疗时强调多存在肾之阴阳两虚，不过轻重不同。阴虚为主者，治以滋补肾阴；阳虚为主者，在滋阴的基础上酌加补阳之药。补肾皆以熟地黄为君药补肾阴，生肾血，得阴气最全。治疗脾肾阳虚者，依据“阴中求阳，阳中求阴”的理论，加用少量温阳药以振奋阳气来达到生阴的目的。同时强调温补配通利，运用通补法既不会损真元，又可补而不腻，利而不伐。

中医技能灵活性高、实践性强，师承最为关键。张炳厚教授用方药物剂量主次分明，引经报使排列有序，选药奇特，充分体现了中医天人合一、辨证论治的特色。跟师学习，才能传承名医经验，继承名师学术思想，提高中医临床思维能力和创新能力，造福百姓。